Zakażenia dróg oddechowych są jednym z głównych powodów wizyt w placówkach Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ). Zwłaszcza w okresie od początku września do końca kwietnia. Ich najpowszechniejszą przyczynę stanowią wirusy, zwykle zajmujące całe górne drogi oddechowe. Rzadziej – bakterie wykazujące powinowactwo do gardła, zatok obocznych nosa, ucha środkowego, oraz płuc. Ponadto, zakażenia bakteryjne dotyczą zwykle młodszych dzieci i nierzadko są powikłaniem infekcji wirusowej. Eksperci podkreślają rolę teleporady umożliwiającej zebranie wywiadu przed potencjalną wizytą w przychodni.
Diagnostyka zakażeń dróg oddechowych stanowi wyzwanie, zwłaszcza w dobie pandemii COVID-19. Ze względu na konieczność sprawnego różnicowania także w formie konsultacji telemedycznej. Wśród najczęściej rozpoznawanych infekcji dróg oddechowych wymienia się: przeziębienia, ostre zapalenia śluzówki nosa i zatok przynosowych. Dodatkowo ucha środkowego, gardła i migdałków podniebiennych, także ostre podgłośniowe zapalenie krtani, ostre zapalenia oskrzeli i oskrzelików. Kolejnymi infekcjami są: zapalenia płuc, grypę i chorobę rzekomo-grypową, oraz COVID-19. Są one najczęstszą przyczyną gorączki u niemowląt i małych dzieci.
Czytaj również: Stwardnienie rozsiane – postępowanie
Objawy zakażeń wirusowych dróg oddechowych
Choroba przeziębieniowa jest zakażeniem wirusowym o łagodnym przebiegu. Początek choroby związany jest z pogorszeniem samopoczucia pacjenta, pojawieniem się stanu podgorączkowego lub gorączki w pierwszych 2-3 dniach. Ponadto z katarem i blokadą nosa. W przebiegu choroby rzekomo-grypowej nagle rozwija się wysoka gorączka z towarzyszącymi objawami ogólnymi, między innymi: dreszczami, bólami stawowo-mięśniowymi, osłabieniem i uczuciem zimna. Po 2-3 dniach zwykle obserwuje się kaszel i objawy ze strony dróg oddechowych, niekiedy pomagające zlokalizować rejon największego nasilenia zapalenia: ból ucha, zatok, świszczący oddech i duszność charakterystyczne dla zapalenia oskrzelików u niemowląt, a u starszych dzieci — zapalenia oskrzeli i płuc. W podgłośniowym zapaleniu krtani, dotyczącym zazwyczaj dzieci w wieku od 6 do 36 miesięcy, obserwuje się w godzinach nocnych: szczekający kaszel, chrypkę, stridor wdechowy, oraz duszność. Choroba ma tendencję do nawrotów.
