Karmienie piersią w świetle najnowszych wytycznych
Aktualne rekomendacje podkreślają korzyści płynące z wyłącznego karmienia piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia, a co najmniej przez pełne 4 miesiące. W tym czasie nie jest wskazana podaż innych płynów, w tym: wody, soków, czy mleka modyfikowanego za wyjątkiem leków oraz witamin. Mleko matki przy odpowiednim jego wytwarzaniu pokrywa w pełni zapotrzebowanie na wszystkie składniki odżywcze. Niemowlęta w wieku 1-6 miesięcy, karmione wyłącznie piersią przyjmują około 101 ±15,6 g mleka z obu piersi. Częstotliwość karmień wynosi średnio 8-12/dobę do 6 miesiąca życia, a 6-8/dobę od 7 do 12 miesięcy. Podkreśla się, że częściowe lub krótsze karmienie mlekiem matki może również wywierać pozytywny wpływ na zdrowie dziecka. Karmienie piersią można kontynuować bez ograniczeń wiekowych.
Przeciwwskazania do karmienia piersią
Wśród bezwzględnych przeciwwskazań do karmienia piersią ze strony dziecka wymienia się: klasyczną galaktozemię oraz wrodzony niedobór laktazy. Względne przeciwwskazania to: ciężki stan dziecka, rozszczep podniebienia utrudniający ssanie, wyniszczenie oraz wady serca, w których należy unikać wysiłku związanego ze ssaniem. Ilość przyjmowanego pokarmu kobiecego należy ograniczyć w przypadku fenyloketonurii (uzupełnienie suplementacji mlekiem ubogofenyloalaninowym), choroby syropu klonowego oraz acydurii organicznej. Ze strony matki bezwzględnym przeciwwskazaniem do karmienia piersią jest zakażenie HTLV-1 lub HLTV-2, zakażenie lub podejrzenie zakażenia wirusem Ebola oraz czynna, nieleczona gruźlica. W tym przypadku po ≥ 2 tygodniach leczenia przeciwgruźliczego można rozpocząć karmienie, wcześniej dopuszczalne jest podawanie odciągniętego pokarmu matki. Ponadto, w krajach europejskich bezwzględnie przeciwwskazane jest karmienie piersią przy zakażeniu HIV u matki. W krajach rozwijających się u osób HIV-pozytywnych stosowane są specjalne algorytmy postępowania. Poza tym farmakoterapia za pomocą preparatów przeciwwskazanych dla kobiet ciężarnych oraz w trakcie laktacji (kategoria L5 wg FDA), alkoholizm oraz narkomania uniemożliwiają karmienie mlekiem matki. Czasowe przeciwwskazanie stanowi stosowanie związków radioaktywnych w czasie diagnostyki obrazowej. W łagodnym i umiarkowanym przebiegu COVID-19 u matki dopuszcza się karmienie piersią przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności. W ciężkim przebiegu COVID-19 należy rozważyć utrzymanie laktacji i podawanie pokarmu naturalnego.
Produkty mlekozastępcze w najnowszych zaleceniach
W przypadku braku możliwości karmienia naturalnego należy wprowadzić preparaty mlekozastępcze. W początkowym żywieniu niemowląt stosuje się mleko modyfikowane oznaczone cyfrą 1, które w pełni pokrywa zapotrzebowanie na niezbędne składniki odżywcze w pierwszych 6 miesiącach życia. Może ono być także stosowane > 6 miesiąca życia u niemowląt karmionych jedynie za ich pomocą. Mleko modyfikowane oznaczone cyfrą 2 jest przeznaczone do żywienia niemowląt w czasie rozszerzania diety. Skład produktów mlekozastępczych powinien obejmować m.in. kwas dokozaheksaenowy (DHA) w ilości 20-50 mg/100 kcal. Mleko modyfikowane jest wytwarzane najczęściej z mleka krowiego, rzadziej z koziego, hydrolizatów białka lub izolatów białka sojowego. Preparaty sojowe wskazane są w galaktozemii, wrodzonym niedoborze laktazy oraz w udokumentowanym wtórnym niedoborze laktazy. Wdrożenie ich ze względu na alergię na białka mleka krowiego jest nadal dyskusyjne. U niemowląt poniżej 6 miesiąca życia wskazane jest potwierdzenie tolerancji soi w teście prowokacji przed jej wprowadzeniem. Produkty te mogą być stosowane także ze względu na światopogląd rodziców. Hydrolizaty białka dzieli się na: hipoalergenowe (HA) o nieznacznym stopniu hydrolizy oraz o znacznym stopniu hydrolizy. Posiadają one zmniejszone właściwości antygenowe, jednak ich stosowanie w profilaktyce alergii jest dyskusyjne.
