Podział obowiązków
Zalecenia PTD dużą uwagę zwracają na jasny podział kompetencji poszczególnych poziomów jednostek opieki diabetologicznej – ułatwia to pracę z pacjentem i innymi specjalistami.
W ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej powinna być prowadzona promocja zdrowia, identyfikacja czynników ryzyka, profilaktyka zaburzeń węglowodanowych oraz edukacja terapeutyczna pacjentów ze stanem przedcukrzycowym i cukrzycą typu 2. To w POZ diagnozuje się zaburzenia gospodarki węglowodanowej oraz wdraża leczenie stanu przedcukrzycowego i cukrzycy typu 2, włączając w to insulinoterapię prostą. Lekarz POZ kieruje pacjenta do konsultacji diabetologicznej w przypadku braku osiągnięcia celów terapeutycznych, powikłań cukrzycy lub samej farmakoterapii, wystąpienia chorób współistniejących i w innych szczególnych sytuacjach, natomiast skierowanie na długotrwałe leczenie specjalistyczne wystawia w przypadku wystąpienia cukrzycy typu 1, szczególnych lub trudnych do identyfikacji typów tej choroby, a także cukrzycy występującej u dzieci, młodzieży, kobiet w ciąży i planujących ciążę.
Do zadań opieki specjalistycznej należy coroczna kontrola pacjentów zgodna z zaleceniami PTD, w ramach której prowadzona jest weryfikacja efektów i ustalanie celów leczenia chorych prowadzonych w POZ. Lekarz specjalista prowadzi chorych leczonych iniekcjami (agoniści receptora GLP-1, insulina) i przy pomocy osobistej pompy insulinowej, a także pacjentki w ciąży. Opieka specjalistyczna zajmuje się też trudniejszymi przypadkami klinicznymi takimi jak późne powikłania, schorzenia współistniejące i diagnostyka różnicowa rzadszych typów cukrzycy. Oczywiście na tym poziomie systemu prowadzona jest też edukacja diabetologiczna.
Do specjalistycznej opieki szpitalnej kwalifikują się chorzy z nowo wykrytą cukrzycą z klinicznymi objawami hiperglikemii, których nie można leczyć ambulatoryjnie, pacjenci z ostrymi powikłaniami cukrzycy – hipo- i hiperglikemią oraz kwasicą i śpiączką cukrzycową, a także z zaostrzeniami powikłań przewlekłych. W ramach opieki szpitalnej przy braku możliwości leczenia ambulatoryjnego modyfikuje się schematy terapii chorych oraz wdraża leczenie przy pomocy intensywnej pompy insulinowej lub systemu ciągłego monitorowania glukozy. Zadaniem szpitali jest także opieka nad pacjentkami ciężarnymi z trudnościami z uzyskaniem normoglikemii oraz wymagającymi wdrożenia leczenia insuliną.
Organizacja oddziałów i poradni diabetologicznych
Zgodnie z rekomendacjami PTD w specjalistycznej poradni diabetologicznej w skład zespołu terapeutycznego powinien wchodzić specjalista z zakresu diabetologii lub specjalista chorób wewnętrznych (z min. 2-letnim stażem zawodowym w poradni bądź na oddziale diabetologicznym); może to być również lekarz w trakcie drugiego roku specjalizacji z diabetologii. Pielęgniarka pracująca w poradni diabetologicznej powinna ukończyć specjalizację diabetologiczną lub internistyczną, kurs „Edukator w diabetologii” lub kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego; wystarczający jest także 2-letni staż na oddziale diabetologii lub w specjalistycznej poradni diabetologicznej. Zatrudnienie w pełnym wymiarze godzin w poradni diabetologicznej powinien otrzymać również dietetyk, zajmujący się wyłącznie edukacją diabetologiczną. W uzasadnionych przypadkach pacjent powinien mieć dostęp do opieki psychologicznej.
Poradnia diabetologiczna powinna składać się z gabinetów lekarskiego i zabiegowego (z wydzieloną częścią do pobierania prób i analiz) oraz pokoju pielęgniarskiego edukacyjnego z częścią dietetyczną. Istotnym wyposażeniem poradni jest zestaw do badania w kierunku stopy cukrzycowej i aparat do oceny przepływów naczyniowych metodą Dopplera. Należy także zapewnić systemy informatyczne umożliwiające odczyt i analizę danych z glukometrów, pomp insulinowych oraz urządzeń do ciągłego pomiaru glukozy.
Na oddziale specjalistycznym powinno być zatrudnionych 2 lekarzy specjalistów z zakresu diabetologii (lub 1 diabetolog i 1 internista z rocznym doświadczeniem pracy na oddziale lub w poradni diabetologicznej, lub 1 lekarz w trakcie specjalizacji z diabetologii). Pielęgniarka na oddziale musi spełnić podobne wymagania jak przy pracy w poradni specjalistycznej; ponadto wg zaleceń 1 pielęgniarka przypada na 10 łóżek diabetologicznych. Do personelu powinien należeć także dietetyk. Pacjentowi należy zapewnić dostęp do konsultacji specjalistycznych i psychologicznych.
Na oddziale diabetologicznym należy zapewnić minimum 2 stanowiska do leczenia pacjenta w ostrym stanie metabolicznym – z monitorem EKG, ciśnienia tętniczego, pompą infuzyjną, pulsoksymetrem i dostępem do tlenoterapii. Zalecanym wyposażeniem są także pompy infuzyjne, sprzęt do diagnostyki i leczenia zespołu stopy cukrzycowej oraz diagnostyki kardiologicznej i naczyniowej, a także sala edukacyjna.
Organizacja opieki nad pacjentami z zespołem stopy cukrzycowej
Opieka nad pacjentami z zespołem stopy cukrzycowej odbywa się na poziomie gabinetów podstawowych i referencyjnych. Gabinety podstawowe zajmują się profilaktyką, diagnostyką i leczeniem owrzodzeń, infekcji i neuroosteoartropatii Charcota w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej. Gabinety podstawowe konsultują z gabinetami referencyjnymi trudniejsze przypadki i w razie potrzeby przekazują je do leczenia.
W gabinecie referencyjnym powinny być zapewnione co najmniej 2 etaty dla diabetologów z przynajmniej rocznym doświadczeniem w leczeniu chorych z zespołem stopy cukrzycowej oraz 2 etaty dla pielęgniarek o podobnym doświadczeniu, co lekarze. Gabinety referencyjne posiadają zaplecze do hospitalizacji w ramach tej samej jednostki na oddziale diabetologicznym lub chorób wewnętrznych, zapewniają dostęp do konsultacji specjalistycznych (chirurg, chirurg naczyniowy lub angiolog) i możliwość prowadzenia dożylnej antybiotykoterapii. W ramach gabinetów referencyjnych należy zapewnić dostęp do podstawowej diagnostyki obrazowej oraz badań laboratoryjnych i mikrobiologicznych.
Na podstawie:
- 2020 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clin Diabetol 2020; 9, 1.