Obraz kliniczny grypy i COVID-19 u dzieci
Grypa i COVID-19 charakteryzują się przewagą i znacznym nasileniem objawów ogólnych. Należą do nich wysoka gorączka, bóle głowy i mięśniowo-stawowe, dreszcze, czy osłabienie. Infekcja wirusem SARS-CoV-2 może dotyczyć wszystkich grup wiekowych. Jednak u dzieci poniżej 10 roku życia występuje dwukrotnie rzadziej i ma zwykle łagodny przebieg. U około 1% dzieci poniżej 10 roku życia i u 10% starszych dzieci z COVID-19 obserwuje się utratę węchu i smaku. Objawy ogólne obejmują silne osłabienie oraz gorączkę. Mogą rozwinąć się także symptomy nieżytu żołądkowo-jelitowego. W przebiegu COVID-19 po tygodniu narastania objawów ze strony dróg oddechowych — bólu gardła, kaszlu i duszności — dochodzi do pogorszenia stanu ogólnego pacjentów. W morfologii może pojawić się limfopenia. Źródłem zakażenia SARS-CoV-2 jest zwykle osoba dorosła, a okres wylęgania trwa średnio 5 dni (od 2 do 14 dni). Z kolei, grypa ma krótki okres wylęgania wynoszący od 1 do 2, maksymalnie 4 dni. W 20-40% przypadków do infekcji wirusem grypy dochodzi w ognisku domowym. Możliwa jest także transmisja zakażenia pomiędzy dziećmi. W przebiegu grypy gorączka pojawia się często, nie jest jednak objawem koniecznym. Oprócz typowych objawów ogólnych grypy, czyli osłabienia, bóli głowy oraz mięśni i stawów, u dzieci mogą pojawić się wymioty. Ponadto, ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ). U pacjentów z grypą leukocytoza powyżej 15000/µl sugeruje nadkażenie bakteryjne. Do grup ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 i grypy należą dzieci do 2 roku życia, otyłe, w immunosupresji, po zabiegach operacyjnych. Dodatkowo z chorobami przewlekłymi: nowotworami, cukrzycą, astmą oskrzelową, dysplazją oskrzelowo-płucną, mukowiscydozą, wadami serca, oraz niewydolnością nerek.
Czytaj również: Gorączka krwotoczna Ebola – czy należy się jej obawiać?
Zakażenia bakteryjne dróg oddechowych u dzieci
Zakażenia bakteryjne mają objawy odpowiednie dla objętego zapaleniem odcinka dróg oddechowych i zwykle nie są poprzedzone nieżytem górnych dróg oddechowych. W ich przebiegu objawy takie jak gorączka narastają stopniowo. Z kolei, zakażenia bakteriami atypowymi mogą mieć obraz kliniczny podobny do infekcji wirusowych. Obejmują górne i dolne drogi oddechowe, a także przebiegać bez gorączki i pogorszenia stanu ogólnego. W diagnostyce zakażeń bakteryjnych pomocna jest skala Centora oraz szybki test antygenowy w kierunku Streptococcus pyogenes. Stosuje się również badanie mikrobiologiczne wymazu z gardła.
Praktyczny algorytm postępowania w czasie teleporady
Dobrze przeprowadzona teleporada jest skutecznym narzędziem identyfikującym pacjentów wymagających szybkiej interwencji medycznej, w tym hospitalizacji. Eksperci rekomendują, aby w rozmowie z opiekunem dziecka dokonać oceny świadomości, wydolności oddechowej i sercowo-krążeniowej małego pacjenta. Objawy alarmowe, będące wskazaniem do wezwania zespołu ratownictwa medycznego (ZRM), obejmują: zaburzenia świadomości (m.in. podsypiające, apatyczne, wyglądające na zatrute dziecko, obniżenie napięcia mięśniowego, nadmierne pobudzenie lub trudności z wybudzeniem dziecka, brak kontaktu logicznego w przypadku dzieci starszych), duszność lub zwiększony wysiłek oddechowy (m.in. płytki lub „szybki oddech” o częstotliwości powyżej 60 na minutę, nasilony kaszel utrudniający karmienie, przymusowa pozycja siedząca, stridor wdechowy, świszczący oddech, zaciągania i uruchomienie mięśni dodatkowych i znaczny niepokój dziecka), a także cechy wskazujące na centralizację lub niewydolność krążenia (m.in. zmiana zabarwienia skóry na siną, szarą, bladą, marmurkowatą, duża różnica między temperaturą kończyn). Wskazaniem do wezwania ZRM są również wysoka gorączka u niemowlęcia w pierwszych 3 miesiącach życia oraz postać złożona lub pierwszy incydent drgawek gorączkowych. W czasie teleporady należy zidentyfikować pacjentów wymagających diagnostyki w kierunku zakażenia SARS-CoV-2, do których należą pacjenci z typowym obrazem klinicznym COVID-19 w dobrym stanie ogólnym, w wieku powyżej 2 lat, z dodatnim wywiadem epidemiologicznym i objawami infekcji po kontakcie z chorym na COVID-19.
