Diagnostyka zeza u dzieci
Postawienie dokładnego rozpoznania, poprzedzone kompleksową diagnostyką narządu wzroku, decyduje o wyborze postępowania terapeutycznego. Należy pamiętać, że w toku rozwoju narządu wzroku stwierdza się fizjologiczne odchylenie oczu charakterystyczne dla okresu noworodkowego i wczesnego niemowlęcego. Dopiero zez u dzieci powyżej 4 miesiąca życia jest wskazaniem do wdrożenia kompleksowej diagnostyki okulistycznej. Obejmuje ona badanie ostrości wzroku oraz ocenę przedniego i tylnego odcinka oka. Test zasłaniania – cover test – jest podstawowym narzędziem diagnostycznym umożliwiającym rozpoznanie zeza jawnego lub ukrytego. Po przeprowadzeniu takiego postępowania możliwe jest rozpoczęcie oceny ortoptycznej.
Badanie ostrości wzroku u dzieci z zezem powinno być przeprowadzone z udziałem środków pozwalających na uzyskanie pełnej cykloplegii – adekwatnie do wieku pacjenta. Wśród tych preparatów wymienia się 1% atropinę stosowaną u pacjentów od 6 roku życia. Stężenia tego leku wynoszące 0,25% i 0,5% zaleca się odpowiednio – u pacjentów w wieku od 9 do 18 miesięcy oraz od 1,5 do 6 lat. Alternatywnie, można zastosować 1% tropikamid lub 1% cyklopentolat – ten ostatni jest rekomendowany u dzieci powyżej 1 roku życia.
Czytaj również: Zakażenia dróg oddechowych u dzieci w czasie pandemii
Badanie ortoptyczne dzieci z zezem
Badanie ortoptyczne w przypadku podejrzenia zeza u dziecka powinno uwzględniać badanie ostrości wzroku do dali i bliży, ocenę forii, a także tropii za pomocą cover testu do dali i bliży. W ramach diagnostyki ortoptycznej należy także przeprowadzić ocenę ruchomości gałek ocznych, jak również ewaluację sensoryczną jednoczesnej percepcji, fuzji oraz stereoskopii. Eksperci rekomendują, aby diagnostyka zeza u małych dzieci obejmowała test na obecności fuzji z pryzmatem lub test Brücknera.
Wśród zalecanych przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne dodatkowych badań ortoptycznych wymienia się: wykonanie naprzemiennego pryzmatycznego cover testu w celu przeprowadzenia pomiarów kątów zeza, ocenę ruchomości gałek ocznych obejmującą dziewięć diagnostycznych kierunków spojrzenia, dukcji, wergencji, a także ocenę preferencji fiksacji i pomiar szerokości szpar powiekowych. Ponadto, rekomenduje się, aby dokonać dokładnej obserwacji wyrównawczego ustawienia głowy z uwzględnieniem jego kierunku i wielkości. Należy także przeprowadzić badanie widzenia obuocznego obejmujące jednoczesną percepcję, zakres fuzji, oraz stereoskopię. Zaleca się także przeprowadzenie ewaluacji adaptacji sensorycznej, obejmującej ocenę korespondencji siatkówkowej, dwojenia i supresji, za pomocą testów Wortha i Bagoliniego, listew pryzmatycznych, lub stereotestów.
Czytaj również: Choroby u dzieci (PIMS-TS, MIS-C) powiązane z COVID-19
Badania uzupełniające pomocne w diagnostyce i planowaniu leczenia
Do testów uzupełniających diagnostykę zeza zalicza się pomiar skręcenia gałek ocznych, ocenę po przedłużonej jednoocznej okluzji, oraz test adaptacji pryzmatycznej pozwalający na oszacowanie ryzyka diplopii pooperacyjnej i ocenę pełnego kąta zeza. Do metod określających skręcenie gałek ocznych zalicza się ocenę dna oka, będącą badaniem obiektywnym. Ponadto ocenę z udziałem ekranu Harmsa lub Hessa, test trzech kroków Bielschowskiego-Parksa, dziewięć pozycji na synoptoforze, oraz badanie subiektywne za pomocą metod subiektywnych, w tym synoptoforu. Przeprowadza się także badanie za pomocą perymetru Goldmana lub ekranu Harmsa mające na celu ewaluację pola pojedynczego obuocznego spojrzenia.
Czytaj również: Leczenie ran – fakty i mity
Wskazania do leczenia zeza u dzieci
Eksperci wymieniają następujące wskazania do leczenia zeza: jawny zez negatywnie wpływający na wygląd pacjenta i jego funkcjonowanie psychospołeczne, wyrównawcze ustawienie głowy prowadzące do konsekwencji posturalnych, okresowe lub stałe podwójne widzenie, oraz konsekwencje czynnościowe prowadzące do rozwoju objawów zmęczeniowych. Względnym wskazaniem do leczenia zeza jest potrzeba poprawy jakości widzenia obuocznego. Taką sytuację można zaobserwować u pacjentów z dużym zezem ukrytym skutkującym znacznym obniżeniem poziomu stereoskopii, co z kolei może wykluczać pacjenta z wykonywania pewnych profesji.