Rozszerzanie diety niemowląt
Warunkiem wprowadzenia pokarmów uzupełniających są umiejętności rozwojowe potrzebne do ich spożywania (siedzenie z podparciem, kontrolowanie ruchów głowy i szyi oraz jedzenie z łyżeczki) oraz wiek ≥ 17 tygodnia życia (początek 5 mż.). Rozszerzanie diety powinno nastąpić nie później niż w 26 tygodniu życia (początek 7 mż.). U niemowląt karmionych naturalnie i sztucznie optymalnym czasem na wprowadzenie dodatkowych pokarmów jest wiek około 6 miesiąca życia. W grupie ryzyka niedoboru żelaza można rozpocząć rozszerzanie diety < 6 miesiąca życia. W czasie rozszerzania diety należy kontynuować karmienie piersią. W czasie wprowadzania pokarmów obowiązuje zasada, że to opiekun decyduje o czasie i zawartości posiłków, a dziecko – o wielkości przyjmowanej porcji. Zwykle jeden posiłek mleczny w ciągu doby zostaje zastąpiony przez pokarmy stałe w ciągu miesiąca rozszerzania diety. Pod koniec 1 roku życia niemowlęta karmione mlekiem modyfikowanym powinny spożywać jedynie 4-5 posiłków w tym maksymalnie 2-3 mleczne oraz 1-2 przekąski. Dzieci karmione piersią powinny być przystawiane w zależności od potrzeb, a pokarmy stałe powinny stanowić posiłki dodatkowe. Istotna jest umiejętność identyfikacji zachowań wskazujących na głód oraz sytość (responsive feeding), aby uniknąć przekarmiania dziecka.
Wprowadzanie nowych produktów
Pokarmy stałe należy wprowadzać stopniowo od 6 do 7 miesiąca życia, a w 8 miesiącu życia można podać niemowlęciu przekąski do samodzielnego jedzenia. Pokarmy stałe można podawać twardą i płaską łyżeczką. U dzieci karmionych sztucznie około 6 miesiąca życia wskazane jest wdrożenie picia z otwartego kubka. Po 1 roku życia należy odstawić butelkę ze smoczkiem całkowicie. Na początku zaleca się wprowadzenie kaszek ryżowych lub zbożowych, warzyw (brokuł, marchew) i owoców (jabłka, gruszki). Warzywa, w tym zielone, należy wprowadzić do diety 2 tygodnie przed owocami i kontynuować ich podaż na dalszych etapach rozszerzania diety. Od 6 miesiąca życia należy wprowadzić pokarmy zawierające żelazo, w tym: mięso (poza podrobami i przetworami mięsnymi m.in. kiełbasą, parówkami, konserwami), ryby (tłuste ryby morskie, np. łosoś, szprot z wykluczeniem ryb drapieżnych, np. tuńczyka) i produkty zbożowe wzbogacone żelazem. Metoda baby led weaning (BLW) opiera się na umożliwieniu siedzącemu już dziecku (ok. 6-7 mż.) samodzielnego przyjmowania pokarmów poprzez ich odpowiednie przygotowanie tak, aby mogło chwycić je rączką (np. plasterki marchwi). Modyfikacją BLW jest baby-led introduction to solids (BLISS), w której opiekunowie są edukowani w zakresie wartości odżywczej produktów (np. żelaza) oraz ryzyka zadławienia poszczególnymi pokarmami. W świetle badań nie ma jednoznacznych dowodów na przewagę metod BLW oraz BLISS nad tradycyjną. Nie udowodniono również, że zmniejszają one ryzyko otyłości.
