Zalecenia Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej dotyczące czerniaka skóry

Czerniak skóry i jego wczesne rozpoznanie

Dzięki wczesnemu rozpoznaniu ogniska pierwotnego wyleczenie czerniaka skóry jest możliwe. Eksperci podkreślają, że zmiany o grubości poniżej 1 mm zazwyczaj rozpoznaje lekarz, jednocześnie nie są one odnotowywane przez chorego lub członków jego rodziny. W wywiadzie lekarskim u pacjenta z podejrzeniem czerniaka należy uzyskać informację o pojawieniu się nowych zmian barwnikowych. Ponadto istotna jest ewolucja obecnych znamion lub pojawienie się objawów – takich jak świąd. Istotne jest także określenie występowania u pacjenta czynników ryzyka rozwoju czerniaka, jednakże ich brak nie może być podstawą do wykluczenia tego schorzenia. Wśród nich wymienia się: ekspozycję na intensywne promieniowanie ultrafioletowe naturalne (oparzenia słoneczne) lub sztuczne (korzystanie z solarium), czynniki drażniące mechanicznie lub chemicznie, leczenie immunosupresyjne lub nabyte zespoły niedoborów odporności w przebiegu zakażenia HIV, niski poziom melaniny w skórze, a także uwarunkowania dziedziczne, w tym rodzinny zespół znamion atypowych (FAMS). Eksperci podkreślają jednak, że w większości przypadków rozpoznania czerniaka uzyskane w wywiadzie informacje nie wskazują na ryzyko wystąpienia tego nowotworu.

Czytaj również: Czerniak skóry w nowym programie refundacji leków

Całościowe badanie lekarskie skóry w diagnostyce czerniaka

Złotym standardem wczesnej diagnostyki czerniaka jest dokładne badanie lekarskie. Podczas badania należy ocenić całą powierzchnię skóry, w tym: głowę, dłonie, stopy, skórę między palcami, błony śluzowe, oraz skórę w rejonie odbytu i narządów płciowych. Uwzględnia się wszystkie podejrzane zmiany barwnikowe, satelitarne, czy in transit. W przypadku obecności takich zmian rekomenduje się także ocenę węzłów chłonnych i uwzględnienie możliwości wystąpienia odległych przerzutów. W momencie diagnozy czerniaka w 80% przypadków nowotwór jest zlokalizowany. U 15% chorych obserwuje się miejscowe zaawansowanie, a u 5% – uogólnione stadium schorzenia. Szacuje się, że 5-letnia przeżywalność we wczesnych stadiach tego nowotworu wynosi 70-95%, przy miejscowym zaawansowaniu 20-70%, a uogólnionym – 20-30%. Rokowanie jest korzystniejsze w przypadku zastosowania najnowszych leków systemowych.

Czytaj również: Jakie są nowe dostępne programy lekowe?

Dermoskopia w nieinwazyjnej diagnostyce czerniaka

Obecnie dermoskopia stanowi standard postępowania diagnostycznego w kierunku czerniaka, zwiększający czułość diagnostyczną o 30%. Kryteria rozpoznania czerniaka w badaniu dermatoskopowym obejmują asymetrię zmian dermatoskopowych, obecność atypowej siatki barwnikowej, oraz niebiesko-biały welon. Podejrzenie występowania tego nowotworu wysnuwa się, gdy występują dwa z trzech opisanych kryteriów. Eksperci zaznaczają, że czułość dermoskopii sięga 96,3%, a jej swoistość – 94,2%. Istnieją także inne skuteczne metody oceny dermatoskopowej cechujące się większą swoistością. Należą do nich między innymi kryteria ABCD i algorytm CASH. W przypadku diagnostyki zmian zlokalizowanych w rejonie skóry twarzy, dłoni i podeszew stóp, błon śluzowych, czy paznokci zamiast standardowej analizy dermoskopowej stosuje się specjalne dla danej okolicy algorytmy diagnostyczne. Eksperci zalecają także, aby prowadzić dokumentację fotograficzną obserwowanych zmian w celu porównania ich ewentualnej ewolucji w czasie. Badaniem pomagającym we wstępnej diagnostyce dermoskopowej jest refleksyjna mikroskopia konfokalna. Ponadto w niektórych sytuacjach klinicznych istnieje możliwość zastosowania kontrolowanego pod dermoskopem pobrania materiału do badania histopatologicznego.

Czytaj również: Otyłość – epidemia XXI wieku

Badanie histopatologiczne i dodatkowe w diagnostyce czerniaka

Standardem oceny histopatologicznej czerniaka jest badanie chirurgicznie wyciętych w całości znamion atypowych lub podejrzanych zmian skórnych. Zabieg zazwyczaj przeprowadza się ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym, z zachowanym marginesem zdrowych tkanek wynoszącym 1-2 mm. Wśród badań dodatkowych w diagnostyce czerniaka skóry wymienia się morfologię krwi, próby wątrobowe, poziom dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Ponadto, rekomenduje się wykonanie USG jamy brzusznej i regionalnych węzłów chłonnych. Dodatkowo RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach – tylno-przedniej i bocznej. Badania uzupełniające, w tym USG regionalnych węzłów chłonnych z ich następową biopsją według wskazań, są rutynowo zalecane przede wszystkim w czerniakach o wyższym stopniu zaawansowania klinicznego. Tomografia komputerowa (TK) i pozytonowa emisyjna tomografia (PET) zalecane są u pacjentów ze stopniami IIC i III czerniaka. W przypadkach niezidentyfikowanego ogniska pierwotnego konieczne jest jego znalezienie, z uwzględnieniem skóry owłosionej głowy i błon śluzowych jamy ustnej.

