Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest problemem klinicznym prowadzącym do zwiększonego wydzielania androgenów, zaburzeń owulacji, a także niepłodności u kobiet. Szacuje się, że częstość występowania PCOS wynosi od 6 do 13%. Na rozwój PCOS mogą mieć wpływ zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Wśród nich wymienia się: wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, małą masę urodzeniową dziecka, przedwczesne dojrzewanie płciowe, otyłość, zespół metaboliczny, insulinooporność, hiperinsulinemię, oraz cukrzycę typu 2. Ponadto, w rozwoju tego zaburzenia rolę mogą odgrywać końcowe produkty glikacji (AGEs) pochodzące m.in. z żywności, jak również egzogenne związki chemiczne zaburzające czynność układu dokrewnego (endocrine disruptors). Należy do nich bisfenol A (BPA), znajdujący się między innymi w opakowaniach plastikowych. Ponadto, eksperci sugerują, że wczesnym markerem rozwoju PCOS może być polimorfizm S-transferazy glutationowej (GST).
Czytaj również: Rekomendacje dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych
Zespół policystycznych jajników – diagnostyka
Rozpoznanie zespołu policystycznych jajników u kobiet w wieku rozrodczym opiera się na spełnieniu co najmniej dwóch z trzech objawów uwzględnionych w kryteriach Rotterdamskich. Należą do nich: zaburzenia owulacji, w tym oligoowulacja lub jej brak, kliniczne objawy hiperandrogenizmu, hiperandrogenemia, a także obraz policystycznych jajników w badaniu ultrasonograficznym. Diagnostyka PCOS u nastolatek stanowi wyzwanie ze względu na fizjologiczne objawy dojrzewania płciowego — mogące być interpretowane jako objawy charakterystyczne dla tego schorzenia. Rozpoznanie zespołu policystycznych jajników u nastolatek wymaga stwierdzenia następujących symptomów: zaburzeń miesiączkowania, w tym rzadkiego miesiączkowania (oligomenorrhoea), pierwotnego lub wtórnego braku miesiączek (amenorrhoea), a także — klinicznych objawów hiperandrogenizmu i hiperandrogenemii. Eksperci podkreślają, że powyższe objawy powinny utrzymywać się przez co najmniej dwa lata, aby rozpoznać PCOS. U nastolatek obserwacja zmian w obrazie USG i występowanie trądziku nie są konieczne do ustalenia rozpoznania. Rozpoznanie zespołu policystycznych jajników w obrazie USG wymaga stwierdzenia minimum 12 pęcherzyków o średnicy 2-9 mm. Dodatkowo objętości jajników wynoszącej powyżej 10 ml.
Diagnostyka różnicowa objawów zespołu policystycznych jajników
Diagnostyka różnicowa objawów hiperandrogenizmu przy podejrzeniu PCOS powinna obejmować: zespół Cushinga, akromegalię, niedoczynność tarczycy, hiperprolaktynemię, oraz wrodzony przerost nadnerczy z niedoboru 21-hydroksylazy. Przy wystąpieniu wtórnego braku miesiączek należy wykluczyć ciążę oznaczając beta-hCG.
Czytaj również: Choroby tarczycy u kobiet w ciąży
Ocena funkcji jajników u pacjentek z PCOS
Ocena owulacji wymaga obserwacji cyklu miesięcznego, obrazowania jajników za pomocą USG, oraz monitorowania surowiczego poziomu progesteronu w fazie lutealnej. Pomiary podstawowej temperatury ciała (PTC) mogą stanowić uzupełnienie obserwacji. Zaburzenia miesiączkowania są obserwowane u 93% kobiet z PCOS, w tym: u 68% pacjentek obserwuje się rzadkie miesiączki, u 21% brak miesiączek, a u 4% — pierwotny brak miesiączek. Zaburzenia lub brak owulacji mogą być związane z częstymi miesiączkami (cykle trwające poniżej 21 dni) lub rzadkimi miesiączkami (cykle wydłużone do ponad 35 dni). Przyjmuje się, że u nastolatek po dwóch latach od pierwszej miesiączki cykle menstruacyjne powinny trwać od 20 do 45 dni. Pierwotny brak miesiączki rozpoznaje się, gdy nie pojawi się ona u nastolatek. Warunkiem jest nieukończenie 16 rok życia lub po 2-3 latach od momentu rozpoczęcia rozwoju piersi. Z kolei wtórny brak miesiączki stwierdza się przy ponad 3-miesięcznej przerwie w miesiączkowaniu.
