Witamina B12, a różne aspekty jej niedoboru i nadmiaru

Witamina B12 (kobalamina) jest rozpuszczalną w wodzie witaminą z grupy B, która pełni kluczową rolę w zapewnieniu właściwego funkcjonowania układu nerwowego i układu krwiotwórczego. Głównym źródłem kobalaminy są produkty pochodzenia zwierzęcego, tj. mięso, jaja, produkty mleczne, ryby. Witamina B12 łączy się z białkiem R wydzielanym przez ślinianki. Następnie w dwunastnicy w obecności środowiska zasadowego i pod wpływem enzymów trzustkowych, białko R jest hydrolizowane, a witamina B12 jest uwalniana, łącząc się z czynnikiem wewnętrznym (IF) wydzielanym przez komórki okładzinowe żołądka. Następnie kompleks witamina B12-czynnik wewnętrzny wędruje do jelita końcowego, gdzie następuje wchłanianie witaminy B12.

Witamina B12 i jej niedobory

Istnieje kilka mechanizmów, przyczyniających się do powstania niedoborów kobalaminy. Dochodzi do nich w wyniku niedostatecznej podaży witaminy B12 w diecie (dieta wegetariańska). Ponadto w przebiegu zapalenia błony śluzowej żołądka, choroby Addisona-Biermera (niedokrwistości złośliwej z przeciwciałami przeciwko komórkom okładzinowym i czynnikowi wewnętrznemu), przewlekłego zapalenia trzustki i choroby trzewnej oraz przy podaży leków takich jak inhibitory pompy protonowej i metformina. Osoby starsze są bardziej narażone na niedobór witaminy B12 niż mali pacjenci. U dzieci ryzyko niedoborów kobalaminy są niewielkie, ponieważ jej zawartość zarówno w pokarmie kobiecym, jak i krowim, jest wystarczająca. U niemowląt niedokrwistość makrocytarna i zaburzenia neurologiczne występują najczęściej w przebiegu wyłącznego karmienia piersią przez matki z nierozpoznaną chorobą Addisona-Biermera. W uzupełnianiu niedoborów kobalaminy możliwe jest stosowanie doustnej i parenteralnej substytucji. Obecnie rozważana jest także donosowa podaż witaminy B12.

Witamina B12 – objawy niedoboru

Do objawów niedoboru witaminy B12 należą: pieczenie i drętwienie języka, zaburzenia węchu i smaku, nerwobóle, zaburzenia równowagi, senność, pogorszenie pamięci i funkcji poznawczych, depresja, psychozy, pogorszenie wyników w nauce. W sposób szczególny należy zwrócić uwagę na potencjalne objawy niedoboru u osób będących weganami, seniorów i osób z zaburzeniami wchłaniania witaminy B12.

Niedokrwistość złośliwa a ryzyko nowotworów

Niedokrwistość złośliwa w przebiegu autoimmunologicznego zapalenia błony śluzowej żołądka (choroba Addisona-Biermera) jest najczęstszą przyczyną niedoboru witaminy B12. Szacuje się, że dotyka ona 2-5% populacji. Od dawna, próbuje się ustalić, czy istnieje związek pomiędzy występowaniem anemii złośliwej a zachorowalnością na nowotwory złośliwe. Na łamach czasopisma Clinical Gastroenterology and Hepatology opublikowano wyniki badania na populacji 1 138 390 pacjentów. Rozpoznano nowotwór złośliwy (grupa badana) i 100 000 osób bez choroby nowotworowej (grupa kontrolna). Dowiedziono, że osoby z niedokrwistością złośliwą są narażone na większe ryzyko wystąpienia raka gruczołowego żołądka (OR, 2,18; 95% CI, 1,94-2,45); rakowiaka żołądka (OR, 11,43; 95% CI, 8,90-14,69). Raka migdałków (OR 2,00; 95% CI 1,40-2,85); raka gardła (OR 1,92; 95% CI 1,35-2,73); raka płaskonabłonkowego przełyku ( OR 2,12; 95% CI 1,76-2,55); ostrej białaczki szpikowej (OR, 1,68; 95% CI, 1,46-1,93) i zespołu mielodysplastycznego (OR, 2,87; 95% CI, 2,53-3,26). Ponadto, u osób z anemią złośliwą wykazano nieznacznie niższe ryzyko zachorowania na raka odbytnicy w porównaniu z populacją ogólną (OR 0,82; 95% CI 0,74-0,92).