Objawy kliniczne czerniaka

Pojawienie się nowej zmiany lub ewolucja istniejącego znamienia barwnikowego wymaga wzięcia pod uwagę możliwości rozwoju czerniaka. System ABCD(E) umożliwia wstępne rozpoznanie około połowy czerniaków – przede wszystkim szerzących się powierzchownie i zmian zaawansowanych. Nie jest on jednak rekomendowany do oceny wczesnych zmian nieprzekraczających 5 mm, a także czerniaków guzkowych, amelanotycznych i zlokalizowanych w rejonie owłosionej skóry głowy. W systemie ABCD(E) ocenia się asymetrię zmian (A), ich nierówne i postrzępione brzegi (B), nierównomierny kolor zmian lub nieregularny rozkład barwnika (C), średnicę wynoszącą powyżej 5 mm lub widoczną dynamikę zmian w guzie (D), jak również wypukłą powierzchnię zmiany w stosunku do okalającej skóry lub rozrost jej średnicy (E). Różnicowanie czerniaka powinno między innymi uwzględniać znamiona barwnikowe i błękitne, plamy soczewicowate, rogowacenie słoneczne w przypadku zmian wczesnych oraz brodawkę łojotokową, rogowiaka kolczystokomórkowego, raka podstawnokomórkowego barwnikowego – w przypadku zmian zaawansowanych miejscowych.

Rokowanie czerniaka skóry

Eksperci podkreślają, że najistotniejsze cechy rokownicze w przypadku niedających przerzutów czerniaków stanowią grubość zmian oceniana na podstawie skali Breslowa i stwierdzenie owrzodzenia lub mikroowrzodzenia zmiany pierwotnej. Eksperci podkreślają także rolę liczby i mikrosatelitozy w ocenie rokowania czerniaka. Obecność, rodzaj i liczba przerzutów stwierdzonych w regionalnych węzłach chłonnych jest bardzo ważnym czynnikiem rokowniczym u pacjentów z czerniakiem skóry. Mikroprzerzuty do węzłów chłonnych cechują się lepszym rokowaniem niż makroprzerzuty. Z kolei naciekanie zmiany nowotworowej poza torebkę węzła chłonnego wiąże się z gorszym rokowaniem. Ponadto, przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego charakteryzują się najgorszym rokowaniem.

Czerniak – leczenie

Standardem postępowania w przypadku czerniaka jest leczenie chirurgiczne. Badanie histopatologiczne wycinka determinuje decyzję o następowym leczeniu chirurgicznym blizny i pobraniu materiału węzła wartowniczego do badania histopatologicznego. Rekomenduje się limfadenektomię w sytuacji stwierdzenia przerzutu w okolicznych węzłach chłonnych. Terapia uzupełniająca jest rekomendowana w szczególnych wskazaniach, między innymi w stadiach rozsiewu zmian nowotworowych. Eksperci rekomendują, aby diagnostykę czerniaka prowadziły interdyscyplinarne zespoły specjalizujące się w rozpoznawaniu i terapii tego nowotworu. Wśród metod leczenia uzupełniającego wymienia się między innymi immunoterapię anty-PD-1, interferon α-2b, leczenie skojarzone inhibitorami BRAF i MEK oraz radioterapię.

Eksperci zalecają, aby w przypadkach uogólnienia nowotworu wdrażać leczenie dostępne w programach badań klinicznych. Obserwacja po terapii powinna uwzględniać prawdopodobieństwo wystąpienia nawrotów po 10 latach od leczenia. Eksperci podkreślają, że 3 lata po leczeniu to okres największego ryzyka nawrotu schorzenia. Wczesne czerniaki bez przerzutów do węzłów chłonnych wymagają kontroli. Przez pierwsze 5 lat – co 6 do 12 miesięcy, a w następnych latach – raz w roku. Zaawansowane miejscowo czerniaki są wskazaniem do kontroli co 3 do 6 miesięcy przez pierwsze 2-3 lata. Następnie kontrolę przeprowadza się co 6 do 12 miesięcy do 5 lat. Po tym czasie – raz w roku. W przypadku pacjentów z wycięciem przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych, ogniska satelitarnego lub in transit, kontrole są zalecane co 3 do 4 miesięcy przez pierwsze 2 lata, następnie co 3 do 6 miesięcy przez następne 3 lata i raz w roku po tym czasie. Dzięki wczesnemu rozpoznaniu i leczeniu czerniaka istnieje szansa wyleczenia nawet 90% pacjentów.

Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha

Piśmiennictwo: