Udar mózgu – problem interdyscyplinarny

Ryzyko nawrotu choroby po pierwszorazowym udarze mózgu jest duże i wykazuje tendencję wzrastającą. W pierwszym roku oceniane jest na poziomie ok. 10-12%, a w każdym kolejnym roku na 5-8%, jak wskazuje prof. dr hab. n. med. Danuta Ryglewicz [2]. Udar mózgu w ujęciu interdyscyplinarnym stwarza aktualnie wiele założeń. Jakich?

Udar mózgu a nadciśnienie tętnicze

Utrzymywanie ciśnienia tętniczego na poziomie 120/80 mm Hg obniża ryzyko udaru o 30-40%. Prawidłowa masa ciała oraz regularny wysiłek fizyczny zgodny z zasadą 3 x 30 x 130 min, zakładający aktywność fizyczną 3 razy w tygodniu przez 30 minut, z zachowaniem maksymalnego tętna na poziomie 130 na minutę, stanowią istotne działania prewencyjne rozwinięcia nadciśnienia tętniczego.

Na łamach czasopisma JAMA Neurology ukazało się badanie przekrojowe, przeprowadzone w latach 2005-2016, w którym wykorzystano dane National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Do analizy włączono 4 971 136 osób dorosłych z USA w wieku od 20 lat, z wywiadem nadciśnienia tętniczego i udaru mózgu. Celem badania była ocena kontroli nadciśnienia tętniczego u osób po udarze. Na podstawie przeprowadzonych w oparciu o wywiadów, listów leków, badań fizykalnych i laboratoryjnych. Średni wiek w grupie badanej wynosił 67,1 lat, a 56,1% wszystkich poddanych badaniu stanowiły kobiety. Leki hipotensyjne przyjmowało 80,4% badanych, a dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego miało jedynie 37,1% osób. Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze stanowiło istotny czynnik ryzyka udaru [1].

MZ przedłuża termin pilotażu programu dot. leczenia udaru mózgu

Program pilotażowy dotyczący leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych i wewnątrzczaszkowych został przedłużony do 31 grudnia 2022 r. Pierwotnie, na mocy rozporządzenia MZ z 16 października 2018 r., zakładano czas trwania pilotażu od 1 grudnia 2018 r. do 30 listopada 2020 r. Działanie to ma na celu realizację wszystkich założeń, włączenie do programu większej liczby placówek oraz zabezpieczenie pacjentów we wszystkich województwach [3,4].

Przeczytaj także: Mobilizacja środowisk lekarskich w obliczu katastrofy systemu

Stanowisko PTK w sprawie nowelizacji rozporządzenia MZ

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne wydało stanowisko w sprawie nowelizacji MZ dot. leczenia ostrej fazy udaru przy pomocy trombektomii mechanicznej [5]. W opinii ekspertów decyzja Ministra Zdrowia ograniczyła się jedynie do przedłużenia pilotażu, bez wprowadzenia niezbędnych modyfikacji programu. Skutkuje to brakiem poprawy dostępności do założonych świadczeń dla pacjentów z udarem. PTK zwraca uwagę na sprzeczność przyjętego rozwiązania z założonymi postulatami programu. Statystyki skuteczności leczenia w odniesieniu do TM w porównaniu z krajami europejskimi i ogólnoświatowymi, w sposób znaczący odbiegają od standardów.

„Dołączenie zaledwie 2 ośrodków nie zmienia obecnej, dalece niekorzystnej, sytuacji w naszym kraju. Ponieważ ich liczba pozostaje dalece niewystarczająca, a rozmieszczenie nie jest równomierne. Prowadzi to do nieakceptowalnej kontynuacji obecnego poziomu inwalidztwa i zgonów w wyniku udaru” – podkreśla prof. UJ dr. hab. med. Piotr Musiałek, pełnomocnik Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. Udaru Mózgu i Interwencji Naczyniowych

PTNeuro zabiera głos w sprawie programu pilotażowego TM

Członkowie Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego ustosunkowali się do decyzji o przedłużeniu programu pilotażowego trombektomii mechanicznej oraz stanowiska PTK [6]. Zwrócili uwagę na następujące kwestie:

• w Polsce udarami mózgu powinni zajmować się głównie neurolodzy we współpracy z radiologami i neurochirurgami. Jako personel odpowiednio wykwalifikowany w tym zakresie,
• trombektomia mechaniczna jest obecnie najskuteczniejszą metodą w leczeniu udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów z niedrożnością dużego naczynia tętniczego,
• kryteria kwalifikacji do wykonania TM w udarze niedokrwiennym mózgu to: czas wynoszący mniej niż 6 h od wystąpienia objawów do nakłucia tętnicy oraz samodzielność w czynnościach dnia codziennego przed udarem,
• zastosowanie ponadstandardowych metod neuroobrazowania daje możliwość wyselekcjonowania grupy chorych, którzy odnoszą korzyści z leczenia również w późniejszym oknie terapeutycznym,
• zabiegi powinny być przeprowadzane w referencyjnych centrach udarowych mających duże doświadczenie w leczeniu udaru mózgu,
• dalszy rozwój leczenia trombektomią mechaniczną w Polsce powinien odbywać się zgodnie ze standardami wypracowanymi przez krajowe towarzystwa naukowe z dziedziny neurologii i radiologii,
• brak weryfikacji jakości leczenia udarów w ośrodkach kardiologicznych.

Udar mózgu – interdyscyplinarnie

Uznaje się, że 5-10% pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu spełnia kryteria do przeprowadzenia trombektomii. Po nowelizacji rozporządzenia MZ w sprawie pilotażu, zakładającej dodanie 2 ośrodków uprawnionych do wykonywania takich zabiegów, średnia liczba ośrodków na 1 milion populacji wyniesie 0,53 (18/38 mln mieszkańców). Wskaźnik ten jest niższy w odniesieniu do krajów zachodnioeuropejskich: Francji i Niemiec, w których wynosi odpowiednio 0,6 i 2,3.

Uważa się, że należy dążyć do takiego modelu, w którym na 1 milion mieszkańców przypada 1 ośrodek wykonujący trombektomię mechaniczną. „Mamy jeszcze wiele do zrobienia, m.in. tworzenie skutecznych wielospecjalistycznych sieci udarowych, centrów zdolnych do wykonywania trombektomii, odpowiednio wyposażonych w sprzęt radiologiczny i z przeszkolonymi lekarzami” – zwraca uwagę prof. UJ dr hab. n. med. Piotr Musiałek [7]. 

Udar mózgu – perspektywy

W okresie od stycznia do lipca 2020 r. odsetek pacjentów z udarem niedokrwiennych mózgu, którym wykonano TM w ramach pilotażu wyniósł 3,2%. Rok wcześniej, w pierwszej połowie 2019 r., odsetek ten wyniósł ponad połowę mniej – 1,2%. W Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej w 2020 roku odsetek ten wyniósł 3,1%, a w Wielkiej Brytanii 0,5%. W Niemczech i Czechach natomiast udział wykonanych trombektomii wynosi 5% i 7%. Biorąc pod uwagę aktualną sytuację epidemiologiczną, związaną z pandemią COVID-19, nasze statystyki są zadowalające [6].  

Źródła:

1. https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/2768701?resultClick=1
2. https://ptneuro.pl/o_ptn/kampania_spoleczna/artykuly2/29_pazdziernika_swiatowy_dzien_udaru_mozgu 
3. http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20180001985/O/D20181985.pdf 
4. https://sip.lex.pl/akty-prawne/dzu-dziennik-ustaw/zmiana-rozporzadzenia-w-sprawie-programu-pilotazowego-dotyczacego-19047693 
5. https://edu.ptkardio.pl/aktualnosci/543-stanowisko_ptk_w_sprawie_nowelizacji_rozporzadzenia_mz_dot_leczenia_ostrej_fazy_udaru_niedokrwiennego_za_pomoca_przezcewnikowej_trombektomii_mechanicznej_naczyn_domozgowych_lub_wewnatrzczaszkowych_w 
6. https://ptneuro.pl/pl/o_ptn/aktualnosci/list_do_ministra_zdrowia_w_sprawie_programu_pilotazowego_trombektomii_mechanicznej 
7. http://www.szpitaljp2.krakow.pl/uploads/media/Medical_Tribune_Marzec_2019_.pdf