Rak płuc jest jednym z najczęściej rozpoznawanych u mężczyzn nowotworów. Stanowi przyczynę 30% zgonów z powodu chorób nowotworowych u mężczyzn. Głównym czynnikiem ryzyka tego nowotworu jest ekspozycja na kancerogeny zawarte w dymie tytoniowym. U chorych na raka płuca stwierdza się także obecność polimorfizmów genów odpowiedzialnych za neutralizację rakotwórczych substancji zawartych w dymie tytoniowym i mutacji genów uczestniczących w procesie reperacji DNA. Doświadczenia z przeprowadzonych badań przesiewowych w kierunku raka płuca wykazały, że najlepiej w roli narzędzia diagnostycznego sprawdza się niskodawkowa tomografia komputerowa klatki piersiowej. Udowodniono także, że takie postępowanie jest związane z 26% redukcją umieralności na skutek raka płuca. Jest ono szczególnie wskazane w rejonach charakteryzujących się niską wykrywalnością raka płuca. Profilaktyka pierwotna tego nowotworu obejmuje całkowite zaprzestanie ekspozycji na dym tytoniowy — zarówno czynnej, jak i biernej.
Czytaj również: Rak gruczołu krokowego – profilaktyka i diagnostyka na podstawie wytycznych Polskiego Towarzystwa Urologicznego
Klasyfikacja raka płuc
Wśród najczęściej rozpoznawanych typów raka płuc wymienia się spotykanego w 45% przypadków raka gruczołowego. Kolejnym typem jest rak płaskonabłonkowy, stanowiący 30% pierwotnych raków tego narządu. Wyróżnić można jeszcze raka drobnokomórkowego i wielkokmórkowego – obserwowanych w odpowiednio w 15% i 10%. Pozostałe typy, do których należą między innymi raki mięsakowate i typu z gruczołów ślinowych, stwierdza się w poniżej 1% przypadków. Rak płuc może występować — głównie w postaci gruczołowej —obwodowo lub centralnie w pobliżu dużych oskrzeli. Określa się go wówczas mianem zmiany przywnękowej. Przerzuty raka płuca mają predylekcję do regionalnych węzłów chłonnych, a następnie: wątroby, mózgu, drugiego płuca, kości, nadnerczy, tkanki podskórnej, oraz szpiku kostnego. Nowotwór może również dawać przerzuty do odległych narządów z pominięciem regionalnych węzłów chłonnych. Możliwy jest także miejscowy rozrost zmiany skutkujący naciekaniem okolicznych struktur, w tym opłucnej, przepony, śródpiersia, oraz ściany klatki piersiowej.
W 2015 Światowa Organizacja wprowadziła zmiany w zakresie klasyfikacji tych nowotworów. Zaowocowało to nowym podziałem zmian gruczołowych i płaskonabłonkowych, obligatoryjnym stosowaniem diagnostyki genetycznej w wybranych przypadkach oraz immunohistochemicznej (IHC) obejmującej metody różnicowania zmian gruczołowych i płaskonabłonkowych, oraz oparcie diagnostyki raka wielkokomórkowego przede wszystkim na materiale pooperacyjnym, jak również stworzenie jednej grupy guzów neuroendokrynnych. Rozpoznanie nieokreślonego raka płuca — dopuszczalne w mniej niż 10% diagnoz — związane jest z sytuacjami, w których ocena histopatologiczna, IHC oraz parametry endokrynności uniemożliwiają jednoznaczną diagnozę niedrobnokomórkowego nowotworu. Ponadto, stosowany jest 4-stopniowy podział uwzględniający stopień złośliwości histologicznej nowotworu, gdzie G1 oznacza wysokie zróżnicowanie, a G4 – raka niezróżnicowanego.
Czytaj również: Movember – listopad miesiącem świadomości o nowotworach u mężczyzn
Specyfika drobnokomórkowych i niedrobnokomórkowych raków płuc
Praktyka kliniczna i wyraźnie zaznaczona odrębność cech klinicznych uzasadnia podział na drobnokomórkowe i niedrobnokomórkowe raki płuca. Drobnokomórkowy rak płuc, w odróżnieniu od pozostałych postaci raka płuca, charakteryzuje się wysokim potencjałem proliferacji. Skutkuje to krótkim czasem wymaganym do podwojenia masy guza oraz zaznaczoną tendencją do dawania przerzutów na wczesnym etapie rozwoju. Ponadto wykazuje chemiowrażliwość i względną wrażliwością na radioterapię. Rozpoznanie niedrobnokomórkowego raka płuca odpowiadającego rakowi gruczołowemu lub płaskonabłonkowemu opiera się na niejednoznaczności oceny histopatologicznej i obecności markerów różnicowania gruczołowego w badaniu immunohistochemicznym wskazujących odpowiednio na raka gruczołowego, lub płaskonabłonkowego.
