Powszechne szczepienie dzieci i nastolatków jest ogólnie akceptowanym standardem medycznym. Podobnie wygląda kwestia szczepienia seniorów na grypę lub pneumokoki. Jednak szczepienia kobiet ciężarnych wciąż budzą wiele kontrowersji. Mają one związek nie tylko z obawami o skuteczność, ale też skomplikowanymi kryteriami do poszczególnych szczepionek. Wśród dzieci, kalendarz szczepień opiera się głównie na kryterium wiekowym, więc lekarzom łatwo jest prowadzić program szczepień. Natomiast u dorosłych uodpornianie zależy głównie od czynników ryzyka, których jest wiele dla każdej szczepionki. Dodatkowo u dorosłych zawsze należy rozważyć już przebyte szczepienia, ich kompletność oraz czas, który od nich upłynął. Te zawiłości mogą stanowić poważną barierę dla uodparniania dorosłych.
Ochrona matki i dziecka
Szczególną grupą są pod tym względem kobiety planujące ciążę lub ciężarne. Szczepienie przyszłych matek ma na celu nie tylko ochronę ich samych, ale i nowonarodzonego dziecka. Przez łożysko odbywa się czynny transport przeciwciał klasy IgG z krwi matki do krwi płodu, szczególnie w II i III trymestrze ciąży, a przeciwciała klasy IgA są wydzielane do mleka matki karmiącej. Te mechanizmy chronią niemowlę w pierwszych 3-6 miesiącach życia. Szczególne znaczenie ma tu zapewnienie ochrony dziecku w czasie jego największej wrażliwości na zachorowanie, czyli dwóch pierwszych miesiącach. Wtedy niemowlę poddawane jest czynnemu uodpornieniu w ograniczonym zakresie, a jego układ immunologiczny dopiero dojrzewa. Co więcej, w organizmie kobiety ciężarnej zachodzą zmiany fizjologiczne prowadzące do narażenia na cięższy przebieg wielu chorób zakaźnych. W ciąży jest upośledzona odporność komórkowa, mająca zasadniczą rolę w zwalczeniu zakażeń o etiologii wirusowej. W odporności humoralnej również zachodzą zmiany. W trakcie pandemii grypy typu A (H1N1) w 2009 roku zaobserwowano niższe stężenia przeciwciał klasy IgG2 w surowicy w porównaniu z kobietami niebędącymi w ciąży. Wiązało się to z nieprawidłową produkcją cytokin zapalnych i cięższymi, powikłanymi zakażeniami tym wirusem. U kobiet ciężarnych zmniejsza się też pojemność płuc i objętość oddechowa, a rośnie zapotrzebowanie na tlen. Zmiany te mają istotny wpływ na przebieg między innymi grypy, krztuśca i COVID-19.
Szczepionki “żywe” oraz “zabite”
Szczepionkami niezalecanymi w ciąży są tak zwane “żywe” szczepionki, zawierające pozbawione zjadliwości drobnoustroje. Zalicza się do nich szczepionkę MMR (przeciwko odrze, śwince, różyczce), przeciwko ospie wietrznej oraz przeciwko gruźlicy. Szczepienia nimi należy uzupełnić lub odnowić przed planowaną ciążą. Bezpiecznymi preparatami są z kolei szczepionki inaktywowane, czyli zabite. Wśród nich szczególnie ważne dla przyszłych mam jest szczepienie przeciwko krztuścowi, błonicy i tężcowi (Tdap) oraz sezonowe szczepienia przeciw grypie.
Szczepionka Tdap
Już od kilku lat silnie zaleca się kobietom ciężarnym przyjęcie dawki przypominającej szczepionki Tdap w III trymestrze ciąży (27.–36. tc.). Najbardziej optymalnym okresem są tygodnie między 28. a 32. Według wyników badań, to wtedy osiąga się największe stężenie przeciwciał przeciwko głównym antygenom B. pertussis we krwi pępowinowej. Dzięki temu najskuteczniej redukuje się ryzyko zachorowania, hospitalizacji i zgonu dziecka z powodu krztuśca w pierwszych miesiącach życia. Opublikowano już wiele badań potwierdzających bezpieczeństwo uodparniania ciężarnych tym preparatem. W czasopiśmie „Birth Defects Research” naukowcy z Bostonu opublikowali wyniki analizy występowania wad strukturalnych u dzieci urodzonych w latach 2006–2015 i ich związku ze szczepieniem Tdap. Wykazano, że szczepienie przeciw błonicy, krztuścowi i tężcowi w żadnym trymestrze ciąży nie zwiększało tego ryzyka. Szczepienie również nie wpływa na częstość występowania zaburzeń ze spektrum autyzmu lub ADHD u dzieci. Jest też bezpieczne dla samej ciężarnej, nie ma związku ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego lub stanu przedrzucawkowego. Szczepienie preparatem Tdap należy wykonywać w każdej ciąży, ponieważ dzięki temu osiąga się największe stężenie przeciwciał u każdego dziecka.
