Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest postępującą, nieuleczalną i często śmiertelną przypadłością. W jej przebiegu dochodzi do zaostrzeń, które w początkowych dniach mogą wymagać wspomagania wentylacji. Aktualnie znakomitą alternatywą do inwazyjnych metod jest nieinwazyjna wentylacja, którą można prowadzić w ramach oddziału internistycznego.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest istotnym problemem współczesnej medycyny. Choroba ta najczęściej rozwija się w wyniku wieloletniego palenia tytoniu. Zapada na nią około 10% palaczy, jednak jej rozwój jest podstępny i często chory zgłasza się do lekarza po wielu latach trwania choroby. Szacuje się, iż na świecie z powodu POChP cierpi od 8 do 10% ludzi po 45 roku życia, a w Polsce dotyczy nawet 2 milionów osób.
Zaostrzenia POChP i ich leczenie
Zgodnie z danymi Eurostatu, w 2018 roku z powodu POChP zmarło 6 475 osób (2% wszystkich zgonów), a liczba zgonów w ciągu ostatniej dekady utrzymuje się na stałym poziomie 6-7 tysięcy na rok. W ujęciu światowym jednak umieralność prawdopodobnie wzrośnie a POChP może stać się trzecią co do częstości przyczyną zgonów.
Zaostrzenia POChP jest to kilkudniowe pogorszenie objawów większe niż standardowa zmienność. Najczęściej wiążą się ze nasiloną dusznością, zwiększoną ilością odkrztuszanej plwociny i zmianą jej charakteru. W odróżnieniu od astmy zdecydowanie częściej zaostrzeniom POChP towarzyszy infekcja toteż zazwyczaj konieczne jest dodanie antybiotyku do standardowej terapii systemowymi glikokortykosteroidami i lekami bronchodylatacyjnymi. Niestety, nawet 20% pacjentów w trakcie hospitalizacji prezentuje całkowitą, hiperkapniczną niewydolność oddechową.
Niedobór tlenu we krwi tętniczej najczęściej można wyrównać suplementacją mieszaniny oddechowej pacjenta. Niestety, hiperkapnia i niektóre przypadki hipoksemii do poprawy parametrów wymagają poprawy wentylacji. Farmakoterapia spowoduje jej poprawę, ale czasem potrzeba nawet kilku dni do osiągnięcia pełnego efektu antybiotyków, czy steroidów, a leki bronchodylatacyjne w POChP nie są aż tak skuteczne jak w przypadku astmy. Toteż, by przeprowadzić chorego przez najgorszy, początkowy moment zaostrzenia może być potrzebna wentylacja mechaniczna, która poprzez zwiększenie ciśnienia w układzie oddechowym poprawia wymianę gazową.
Przez wiele lat oznaczało to w praktyce intubację i podłączenie do respiratora z koniecznością sedacji pacjenta. Wiązało się to z licznymi powikłaniami i obciążeniem dla opieki zdrowotnej związanym z hospitalizacją w oddziałach intensywnej terapii. W ostatnim dziesięcioleciu intensywnie rozwija się nową, nieinwazyjną wentylację (NIV). Stosuje się ją poprzez maskę na twarzy chorego. Choć wytworzenie stałego, dodatniego ciśnienia (CPAP) może również być skuteczne, w POChP zazwyczaj stosuje się w tym przypadku dwufazową wentylację typu BiPAP, która generuje dwa rodzaje ciśnień: wdechowe i wydechowe.
Kwalifikacja do NIV
Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc do NIV kwalifikuje się chorych z kwasicą oddechową, hipoksemią <50 mmHg i hiperkapnią >60 mmHg. W wytycznych ogólnoświatowych GOLD (ang. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases) kwalifikuje każda hiperkapnia bez punktu odcięcia, tj. >45 mmHg. Leczenie NIV pomaga odwrócić kwasicę oddechową, a także zapobiega intubacji stanowiąc alternatywę dla inwazyjnej wentylacji.
