Zespół suchego oka – klasyfikacja
Wyróżnia się trzy postacie zespołu suchego oka: związaną z niedoborem warstwy wodnej (ADDE), związaną z nadmiernym parowaniem łez (EDE), oraz mieszaną. EDE występuje najczęściej, a wśród jej przyczyn wymienia się dysfunkcję gruczołów Meiboma (MGD), niestabilność filmu łzowego, oraz zaburzenia mrugania. W przebiegu ADDE zazwyczaj obserwuje się zaburzenia czynności gruczołów łzowych. Mogą one mieć związek z zespołem Sjögrena lub występować samodzielnie.
Czytaj również: Grypa u dorosłych – rekomendacje profilaktyki, diagnostyki i leczenia
Czynniki ryzyka zespołu suchego oka
Wśród czynników ryzyka zespołu suchego oka wymienia się problemy okulistyczne. Neleżą do nich: alergiczne zapalenie spojówek, stan po zabiegach okulistycznych, użytkowanie soczewek kontaktowych, skrzydlik, a także MGD. ZSO może także współistnieć z cukrzycą, trądzikiem różowatym, infekcjami wirusowymi (np. HSV). Z punktu widzenia możliwości terapeutycznych potwierdzone czynniki ryzyka zespołu suchego oka można podzielić na niemodyfikowalne i modyfikowalne. Niemodyfikowalne czynniki ryzyka ZSO obejmują wiek, płeć żeńską, rasę azjatycką, MGD, choroby tkanki łącznej, oraz zespół Sjögrena. Czynniki ryzyka ZSO, które można modyfikować to użytkowanie soczewek kontaktowych, niedobór androgenów, praca przy komputerze, hormonalna terapia zastępcza, hipowitaminoza A, stan po przeszczepie komórek macierzystych szpiku, zanieczyszczenie środowiska, niska wilgotność, oraz eskpozycja na wiatr. Potwierdzono, że na rozwój zespołu suchego oka może wpływać także farmakoterapia z udziałem izotretynoiny oraz leków antydepresyjnych, przeciwlękowych i antyhistaminowych.
Czynniki przypuszczalnie wpływające na rozwój zespołu suchego oka
Prawdopodobne czynniki ryzyka ZSO, określane mianem niemodyfikowalnych, obejmują choroby tarczycy, trądzik różowaty, infekcje wirusowe, cukrzycę, a także skrzydlik. Prawdopodobne czynniki modyfikowalne to alergiczne zapalenie spojówek, stan po zabiegach okulistycznych, a także niedobór nienasyconych kwasów tłuszczowych. Prawdopodobnie na rozwój ZSO wpływają również leki diuretyczne, beta-adrenolityczne, oraz antycholinergiczne. Jatrogenna choroba suchego oka może mieć związek ze stosowaniem substancji konserwujących, w tym: chlorku benzalkonium, tiomersalu, cetrymidu, chlorbutanolu, soli kwasu sorbinowego, EDTA, nadboranu sodu, chloreksydyny, oraz PHMB. Ponadto, radioterapia nowotworów głowy i szyi oraz iniekcje toksyny botulinowej i zabiegi medycyny estetycznej w rejonie oka mogą przyczyniać się do rozwoju ZSO. Podobnie ten problem mogą nasilać maski.
Czytaj również: Opieka okołoporodowa w nowym ujęciu WHO
Diagnostyka zespołu suchego oka
Diagnostyka zespołu suchego oka opiera się na dokładnym wywiadzie, wynikach kwestionariuszy oceniających objawy podmiotowe oraz co najmniej jednym nieprawidłowym wyniku testu diagnostycznego oceniającego czas przerwania filmu łzowego, jego osmolarność, a także barwienie powierzchni oka. Eksperci zalecają stosowanie kwestionariuszy obiektywnie opisujących zaburzenia powierzchni oka, między innymi Ocular Surface Disease Index (OSDI). Wywiad powinien obejmować pytania dotyczące charakteru i dynamiki objawów w ciągu dnia, a także czynników ryzyka. Najczęściej występujące objawy ZSO to wrażenie ciała obcego i „piasku pod powiekami”, swędzenie, pieczenie, zwiększona ilość śluzu, ból, zamglone widzenie, łzawienie po ekspozycji na czynniki drażniące (wiatr, silne światło, zimne powietrze, światłowstręt), oraz zaczerwienienie oczu. W przypadku pogorszenia widzenia nieulegającego poprawie po mrugnięciu lub towarzyszącego silnego bólu rekomenduje się pogłębioną diagnostykę w kierunku innych schorzeń.
Testy diagnostyczne stosowane przy podejrzeniu ZSO
Skrócenie czasu przerwania filmu łzowego (TBUT) – nieinwazyjne (NIBUT) lub z podaniem fluoresceiny (FTBUT) – poniżej 10 sekund stanowi potwierdzenie rozpoznania zespołu suchego oka. Wzrost osmolarności filmu łzowego powyżej 308 mOsm/l w jednym oku lub różnica tej wartości między oczami powyżej 8 mOsm/l pozwala na stwierdzenie tej dolegliwości. Test barwienia powierzchni rogówki wykonuje się za pomocą 0,15% roztworu lub pasków zawierających fluoresceinę (CFS). Do oceny stopnia wybarwienia zaleca się użycie filtra żółtego Wratten i kobaltowego. Do barwienia spojówki stosuje się 1% zieleń lizaminową ocenianą w świetle białym z filtrem czerwonym, a do barwienia brzegów powiek – fluoresceinę lub zieleń lizaminową.