Szczepienie przeciw grypie
Drugim ważnym szczepieniem do wykonania w trakcie ciąży jest szczepienie na grypę, zwłaszcza w okresie zwiększonej zapadalności. Jego bezpieczeństwo również zostało potwierdzone wieloletnimi badaniami. W niedawno opublikowanym artykule Mohammed H. i wsp. zaobserwowali niemal 40% mniejsze ryzyko hospitalizacji z powodu choroby grypopodobnej w okresie okołoporodowym. Badania sugerują też zmniejszenie ryzyka małej urodzeniowej masy ciała dziecka dzięki szczepieniu przeciw grypie w ciąży. Uodpornienie optymalnie należy wykonać w II lub w III trymestrze, najlepiej z użyciem szczepionki czterowalentnej inaktywowanej.
Inne szczepienia
Szczepienia przeciwko krztuścowi i grypie nie są jedynymi, które można bezpiecznie wykonać w ciąży. Amerykańskie Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zaleca szczepienie przeciw WZW typu A oraz typu B nieuodpornionym kobietom w ciąży należącym do grupy zwiększonego ryzyka. Wskazaniami do takiego szczepienia jest przewlekła choroba wątroby, uzależnienie od narkotyków oraz infekcja przenoszona drogą kontaktów seksualnych.
Szczepienie na COVID-19
W obecnych czasach szczególne znaczenie ma szczepienie przeciwko COVID-19. Kobiety ciężarne należą do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia SARS-CoV-2. Częściej muszą być hospitalizowane na oddziale intensywnej terapii lub wymagają mechanicznego wspomagania oddychania, w tym zastosowania pozaustrojowej oksygenacji krwi (ECMO), wyższy jest też odsetek zgonów w tej grupie. Aktualnie nie istnieją badania potwierdzające bezpieczne stosowanie szczepionek Pfizer/BioNTech lub Moderny w trakcie ciąży. Jednak w badaniach na zwierzętach nie zaobserwowano żadnych negatywnych efektów. Decyzję o zaszczepieniu się przeciw COVID-19 każda ciężarna powinna podjąć samodzielnie, po uprzednim rozważeniu z lekarzem ryzyka zakażenia i ciężkiego przebiegu choroby. Podanie preparatu nie wpływa również na płodność, nie ma konieczności opóźniania zajścia w ciążę po zaszczepieniu się.
Literatura:
- M.Prygiel, E.Mosiej, A.A. Zasada “Szczepienia kobiet w ciąży” Med. Dośw. Mikrobiol., 2016, 68: 225 – 234
- A.Nitsch-Osuch “Szczepienie przeciw krztuścowi u kobiet w ciąży” Ginekologia po dyplomie 2020/01
- Abu Raya B., Edwards K.M., Scheifele D.W., Halperin S.A. “Pertussis and influenza immunisation during pregnancy: a landscape review” Lancet Infect. Dis., 2017; 17: e209–e222
- Kerr S.M. i wsp. “Tetanus, diphtheria, and pertussis vaccine (Tdap) in pregnancy and risk of major birth defects in the offspring.” Birth Defects Res. 2020. doi: 10.1002/bdr2.1642
- A.Antczak, E.Kuchar, A.Nitsch-Osuch, P.Sieroszewski, M.Wielgoś, M.Zimmer “Stanowisko ekspertów OPZG i PTGiP dotyczące szczepienia przeciw grypie kobiet w ciąży”
- Mohammed H. i wsp. “Safety and protective effects of maternal influenza vaccination on pregnancy and birth outcomes: a prospective cohort study. EClinicalMedicine. 2020, doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100522”
