Przebieg ciąży u kobiety z CMV
Zakażenie kobiety ciężarnej może rozwinąć się po pierwszorazowym kontakcie z CMV jako zakażenie pierwotne lub jako zakażenie wtórne – reaktywacja wcześniejszego zakażenia. Drogi transmisji CMV do płodu to: kontakt z wydzieliną szyjkowo-pochwową i krwią (drogą przezłożyskową) lub poprzez mleko matki. Prawdopodobieństwo zarażenia płodu w przypadku pierwotnej infekcji szacuje się na 30% i jest zdecydowanie większe niż w przypadku reaktywacji przetrwałego zakażenia, ocenianego na około 1%. Ryzyko to zwiększa się istotnie wraz z czasem trwania ciąży. Co ciekawe, pomimo tego, że we wczesnym okresie ciąży odnotowuje się mniejsze ryzyko transmisji, to odsetek ciężkich zakażeń jest wówczas istotnie większy.
Udowodnionym czynnikiem zakażenia kobiet w ciąży jest długi kontakt z małymi dziećmi, które w wieku poniżej 2 lat wydalają wirusa w ślinie i moczu średnio przez 24 miesiące. Przebycie zakażenia CMV przed ciążą nie zabezpiecza przed reinfekcją lub reaktywacją wirusa, ale chroni przed transmisją zakażenia do płodu w dużym odsetku przypadków.
Wykrywanie CMV u kobiet ciężarnych i noworodków
Zgodnie z rekomendacjami towarzystw naukowych rutynowe badania przesiewowe w kierunku CMV nie są zalecane, ponieważ nie spełniają kryteriów skutecznego skriningu. Za brakiem zasadności takiego postępowania przemawia również fakt, że nie dysponujemy skuteczną metodą leczenia cytomegalii.
Testy serologiczne w kierunku infekcji CMV są proponowane tylko tym kobietom ciężarnym, u których w ciąży rozwinęły się objawy grypopodobne i zapalenie wątroby (w przypadku ujemnych wyników badań w kierunku zapalenia wątroby typu A,B lub C) lub tym, u których w rutynowym badaniu ultrasonograficznym wykryto nieprawidłowości płodu wskazujące na zakażenie, tj. poszerzenie komór mózgu, małogłowie, IUGR, zwapnienia wewnątrzczaszkowe.
W przypadku zakażenia CMV, przeciwciała w klasie IgM mogą utrzymywać się wiele miesięcy po pierwotnej infekcji oraz mogą być obecne w przebiegu wtórnego zakażenia. Rekomenduje się określania wskaźnika awidności przeciwciał IgG. Duża awidność (>60%) przemawia za przebytym zakażeniem co najmniej 3 miesiące temu lub wtórnym zakażeniem. Niska awidność natomiast wskazuje na infekcję pierwotną. Jeśli zatem u ciężarnej pojawiły się w ciąży przeciwciała IgG CMV, a wcześniej były ujemne lub wykryto przeciwciała IgM CMV przy niskiej awidności IgG z dużym prawdopodobieństwem można podejrzewać cytomegalię u ciężarnej.
W celu potwierdzenia cytomegalii u płodu należy wykonać amniopunkcję po 20. tygodniu ciąży. Badanie ultrasonograficzne jest pomocne w postawieniu wstępnej diagnozy. Z uwagi na brak swoistych objawów oraz podobieństwo do innych zakażeń wewnątrzmacicznych, nie jest badaniem do potwierdzenia choroby. W przypadku potwierdzenia zakażenia obowiązuje częstsza diagnostyka ultrasonograficzna płodu (co 2-3 tygodnie) z dokładną oceną mózgowia. W przypadku rozpoznania wrodzonego zakażenia CMV u noworodka oznaczanie przeciwciał nie jest rekomendowane zew względu na małą swoistość. Podstawą diagnostyki jest wówczas badanie PCR w kierunku CMV z moczu lub śliny dziecka.
Objawy zakażenia
U większości zakażonych wewnątrzmacicznie dzieci po porodzie nie stwierdza się objawów choroby. Występują one u 10-15% zakażonych noworodków i przebiegają pod postacią: małogłowia, hepatosplenomegalii, żółtaczki, niedokrwistości, zapalenia siatkówki i naczyniówki. U większości objawowych pacjentów stwierdza się uszkodzenia OUN, skutkującego opóźnieniem rozwoju psychoruchowego, a także uszkodzeniem wzroku. U 5-15% dzieci mogą rozwinąć się długoterminowe powikłania, głównie pod postacią utraty słuchu. Zaleca się długoletnie okresowe obserwacje u tych dzieci, u których stwierdzono zakażenia bezobjawowe.
Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce
W celu oceny aktualnej sytuacji epidemiologicznej zakażeń CMV w Polsce, poddano analizie 1916 dzieci hospitalizowanych na oddziałach pediatrycznych w latach 2009-2018 z rozpoznaniem cytomegalii wrodzonej na podstawie kodu ICD-10 (dane uzyskano z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego). Noworodki stanowiły 52% całej grupy badanej. Zarejestrowano 9 zgonów (0,5% wszystkich pacjentów) z powodu zakażenia CMV. W związku z tym, że dane te dotyczą śmiertelności szpitalnej, mogą być niedoszacowane z uwagi na brak uwzględnienia wszystkich zgonów z powodu cCMV (congenital cytomegalovirus – wrodzone zakażenie cytomegalowirusem).
Średnia roczna zapadalność na cCMV wynosi 48/100 000 żywych urodzeń. Wśród hospitalizowanych dzieci, poddanych badaniu retrospektywnemu u 26% współistniały choroby układu nerwowego, a u 6% wystąpiła utrata słuchu. Odnotowano istotnie więcej chorych noworodków, zamieszkujących tereny miejskie w porównaniu z dziećmi mieszkającymi na wsi. Być może istnieją indywidualne czynniki związane z miejscem zamieszkania i statusem społeczno-ekonomicznym, wpływające na częstość zakażeń. Stosunkowo duży odsetek noworodków z ubytkiem słuchu i chorobami neurologicznymi wskazuje na konieczność wdrożenia działań, mających na celu ograniczenie zapadalności na cCMV.
Profilaktyka zakażeń CMV
Nie istnieje jak dotąd skuteczna metoda zapobiegania transmisji zakażenia i leczenia w przypadku cCMV. Wobec braku skutecznej metody leczenia i czynnego uodparniania, duże znaczenia ma profilaktyka, ze szczególnym uwzględnieniem zachowania zasad higieny związanej z kontaktem z dziećmi. U kobiet ciężarnych rekomenduje się unikanie wspólnego użytkowania sztućców i spożywania płynów, kontaktu ze śliną dziecka, mycie zabawek i blatów mebli oraz innych powierzchni, które miały kontakt z moczem lub śliną dziecka. Edukacja o higienie to obecnie najbardziej strategia zapobiegania zapobieganiu CMV.
Źródła:
- http://www.aaem.pl/Congenital-cytomegalovirus-infections-in-Poland-a-national-hospital-register-based,128635,0,2.html
- https://www.mp.pl/ginekologia/wytyczne/rcog/184116,wrodzone-zakazenie-wirusem-cytomegalii-wytyczne-rcog
- https://www.mp.pl/pacjent/ciaza/przebiegciazy/63118,zakazenie-wirusem-cytomegalii-w-ciazy
- https://www.ptgin.pl/sites/default/files/page-2020/Rekomendacje%20FGR%20strona%20www.pdf
