Helicobacter pylori jest powszechnie występującym patogenem przewodu pokarmowego. Szacuje się, że zakażenie H. pylori dotyczy aż 60% dorosłych Polaków oraz około 30% dzieci i młodzieży w Polsce. W około 80% przypadków infekcja tym patogenem ma charakter bezobjawowy i przenosi się drogą gastro-oralną oraz fekalno-oralną.
Helicobacter pylori – elastyczny patogen
Helicobacter pylori należy do Gram-ujemnych względnych beztlenowców i może przyjmować postać pałeczkowatą – wegetatywną. Zdolną do poruszania się i obserwowaną w bioptatach z żołądka osób zakażonych. Kokoidalną – przetrwalnikową i niezdolną do wzrostu. Wegetatywna forma tej bakterii ma zdolność przylegania do powierzchni nabłonka żołądka i – z udziałem specyficznych czynników wirulencji, w tym ureazy i toksyny wakuolizującej (VacA) – zaburzenia funkcji komórek nabłonka, a nawet modyfikacji odpowiedzi immunologicznej. Infekcja H. pylori następuje zwykle w dzieciństwie, a przyczyniają się do niej między innymi niski status socjoekonomiczny. Dodatkowo wielodzietność w rodzinie, jak również infekcja H. pylori u rodziców dziecka.
Czytaj również: Higiena rąk a ryzyko zakażeń
Diagnostyka zakażenia Helicobacter pylori – metody nieinwazyjne
Wśród metod diagnostyki zakażenia Helicobacter pylori wymienia się testy inwazyjne i nieinwazyjne. Do nieinwazyjnych badań wykrywających infekcję tym patogenem należą: test mocznikowy oddechowy (urea breath test– UBT). Ponadto, test wykrywający antygeny bakteryjne H. pylori w stolcu (stool antigen test – SAT), test serologiczny, oraz badanie PCR (polymerase chain reaction). Test mocznikowy oddechowy jest złotym standardem diagnostyki H. pylori i cechuje się wysoką czułością (90-95%) i swoistością (90-98%), może być także stosowany do oceny skuteczności eradykacji po upływie minimum 4 tygodni od leczenia. Wadą tego badania jest występowanie fałszywie ujemnych wyników w czasie leczenia za pomocą inhibitorów pompy protonowej (IPP). Dodatkowo antybiotyków i preparatów bizmutu. Podobnie jak w przypadku testu UBT, badanie wykrywające antygeny bakteryjne H. pylori w stolcu ma wysoką wartość predykcyjną. Pozwala ono także na ocenę eradykacji patogenu, jednakże w czasie leczenia IPP, bezpośrednio po antybiotykoterapii i preparatach bizmutu może dawać wyniki fałszywie ujemne. Test serologiczny identyfikujący w surowicy przeciwciała przeciwko H. pylori w klasie IgG i IgA jest zalecany do badań przesiewowych w sytuacji braku dostępności innych metod lub przeciwwskazaniach do badania endoskopowego. Wśród zalet tego badania wymienia się jego niski koszt oraz dostępność. Nie nadaje się ono jednak do oceny skuteczności eradykacji w przeciwieństwie do oceny za pomocą PCR. Materiał do testu PCR uzyskiwany jest ze stolca lub śliny pacjenta. PCR ma wysoką swoistość (100%) i niższą niż inne testy czułość (50-60%). Jego wadą jest wysoki koszt procedury.
Metody inwazyjne diagnostyki zakażenia Helicobacter pylori
Wśród metod inwazyjnych diagnostyki zakażenia Helicobacter pylori wymienia się szybki test ureazowy, badanie histologiczne, oraz hodowlę bakteryjną. Jedynie szybki test ureazowy służy do monitorowania eradykacji bakterii. Wykazuje on bardzo wysoką czułość i swoistość (95%). To badanie wiąże się z ryzykiem uzyskania fałszywie ujemnych wyników, jeśli obecne jest czynne lub świeżo przebyte krwawienie do górnego odcinka przewodu pokarmowego, lub podczas farmakoterapii z udziałem IPP, H2-blokerów, antybiotyków i/lub bizmutu. Z kolei, fałszywie dodatnie wyniki tego testu mogą pojawić się w związku z obecnością żółci w żołądku lub infekcją innymi patogenami, w tym Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, czy Staphylococcus aureus. Badanie histologiczne wycinka błony śluzowej wykazuje wysoką swoistość (100%) i niską czułość (50%). Wymaga ono dużego doświadczenia w ocenie preparatów. Hodowla bakteryjna pozwala na określenie antybiotykoodporności i ma wysoką swoistość, jednak jego wadą są wysokie koszty i niska czułość.
Czytaj również: Hematoonkologia, co nowego?