Witamina B12 – metformina a niedobór

Od lat trwają również liczne badania, odnoszące się do związku pomiędzy leczeniem metforminą a wystąpieniem niedoborów witaminy B12. Większość z nich miało charakter badań obserwacyjnych, trwała zaledwie kilka miesięcy, a grupy poddane badaniom były mało liczne. Stwarzało to pewne ograniczenia do wysunięcia wiarygodnych wniosków. W 2016 r. opublikowano wyniki trwającej 13 lat analizy przeprowadzonej na grupie pacjentów, stosujących metforminę. Badanie Diabetes Prevention Program (DPP)/Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) miało na celu ocenę ryzyka wystąpienia niedoboru witaminy B12. Jest to jak dotąd najdłuższe badanie kohortowe, w którym oceniano stężenie kobalaminy podczas terapii metforminą. Wykazano, że stosowanie jej w terapii cukrzycy było związane z niedoborem witaminy B12, potwierdzonym w badaniach laboratoryjnych.

Jager i wsp. przeprowadzili duże randomizowane badanie prospektywne, prowadząc ponad 4-letnią obserwację pacjentów leczonych metforminą. Zaobserwowano, że terapia ta powodowała zmniejszenie stężenia witaminy B12 w surowicy krwi o 19%. 11-krotnie zwiększała ryzyko wystąpienia niskich stężeń witaminy B12 w porównaniu z placebo.

Aktualne zalecenia dotyczące postępowania u pacjentów leczonych metforminą nie wskazują na konieczność wykonywania rutynowych badań poziomu witaminy B12. Objawy kliniczne takie jak neuropatia obwodowa, zaburzenia psychiczne i niedokrwistość makrocytarna powinny skłonić lekarza do oznaczenia stężenia witaminy B12 w surowicy krwi.

Nadmierna podaż witaminy B12 u kobiet w wieku pomenopauzalnym

Amerykańskie badania opublikowane na łamach JAMA Network Open sugerują, że starsze kobiety, które przyjmują suplementy z wysokimi dawkami witaminy B6 i B12, mogą być bardziej narażone na złamania. Naukowcy ocenili wpływ podaży witaminy B6 i witaminy B12 u 75 864 kobiet w wieku pomenopauzalnym na ryzyko złamania biodra. Dane dotyczące stosowanej diety i chorób współistniejących zbierano początkowo co 2 lata. W późniejszym okresie co 4 lata. Badanie przeprowadzono w latach 1984-2014 i w czasie jego trwania 2304 kobiety doznały złamania biodra. Wśród kobiet, które doznały złamania szyjki kości udowej mediana wieku wynosiła 75,8 lat (zakres 46,7-93,0 lat), a średni wskaźnik masy ciała BMI 24,3 (SD ±4,6). Wzrost podaży witaminy B6 i B12 (norma 1,3-1,7 mg/d dla witaminy B6 i 2,4 μg/d dla witaminy B12) wiązał się ze zwiększonym ryzykiem złamania (RR 1,29 oraz 1,25; p=0,06 i 0,02). Ryzyko to było największe (osiągając prawie 50%) wśród kobiet spożywających jednocześnie wysokie dawki obu witamin (B6 ≥35 mg/d oraz B12 ≥20 μg/d) w porównaniu do kobiet spożywających witaminy w małych ilościach (B6<2 mg/d oraz B12<10 μg/d).