Dla grupy chorych z typowym dla mastocytozy obrazem klinicznym, którzy nie spełniają laboratoryjnych kryteriów rozpoznania, opracowano nową jednostkę chorobową, kryteria rozpoznania i leczenia.
Mastocyty to wszechstronne komórki układu odpornościowego. Biorą udział w licznych rodzajach reakcji. Są głównymi komórkami efektorowymi w reakcjach alergicznych typu I, biorą udział w procesach gojenia tkanek, angiogenezie, funkcjonowaniu neuronów, odporności pierwotnej i wtórnej. Ich rola w licznych chorobach i procesach jest wszechstronnie badana a w ostatnich 5 latach liczba publikacji traktujących o mastocytach w bazie Pubmed przekracza 35 tysięcy.
Przeczytaj również: Mastocytoza układowa – choroba hematologiczna przypominająca alergię
Zespół aktywacji mastocytów – objawy
Aktywacja mastocytów prowadzi do powstania objawów wynikających z uwalnianych przez nie mediatorów. Dominującą rolę odgrywa w tym procesie histamina. Innymi istotnymi substancjami są między innymi: prostaglandyny, serotonina, interleukiny 1, 2, 4, 5, 6, 13, GM-CSF, tlenek azotu, czy składniki układu dopełniacza. Uwolnione mediatory wywołują objawy z praktycznie wszystkich układów: skóry (pokrzywka, flushing, obrzęki), pokarmowego (zaparcia, biegunki, bóle brzucha, wymioty), oddechowego (świsty, duszności), nerwowego (bóle głowy, zaburzenia nastroju), krążenia (hipotensja, arytmie), ruchu (osteoporoza, bóle kostne) czy wreszcie ciężkie, wielonarządowe reakcje nadwrażliwości (anafilaksja). Niezwykle przydatnym markerem przewlekłej aktywacji jest stężenie tryptazy w surowicy. Posiada ona relatywnie długi czas półtrwania, a jej oznaczenie jest niedrogie i szeroko dostępne.
Zespół aktywacji mastocytów – rozpoznanie
W odróżnieniu od mastocytozy w rozpoznaniu zespołu aktywacji mastocytów (ang. Mast cel activation syndrome – MCAS) kładzie się nacisk na objawy, a nie na potwierdzenie klonalności atypowych komórek. Należy spełnić 3 kryteria diagnostyczne:
- Typowe, nawracające objawy (jak wyżej),
- Potwierdzenie laboratoryjne aktywacji mastocytów – stężenie tryptazy 20% powyżej górnej granicy normy,
- Całkowite, lub przynajmniej istotne ustąpienie objawów po zastosowaniu tzw. terapii antymediatorowej obejmującej przede wszystkim leki przeciwhistaminowe.
Po potwierdzeniu rozpoznania wykonuje się trepanobiopsję szpiku kostnego w celu wykluczenia ewentualnej mastocytozy układowej. Następnie należy rozważyć 3 podtypu MCAS, które określają przyczynę aktywacji komórek:
- Pierwotny – wynikający z klonalności mastocytów. Ten podtyp jest bardzo zbliżony do mastocytozy. Stwierdza się nieprawidłową ekspresję CD25+ na mastocytach i/lub aktywującą mutację genu KIT. Podejście terapeutyczne do chorych w tej grupie nie różni się właściwie od łagodnych form mastocytozy.
- Wtórny – wynika z aktywacji mastocytów czynnikami spoza komórki. Należy rozważyć reakcje alergiczne i nadwrażliwości ze szczególnym uwzględnieniem pokarmów, stosowanych leków, jadów owadów. Ponadto, mastocyty posiadają na swojej powierzchni receptory dla estrogenów, ACTH, progesteronu, a także TLR i układu dopełniacza, toteż do rzadszych przyczyn wtórnego MCAS należą zaburzenia hormonalne, przewlekłe infekcje, infestacje pasożytnicze. W tym podtypie istotne jest unikanie zidentyfikowanych czynników.
- Idiopatyczny – gdy nie ustalono przyczyny aktywacji mastocytów.
Zespół aktywacji mastocytów – leczenie
Opieka na pacjentami obejmuje przede wszystkim zapobieganie objawów poprzez: farmakoterapię i unikanie znanych czynników wywołujących (typ wtórny). Podstawą leczenia są leki przeciwhistaminowe (anty H1 i anty H2). W miarę potrzeb dodaje się także kromony, glikokortykosteroidy (miejscowo lub systemowe), inhibitory pompy protonowej, bisfosfoniany, witaminę D3, leki przeciwdepresyjne czy rozszerzające oskrzela. Ciekawa jest rola kwasu acetylosalicylowego. Może on być czynnikiem wyzwalającym objawy. Z drugiej strony, część objawów skórnych może wynikać z uwalnianych przez mastocyty prostaglandyn i podanie aspiryny w dawce kilkuset miligramów dziennie może łagodzić objawy. Z uwagi na działania niepożądane, decyzja o takim przewlekłym leczeniu musi być indywidualna. Aktualnie, badana jest także możliwość leczenia wtórnego MCAS o podłożu alergicznym omalizumabem – przeciwciałem wiążącym przeciwciała IgE.
Szczególną grupę stanowią chorzy obciążeni MCAS i alergią na jad owadów błonkoskrzydłych. W tej grupie zagrożenie ciężkimi reakcjami anafilaktycznymi jest szczególnie wysokie. Postępowanie diagnostyczne i wdrożenie immunoterapii swoistej przeprowadza się ze szczególną ostrożnością. Czas trwania leczenie jest wydłużony i należy prowadzić odczulanie dożywotnio, w odróżnieniu od 5-letniego kursu w populacji ogólnej.
Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia anafilaksji, nawet przy prawidłowej terapii objawowej i zachowaniu ostrożności, wszyscy chorzy powinni posiadać zestaw ratunkowy z adrenaliną. Rokowanie w MCAS jest zazwyczaj dobre, należy oznaczać kontrolnie stężenie tryptazy w surowicy w kierunku ewentualnej progresji do mastocytozy.
Literatura:
- da Silva EZ, Jamur MC, Oliver C. Mast cell function: a new vision of an old cell. J Histochem Cytochem. 2014;62(10):698-738. doi:10.1369/0022155414545334
- Romantowski J, Górska A, Lange M, Nedoszytko B, Gruchała-Niedoszytko M, Niedoszytko M. How to diagnose mast cell activation syndrome: practical considerations. Pol Arch Intern Med. 2020 Apr 30;130(4):317-323. doi: 10.20452/pamw.15212. Epub 2020 Feb 25. PMID: 32096778.
- Valent P, Akin C, Bonadonna P, Hartmann K, Brockow K, Niedoszytko M, Nedoszytko B, Siebenhaar F, Sperr WR, Oude Elberink JNG, Butterfield JH, Alvarez-Twose I, Sotlar K, Reiter A, Kluin-Nelemans HC, Hermine O, Gotlib J, Broesby-Olsen S, Orfao A, Horny HP, Triggiani M, Arock M, Schwartz LB, Metcalfe DD. Proposed Diagnostic Algorithm for Patients with Suspected Mast Cell Activation Syndrome. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019 Apr;7(4):1125-1133.e1. doi: 10.1016/j.jaip.2019.01.006. Epub 2019 Feb 5. PMID: 30737190; PMCID: PMC6643056.
- Metcalfe DD. Mast cells and mastocytosis. Blood. 2008 Aug 15;112(4):946-56. doi: 10.1182/blood-2007-11-078097. PMID: 18684881; PMCID: PMC2515131.