Czytaj również: Astma wczesnodziecięca dla lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej
Analiza testów diagnostycznych
Rekomenduje się, aby ocenę wybarwienia przeprowadzić po 1-4 minutach od podania preparatu. Zaobserwowanie powyżej 5 punktowych ubytków nabłonka rogówki, powyżej 9 ubytków spojówek, lub epiteliopatii brzegów powiek o długości powyżej 2 mm i szerokości powyżej 25% stanowi podstawę rozpoznania ZSO. Eksperci rekomendują, aby w przypadku wykonywania wielu testów diagnostycznych badanie rozpoczynać od NIBUT. W kolejnym etapie należy wykonać badanie osmolarności, FBUT z fluoresceiną. Końcowym elementem jest barwienie powierzchni oka.
Badania określające podtyp zespołu suchego oka
Eksperci rekomendują, aby podtyp zespołu suchego oka zdefiniować za pomocą oceny objętości łez, testu Schirmera, badania brzegów powiek, rzęs, oraz drożności gruczołów Meiboma. Menisk łzowy obserwuje się w lampie szczelinowej. Zakłada się, że prawidłowy menisk ma wysokość około 1 mm i jest wypukły. Gdy menisk wynosi poniżej 0,3 mm, stwierdza się stan nieprawidłowy. Test Schirmera I pozwala na ocenę całkowitego wydzielania łez. Test Schirmera II pozwala ocenić odruchowe wydzielanie łez na skutek drażnienia błony śluzowej nosa. W obu testach stosuje się paski Whatmann 41 pozwalające ocenić długość zwilżonej bibułki po 5 minutach.
Interpretacja wyniku
Wartości powyżej 15 mm wskazują na prawidłowy wynik, 10-15 mm sugerują początkowy niedobór łez, a 5-10 mm – nasilony niedobór łez. Wartość testu poniżej 5 mm wskazuje na występowanie ciężkiego zespołu suchego oka. W badaniu gruczołów Meiboma ocenia się drożność gruczołów dolnej lub górnej powieki. Możliwa jest także ocena jakości ich wydzieliny. Ponadto, w diagnostyce ZSO można zastosować badania specjalistyczne, w tym ocenę markerów stanu zapalnego w filmie łzowym lub cytologię impresyjną.
Czytaj również: Czerniak skóry w nowym programie refundacji leków
Leczenie zespołu suchego oka
Eksperci zalecają, aby postępowanie terapeutyczne oprzeć na działaniu przyczynowym po rozpoznaniu pierwotnej przyczyny schorzenia. Pierwszy etap leczenia ZSO opiera się na poinformowaniu pacjenta o charakterze schorzenia, a także modyfikacji czynników ryzyka (w tym farmakoterapii i nawyków). Zaleca się modyfikację diety ze wdrożeniem suplementacji kwasów omega-3 i DHA/EPA. Rekomenduje się stosowanie kropli nawilżających bez konserwantów ze składnikami mającymi działanie osmoprotekcyjne. Należą do nich trehaloza, guar hydroksypropylowy, L-karnityna, betaina, czy erytrol. Wskazane jest także wdrożenie rutynowej higieny powiek z ciepłymi okładami czy masażem w kierunku ujść gruczołów Meiboma. Pomocne jest także oczyszczanie brzegów powiek specjalnymi preparatami niezawierającymi konserwantów. W sytuacji braku wystarczającej odpowiedzi na leczenie, rekomenduje się wdrożenie metod umożliwiających oszczędzanie łez, żele lub maski nawilżające na noc. Ponadto stosowanie urządzeń do ogrzewania i usuwania wydzieliny gruczołów Meiboma. W przypadku nadkażenia nużeńcem – preparaty z olejkiem z drzewa herbacianego. Można także stosować intensywne światło pulsacyjne (IPL).
Leczenie farmakologiczne
Farmakoterapia na tym etapie obejmuje krótkotrwałe stosowanie miejscowych kortykosteroidów bez konserwantów, oraz 10% acetylocysteiny. W przypadku współistnienia przedniego zapalenia brzegów powiek rekomenduje się miejscowe leki z azytromycyną. Miejscowo można także zaaplikować preparaty immunomodulujące – 0,05% lub 0,1% cyklosporynę. Z leków doustnych zaleca się makrolidy lub tetracykliny (tetracyklinę, oksytetracyklinę 250 mg od 1 do 4 razy dziennie. Można również rozważyć zastosowanie doksyckliny lub minocykliny w dawce 40-100 mg od 1 do 2 razy dziennie).
Zaawansowane metody leczenia zespołu suchego oka
Eksperci rekomendują, aby w przypadku braku efektywności wyżej opisanych metod leczenia zastosować surowicę autologiczną lub allogeniczną w kroplach do oczu. Rozwiązaniem mogą być również soczewki opatrunkowe lub miejscowe kortykosteroidy w terapii przewlekłej. W bardziej opornych na leczenie sytuacjach możliwy jest przeszczep błony owodniowej, operacyjne zamknięcie punktów łzowych, zaszycie szpary powiekowej, oraz przeszczep gruczołów ślinowych.
Rekomenduje się, aby w łagodnej postaci zespołu suchego oka wdrożyć miejscowo glikokortykosteroidy ze względu na ich efektywność. Eksperci podkreślają, że metody leczenia należy dobierać adekwatnie do postaci schorzenia i potrzeb pacjenta.
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Szaflik J., Misiuk-Hojło M., Mrukwa-Kominek E. i wsp.: Aktualizacja wytycznych Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dotyczących diagnostyki i leczenia Zespołu Suchego Oka. Polskie Towarzystwo Okulistyczne 2019, https://pto.com.pl/wytyczne (dostęp z dn. 1.09.2021 r.)