Pokarmy potencjalnie alergizujące w rozszerzaniu diety niemowląt
Aktualnie nie ma wskazań do późniejszego wprowadzenia pokarmów alergizujących (m.in. jaja kurzego, orzeszków ziemnych i drzewnych, skorupiaków i ryb), aby zmniejszyć ryzyko rozwoju alergii pokarmowej. Jajo kurze należy przed podaniem dobrze ugotować (10-15 min.). Aby zminimalizować ryzyko alergii należy jedno małe jajo (ok. 2 g białka jaja) można wprowadzać 2 razy w tygodniu.
Gluten w diecie niemowląt
Gluten może zostać wprowadzony do diety wraz z innymi pokarmami uzupełniającymi od ukończenia 4 miesiąca życia do ukończenia 12 miesiąca życia. Należy jednak unikać podaży dużej ilości glutenu w pierwszych miesiącach po wprowadzeniu. Za dużą ilość glutenu uznaje się połowę, a za małą 1/10 kromki chleba. Nie ma jednoznacznych zaleceń odnośnie dzieci spokrewnionych w pierwszym stopniu z chorymi na celiakię.
Sól i cukier w zaleceniach dietetycznych dla niemowląt
Zaleca się unikanie stosowania soli w diecie niemowląt. Rekomendowane spożycie sodu w diecie niemowlęcia poniżej 6 miesiąca życia to około 120 mg i jest w pełni realizowane w ramach karmienia naturalnego lub sztucznego mlekiem. Od 7 do 11 miesiąca życia nie należy przekraczać 0,2 g soli dziennie, co odpowiada 1 szczypcie soli. Wolny cukier w diecie niemowląt powinien stanowić o wiele mniej niż 5% całkowitego spożycia energii. Cukry należy dostarczać w formie mleka, niesłodzonych produktów mlecznych i świeżych owoców. U dzieci do roku życia wskazane jest stosowanie niesłodzonych napojów w postaci pokarmów mlecznych (mleko kobiece i modyfikowane) oraz wody.
Napoje w diecie niemowląt
Mleko matki jest wystarczającym źródłem płynów u zdrowych dzieci do 6 miesiąca życia. Od 7 miesiąca życia zapotrzebowanie na płyny (w tym: wodę pitną, mineralną oraz zawartą w żywności) wynosi około 800-1000 ml/ dobę. Zaleca się stosowanie wody źródlanej, mineralnej (niskozmineralizowanej, niskosodowej, niskosiarczanowej z <500 mg/l soli mineralnych). Niemodyfikowane mleko krowie nie jest wskazane u dzieci poniżej 1 roku życia. Podobnie niemodyfikowane mleko kozie i owcze nie powinno być stosowane jako główny posiłek u niemowląt. Bezmleczne napoje roślinne nie są wskazane u niemowląt ze względu na niskie właściwości odżywcze oraz ryzyko zanieczyszczeń mykotoksynami i metalami ciężkimi. Soki owocowe nie są zalecane w diecie niemowląt.
Dieta wegetariańska i wegańska
Stosowanie diety bezmięsnej powinno być prowadzone we współpracy ze specjalistą oraz poparte odpowiednią suplementacją ze względu na ryzyko wystąpienia niedoborów pokarmowych (m.in. żelaza, cynku, witaminy B2 i B12, DHA czy białka).
Suplementacja diety niemowląt
Zaleca się suplementację witaminą D od pierwszych dni życia w dawce 400 IU/dobę do 6 miesiąca życia, a następnie 400-600 IU/ dobę do 12 miesiąca życia. Suplementacja DHA jest sugerowana, gdy jego spożycie dobowe wynosi < 100 mg. Zdrowe niemowlęta nie mają wskazań do suplementacji żelaza, jedynie w grupach ryzyka i u niemowląt karmionych sztucznie należy zastosować np. mleko wzbogacone w żelazo (4-8 mg/l).
Dieta niemowląt powinna dostarczać niezbędne składniki odżywcze dla prawidłowego rozwoju i uwzględniać długofalową profilaktykę chorób cywilizacyjnych oraz otyłości.
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Szajewska H., Socha P., Horvath A. et al.: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Przegląd Pediatryczny 2021, 50, 1-19.