Czytaj również: Rak szyjki macicy, a szczepienia przeciwko HPV
Teleporada pozwala na skuteczną identyfikację potrzeb leczniczych pacjentów
Teleporada pozwala również na wskazanie pacjentów wymagających osobistej wizyty w poradni, czyli dzieci poniżej 2 roku życia, w sytuacji pogorszenia trwającej infekcji górnych dróg oddechowych, stridoru, oraz nasilonych objawów ogólnych, czy nieżytu pokarmowego. Osobistej wizyty w przychodni wymagają przypadki wystąpienia nagłej gorączki i kaszlu lub bólu gardła bez objawów zakażenia górnych dróg oddechowych. Wizyta będzie wskazana również u pacjentów będących w grupie ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 lub grypy. Ponadto, w trakcie rozmowy można zidentyfikować pacjentów wymagających jedynie leczenia objawowego w domu i kontrolnej teleporady. Takie postępowanie wskazane jest u dzieci z łagodnym przebiegiem infekcji górnych dróg oddechowych. U osób aktywnych przy odpowiednim leczeniu, z gorączką trwającą krócej niż 3 dni. Ponadto, chętnie przyjmujących płyny i pokarmy. Ważny jest brak duszności lub dobrej reakcji na stosowane leczenie (np. za pomocą budezonidu w nebulizacji).
Badanie pacjenta z ostrą infekcją dróg oddechowych – wskazówki praktyczne
W czasie wizyty pacjenta w poradni należy ustalić plan postępowania diagnostyczno-leczniczego. Diagnostyka powinna obejmować ocenę wskazań do hospitalizacji, a także — w razie potrzeby — wykonanie testów w kierunku zakażenia wirusem SARS-CoV-2, wirusem grypy, szybkiego testu paciorkowcowego, jak również badań laboratoryjnych (morfologii krwi, CRP, saturacji), oraz pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. Nie rekomenduje się wykonywania rutynowego RTG klatki piersiowej przy podejrzeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc u dzieci. Sugeruje się, aby badania obrazowe wykonywane były w ramach hospitalizacji lub ambulatoryjnie po wykluczeniu COVID-19. Eksperci zalecają antybiotykoterapię u pacjentów z ostrym bakteryjnym zapaleniem śluzówki nosa i zatok przynosowych. Ponadto u pecjentów z ostrym zapaleniem ucha środkowego, paciorkowcowym zapaleniem gardła i migdałków podniebiennych, a także z bakteryjnym zapaleniem płuc. Łagodny przebieg COVID-19 wymaga jedynie leczenia objawowego, w tym przypadku stosowanie antybiotyków nie jest zasadne. Ambulatoryjne leczenie przeciwwirusowe (oseltamiwir) dotyczy tylko infekcji wirusem grypy. Leczenie szpitalne jest rekomendowane w przypadku znacznego odwodnienia i odmowy przyjmowania płynów przez dziecko. Ponadto w przypadku duszności i trudności z oddychaniem, jak również niepowodzenia stosowanego leczenia ambulatoryjnego lub rozwoju istotnych powikłań. Eksperci zaznaczają, że wysokie wartości CRP w połączeniu z przedłużającą się gorączką i brakiem efektywności antybiotykoterapii mogą wskazywać na zespół PIMS.
Eksperci podkreślają wartość stosowania algorytmów diagnostycznych minimalizujących ryzyko błędów skutkujących przeoczeniem przypadku wymagającego pilnej interwencji medycznej.
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Kuchar E., Karlikowska-Skwarnik M., Szenborn L. i wsp.: Rekomendacje postępowania w ostrych zakażeniach dróg oddechowych u dzieci w czasie pandemii SARS-CoV-2 dla lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej – KOMPAS COVID, Family Medicine & Primary Care Review 2021, 23 (1), https://doi.org/10.5114/fmpcr.2021.102647 (dostęp z dn. 11.08.2021).