Hiperandrogenizm w przebiegu PCOS
Eksperci rekomendują ocenę nasilenia hirsutyzmu — jako klinicznego objawu hiperandrogenizmu — za pomocą skali Ferrimana-Gallwaya (mF-G). W przypadku stwierdzenia hirsutyzmu należy oznaczyć stężenie androgenów w surowicy. Eksperci zalecają oznaczenie testosteronu całkowitego i globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG). Na ich podstawie można obliczyć współczynnik wolnych androgenów (FAI, free androgen index), którego wartość przekraczająca 5,0 wskazuje na hiperandrogenemię. Nie zaleca się oznaczenia hormonu anty-Mullerowskiego (AMH) w diagnostyce PCOS. Ocena hiperandrogenemii wymaga oznaczenia surowiczego testosteronu, SHGB, wolnego testosteronu, androstendionu, 17-hydroksyprogesteronu, oraz siarczanu dehydroepiandosteronu (DHEAS).
Zaburzenia metaboliczne w przebiegu PCOS
Wyróżnia się następujące fenotypy PCOS: metaboliczny, hiperandrogeniczny oraz reprodukcyjny. Fenotyp metaboliczny PCOS jest najbardziej rozpowszechniony. Występującym w nim zaburzeniom płodności często towarzyszą problemy metaboliczne, takie jak: otyłość brzuszna, insulinooporność, a niekiedy – cukrzyca typu 2. Ponadto, u chorych można obserwować zmiany w obrazie USG i hiperandrogenizm. W tym fenotypie leczenie opiera się na modyfikacji stylu życia i redukcji masy ciała. Dodatkowo na włączeniu metforminy w dawce 850-1750 mg na dobę. Metformina jest lekiem pierwszego rzutu u kobiet z PCOS i cukrzycą. Może być stosowana jako leczenie wspomagające we wszystkich fenotypach PCOS, często współistniejących z problemami metabolicznymi, m.in. nietolerancją glukozy, czy insulinoopornością. W przypadku fenotypu metabolicznego współistniejącego z hiperandrogenizmem stosuje się leczenie skojarzone za pomocą metforminy i leków antykoncepcyjnych. Leki te zawierają małe dawki hormonów.
Czytaj również: Nowotwory w ciąży – możliwości diagnostyczne i leczenie
Fenotyp hiperandrogeniczny i reprodukcyjny
W fenotypie hiperandrogenicznym dominują objawy hiperandrogenizmu. Może mu także towarzyszyć niepłodność, zmiany w obrazie USG, oraz problemy metaboliczne. Klinicznym objawom hiperandrogenizmu w około 46% towarzyszy hiperandrogenemia. Eksperci podkreślają, że przy dwukrotnym przekroczeniu normy testosteronu całkowitego należy wykluczyć guzy nadnerczy i jajników. Leczenie fenotypu hiperandrogenicznego obejmuje dwuskładnikową antykoncepcję z progesteronem. Jest ona przeciwwskazania u pacjentów z zakrzepicą żylną, migrenami, oraz u palaczy. W bardzo nasilonym hiperandrogenizmie dopuszcza się stosowanie octanu cyproteronu w dawce 50-100 mg na dobę przez 10 dni. Ewentualnie finasterydu w dawce 5 mg na dobę. Spironolakton redukuje hirsutyzm po 6 miesiącach stosowania. Powinien być stosowany w dwóch dawkach podzielonych 100-200 mg na dobę u dorosłych kobiet. Eksperci zalecają, aby u nastolatek terapię rozpocząć od dawki 25 mg na dobę.
Fenotyp reprodukcyjny, związany z niepłodnością, charakteryzuje się rzadkimi miesiączkami, ich wtórnym brakiem, a także zaburzeniami owulacji. W tym fenotypie często obserwuje się obraz policystycznych jajników w USG. Poziom testosteronu zazwyczaj jest w normie, a tylko sporadycznie stwierdza się nieznacznie podwyższone wartości FAI. Celem leczenia tego fenotypu jest stymulacja owulacji, a jej efektywność ocenia się na około 80%. Lekiem pierwszego rzutu jest cytrynian klomifenu w dawce 50-150 mg na dobę przez maksymalnie 6 miesięcy. Przy braku efektywności terapii rekomenduje się stosowanie egzogennego FSH lub letrozolu. Alternatywą, przy braku skuteczności farmakoterapii, jest postępowanie chirurgiczne.
Zespół policystycznych jajników stanowi wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Istotną składową terapii PCOS jest modyfikacja stylu życia wpływająca korzystnie na profil metaboliczny pacjentek.
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Milewicz A., Kudla M., Spaczyński R.: The polycystic ovary syndrome: a position statement from the Polish Society of Endocrinology, the Polish Society of Gynaecologists and Obstetricians, and the Polish Society of Gynaecological Endocrinology. Endokrynologia Polska 2018; 69(4), 328-344.