Należy dodać, iż w przypadku NIV wątpliwości co do rokowania i ewentualnego nieeskalowania uporczywej terapii w przypadku chorych z terminalną postacią POChP nie są mocno wyrażone. W wytycznych European Respiratory Society (ERS) podkreśla się, iż NIV może być nawet stosowana u pacjentów nowotworowych, leczonych paliatywnie. Przed erą NIV, kiedy jedyną opcją była wentylacja inwazyjna, decyzja o odstąpieniu od niej u pacjentów, którzy nie odniosą korzyści z respiratoroterapii należała do najtrudniejszych.
Wady NIV
Należy również wspomnieć o kilku słabych stronach NIV. Pierwszą jest konieczność współpracy pacjenta. Wielkość maski, w połączeniu ze znacznym uciskiem twarzy, odczuwalnym naporem powietrza są dla chorego nieprzyjemne. Znaczną trudnością jest odpowiednie dopasowanie maski do anatomii twarzy chorego. By leczenie było skuteczne, musi przylegać dobrze do skóry. Każdy przeciek powietrza pogarsza bowiem możliwość dostarczenia zadanego ciśnienia do dróg oddechowych pacjenta.
Ponadto, niektórzy pacjenci skarżą się na uczucie klaustrofobii czy paradoksalnie – duszność (czysto subiektywnie nawet przy znacznej poprawie utlenowania krwi). Także dźwięki pracującej maszyny i koniecznego w tym wypadku monitora z pulsoksymetrią mogą być dokuczliwe, szczególnie w godzinach nocnych. A właśnie w tych godzinach NIV jest szczególnie wskazana. Wobec tego często stosuje się przerwy w leczeniu, pozwalając choremu „odpocząć”. Ważny jest tu dobry kontakt z pacjentem i wspólne wypracowanie strategii wentylacji w ciągu tych kilku krytycznych dni zaostrzenia.
Przeciwwskazania do NIV
Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do NIV są zniekształcenia twarzy uniemożliwiające założenie maski, oparzenia twarzy i trwała obturacja górnych dróg oddechowych. Sytuacje te, nawet przy próbie NIV spowodują brak istotnych korzyści leczenia. Wreszcie brak zgody pacjenta na NIV nie pozwala na prowadzenie terapii, a należy pamiętać, iż każdy chory ma prawo do takiej decyzji. W przypadku występowania w przeszłości u pacjenta odmy opłucnowej NIV należy prowadzić ze szczególną ostrożnością. W aktualnej odmie, przed zastosowaniem wentylacji mechanicznej może być konieczny drenaż, mimo iż wcześniej pacjent nie był do niego zakwalifikowany.
Podsumowanie leczenia zaostrzeń POCHP
Podsumowując. Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna rozwijana w ostatnich dekadach w leczeniu zaostrzeń POChP spowodowała znaczną poprawę leczenia hiperkapnicznych zaostrzeń POChP, które dotychczas stanowiły olbrzymią trudność terapeutyczną oddziałów pneumonologicznych i internistycznych. Doskonale sprawdza się w trudnych pierwszych dniach zaostrzenia, często zapobiegając intubacji dotchawiczej.
Autor: dr n. med. Jan Romantowski
Literatura:
1. Eurostat Database. https://ec.europa.eu/eurostat/data/database (2020).
2. Rochwerg, B. et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur. Respir. J. 50, (2017).
3. Chyziak, M. POChP w codziennym życiu pacjenta. Pulmonologia (2018).
4. Górecka, D., Jassem, E., Pierzchała, W. & Śliwiński, P. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Adv. Respir. Med. 80, 220–254 (2012).
5. Mejza, F. Wspomaganie wentylacji u chorych z ostrą hiperkapniczną niewydolnością oddechową: omówienie wytycznych British Thoracic Society i Intensive Care Society. Med. Prakt. 9, 37–47 (2016).
6. Carron, M., Gagliardi, G., Michielan, F., Freo, U. & Ori, C. Occurrence of pneumothorax during noninvasive positive pressure ventilation through a helmet. J. Clin. Anesth. 19, 632–635 (2007).