Leczenie zachowawcze zeza u dzieci
Wśród najważniejszych elementów postępowania zachowawczego w zezie u dzieci wymienia się korekcję wady refrakcji. Powinna ona być pierwszym etapem leczenia każdego typu zeza, stanowiącym profilaktykę wtórnego niedowidzenia. Uzyskanie korekcji wady refrakcji u pacjentów z zezem w pełni akomodacyjnym może skutkować pełnym ich wyleczeniem. Eksperci podkreślają, że zmiana korekcji okularowej mająca na celu uzyskanie zmiany kąta zeza poprzez udział efektów akomodacyjnych nie jest zalecaną metodą leczenia. Jedynie u pacjentów z okresowym zezem rozbieżnym możliwe jest zastosowanie hiperkorekcji minusowej w celu skrócenia fazy jawnej, jeśli nie prowadzi ona do rozwoju objawów astenopijnych. Okulary dwuogniskowe i progresywne z addycją rekomenduje się u chorych z zezem zbieżnym akomodacyjnym.
Sukces leczenia zależy od zmniejszenia kąta zeza do bliży poniżej 8 dioptrii i osiągniętej jakości widzenia obuocznego. Ponadto, Polskie Towarzystwo Okulistyczne opracowało wytyczne w zakresie terapii niedowidzenia u dzieci z zezem. Decyzja o rozpoczęciu leczenia operacyjnego należy do lekarza prowadzącego. Leczenie zachowawcze obejmuje także ćwiczenia ortoptyczne obejmujące ćwiczenia rozszerzające zakres fuzji, wzmacniających konwergencję, oraz wspierających widzenie stereoskopowe. Są one wskazane w niedomodze konwergencji czy zezów ukrytych prowadzących do objawów astenopijnych. Dodatkowo stosuje się je jako podtrzymujące ortotropię u pacjentów po leczeniu operacyjnym zeza.
Korekcja pryzmatyczna w terapii zeza
Korekcja pryzmatyczna jako metoda leczenia zeza jest wskazana u chorych z zezem częściowo akomodacyjnym mających dobry potencjał do widzenia stereoskopowego, u pacjentów z zezem rozbieżnym okresowym o typie niedomogi konwergencji, a także w zezach porażennych i pourazowych z diplopią oraz zdekompensowanych zezach ukrytych — alternatywnie do zabiegu operacyjnego. Dodatkowym wskazaniem do zastosowania pryzmatów stanowi czas oczekiwania na leczenie operacyjne u pacjentów z nieakomodacyjnym ostrym zezem zbieżnym towarzyszącym. Pryzmaty są także wskazane u pacjentów z oczopląsem jako środek stymulujący konwergencję lub zmniejszający wyrównawcze ustawienie głowy, lub jako element przedłużonego testu adaptacji pryzmatycznej poprzedzającego leczenie operacyjne.
Eksperci zaznaczają, że korekcja pryzmatyczna jest rekomendowana jedynie w opisanych przypadkach klinicznych. Nie można traktować jej jako zamiennik leczenia operacyjnego. Metodę wspomagającą postępowania zachowawczego w zezach stanowi zasłanianie. Jest ono wskazane w zezie zbieżnym niemowlęcym, rozbieżnym okresowym, porażennym, oraz w terapii niedowidzenia zezowego. Eksperci podkreślają, że metoda opierająca się na zasłanianiu części szkieł okularowych, jednostronnym całkowitym lub naprzemiennym nie jest rekomendowana. Wynika to z braku potwierdzonej skuteczności w badaniach naukowych.
Leczenie operacyjne zeza
Obecnie leczenie operacyjne jest złotym standardem terapii zeza w sytuacjach, gdy nie uzyskano efektu za pomocą leczenia zachowawczego. Eksperci zaznaczają, że przed rozpoczęciem leczenia operacyjnego należy przeprowadzić kompleksową diagnostykę ortoptyczną. Rekomenduje się, aby minimalizować liczbę przeprowadzanych procedur i najlepiej zamykać je w ramach jednej sesji operacyjnej. Rozłożenie zabiegów w czasie zaleca się w przypadkach ryzyka niedokrwienia przedniego odcinka gałki ocznej przy planowanym szerokim zakresie zabiegu. Ponadto w złożonych zezach porażennych i pourazowych. Eksperci podkreślają, że terapia operacyjna nie finalizuje leczenia. Istnieje potrzeba kontynuacji terapii niedowidzenia, kontroli wady refrakcji i oceny ustawienia gałek ocznych.
Toksyna botulinowa
Toksyna botulinowa może być zastosowana alternatywnie do terapii chirurgicznej. Stosuje się ją u pacjentów z zezem zbieżnym i rozbieżnym o małym i średnim kącie. Ponadto u osób z zezem resztkowym o małym kącie utrzymującym się po operacji u chorych z widzeniem stereoskopowym, a także w przypadkach ostrego zeza porażennego. Może być też zastosowana jako leczenie wspomagające w terapii operacyjnej zezów o dużym kącie.
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Bakunowicz-Łazarczyk A., Gotz-Więkowska A., Hautz W., Loba P.: Wytyczne dotyczące postępowania w przypadku zeza u dzieci. Polskie Towarzystwo Okulistyczne https://www.pto.com.pl/wytyczne (dostęp z dn. 26.01.2022r.).