Wskazania do diagnostyki w kierunku zakażenia Helicobacter pylori
Ze względu na to, że w większości przypadków infekcja H. pylori ma charakter bezobjawowy, nie zaleca się populacyjnych badań przesiewowych. Metodę diagnostyki wybiera się na podstawie stanu klinicznego pacjenta i po rozważeniu wskazań do badania endoskopowego. Eksperci rekomendują wykonanie badania endoskopowego rozszerzonego o szybki test ureazowy. W uzasadnionych przypadkach — ocenę histopatologiczną — u wszystkich chorych z towarzyszącymi objawami alarmowymi. Przy braku możliwości wykonania badania endoskopowego alternatywnie można zastosować test oddechowy lub badanie stolca na obecność antygenów H. pylori. Diagnostyka pacjentów poniżej 60 roku życia bez objawów dyspepsji może opierać się na testach nieinwazyjnych. Wskazania do testów serologicznych obejmują pacjentów w trakcie przyjmowania IPP. Ponadto, antagonistów receptora H2 oraz antybiotykoterapii ze względu na ryzyko zafałszowania wyników.
Wskazania do eradykacji Helicobacter pylori
Eksperci rekomendują, aby u wszystkich pacjentów z rozpoznanym zakażeniem Helicobacter pylori wdrażać leczenie przeciwbakteryjne. Wśród wskazań do terapii eradykacyjnej wymienia się: chorobę wrzodową żołądka i/lub dwunastnicy. Ponadto, chłoniak żołądka typu MALT, zanikowe zapalenie żołądka, stan po resekcji żołądka z powodu raka. Dodatkowo pokrewieństwo I stopnia z chorymi na raka żołądka, dyspepsję niediagnozowaną lub czynnościową. Dalej długotrwałą terapię IPP, planowaną dłuższą farmakoterapię NLPZ, pierwotną małopłytkowość immunologiczną, niewyjaśnioną niedokrwistość z niedoboru żelaza, oraz niedobór witaminy B12. Na decyzję o podjęciu terapii może być oparta jedynie na takim życzeniu pacjenta. Ponadto, potencjalnym wskazaniem do postępowania terapeutycznego jest limfocytowe zapalenie żołądka, polipy hiperplastyczne. Jak również redukcja hiperamonemii u chorych z encefalopatią wątrobową.
Czytaj również: Zespół stopy cukrzycowej – diagnostyka i farmakoterapia
Identyfikacja grupa ryzyka rozwoju raka żołądka
Do osób narażonych na rozwój raka żołądka i z tego powodu objętych wskazaniem do eradykacji H. pylori należą: krewni I stopnia chorych na raka żołądka. Ponadto, osoby po terapii nowotworowej żołądka z powodu gruczolaka, raka lub chłoniaka MALT. Ponadto, podwyższone ryzyko rozwoju raka żołądka związane jest z obecnością zapalenia obejmującego cały żołądek lub jego trzon, nasilonymi zmianami zanikowymi w błonie śluzowej żołądka, a także leczeniem hamującym wydzielanie kwasu solnego trwającym ponad rok. Należy również wziąć pod uwagę ekspozycję pacjenta na czynniki środowiskowe takie jak: palenie papierosów, kurz, węgiel, kwarc, cement, oraz pracę w kamieniołomie.
Leczenie infekcji Helicobacter pylori
Zalecanym obecnie przez Ekspertów leczeniem pierwszego wyboru jest między innymi trwająca 10 dni terapia potrójna bez klarytromycyny. IPP w standardowej dawce 2x/dobę, amoksycylina 2 x 1 g, metronidazol 2 x 0,5 g. Stosuje się również terapię poczwórną z bizmutem w czasie 10-14 dni. IPP w standardowej dawce 2x, cytrynian bizmutu 2-4 x 0,120 g, tetracyklinę 4 x 0,5 g, metronidazol 3x 0,5 g. W I rzucie leczenia można także oprzeć się na schemacie terapii poczwórnej bez bizmutu trwającej 14 dni. IPP w standardowej dawce 2x, amoksycylina 2x 1 g, klarytromycynę 2 x 0,5 g oraz tynidazol/metronidazol 2 x 0,5 g. Aktualnie rekomendowane leczenie drugiego wyboru obejmuje opisaną wyżej terapię poczwórną z bizmutem oraz terapię potrójną z lewofloksacyną trwającą 10-14 dni. IPP – dawka standardowa 2 x, amoksycylina – 2 x 1 g, oraz lewofloksacyna 2 x 0,250 g. Terapia ratunkowa zawiera w schemacie potrójnym ryfambutynę w dawce 300 mg/dobę.
W codziennej praktyce lekarskiej najważniejszy jest wybór odpowiedniego postępowania diagnostycznego przy podejrzeniu infekcji Helicobacter pylori. Po ustaleniu rozpoznania – skutecznego schematu terapeutycznego.
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Gonciarz M., Pruszowski J., Krzyżowska K.: Zasady diagnostyki i leczenia zakażenia bakterią Helicobacter pylori. Lekarz POZ 2017, 3, 161-168.