Czytaj również: Szczepienia przeciwko COVID-19, co nowego?
Rokowanie raka płuc
O rokowaniu chorych decyduje pierwotny stopień zaawansowania nowotworu, mniej istotne w tych przypadkach są ich wiek i płeć. Przewidywany przebieg schorzenia zależy również od podtypu histopatologicznego nowotworu, jednak nie determinuje on wyboru metody leczenia. Podtyp tapetujący i brodawkowy raka gruczołowego cechuje się lepszym rokowaniem, a podtyp drobnobrodawkowy i lity – gorszym. Drobnokomórkowy rak płuca, w którego prognozie przebiegu uwzględnia się poziom aktywności dehydrogenazy kwasu mlekowego (LDH), ma gorsze rokowanie niż rniedrobnokomórkowy. W zaawansowanych stadiach nowotworu rokowanie ustala się na podstawie oceny sprawności i ubytku masy ciała pacjenta.
Rak płuc – diagnostyka
Eksperci rekomendują, aby w każdym przypadku podejrzenia raka płuca ocenić stan kliniczny w badaniu podmiotowym i przedmiotowym. Ponadto należy skierować pacjenta na badania obrazowe, w tym RTG oraz tomografię komputerową klatki piersiowej. Dodatkowo w niektórych wskazaniach – rezonans magnetyczny. Ponadto, zaleca się przeprowadzenie bronchofiberoskopii. U pacjentów ze wskazaniami do resekcji miąższu płucnego, radykalnej radioterapii lub radiochemioterapii – konieczne jest badanie za pomocą pozytonowej tomografii emisyjnej (PET). Decyzja o skierowaniu na PET i pozostałe metody diagnostyczne opiera się na indywidualnej sytuacji klinicznej pacjenta. Przy rozpoznaniu nowotworu II i III stopnia ze wskazaniem do resekcji miąższu płucnego, a także raka III stopnia z planowaną radykalną radio- lub radiochemioterapią należy przeprowadzić badanie obrazowe mózgu.
Eksperci nie rekomendują oceny markerów surowiczych jako standardowej ścieżki diagnostycznej w raku płuca. Pojedyncze guzki o nieokreślonym charakterze i średnicy do 3 cm wymagają przeprowadzenia badania PET. Jego celem jest ocena prawdopodobieństwa złośliwości i wskazań do ewentualnej resekcji zmiany. Bronchoskopia i biopsja przez ścianę klatki piersiowej oskrzela, lub przełyk stanowi standard postępowania umożliwiającego ocenę histopatologiczną i molekularną nowotworu. Przedoperacyjna ocena histopatologiczna raka płuca powinna uwzględniać typ i podtyp nowotworu. Pooperacyjna natomiast – typ i podtyp raka, ocenę węzłów chłonnych, naczyń krwionośnych i chłonnych, marginesów chirurgicznych i zaawansowania nowotworu zgodnie z kryteriami TNM. Ponadto, rekomenduje się, aby w wyniku badania ująć badania immunohistochemiczne i genetyczne – u chorych na zaawansowanego raka płuca. Dwie zmiany objęte podejrzeniem pierwotnego procesu nowotworowego wymagają oddzielnej oceny. Stwierdzenie zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia i pojedynczych zmian narządowych wymaga ich weryfikacji histopatologicznej przed zabiegiem resekcji miąższu płuca. Ocena materiału operacyjnego stanowi ostateczne potwierdzenie diagnozy nowotworu.
Rak płuc – leczenie
Badanie pod kątem współistnienia poważnych schorzeń oraz stopnia wydolności układu oddechowego i sercowo-naczyniowego powinno poprzedzać planowane leczenie raka płuc. Postępowanie terapeutyczne u pacjentów chorych na raka płuca wymaga na etapie planowania interdyscyplinarnej współpracy. Odbywa się to z udziałem torakochirurga, pulmonologa, onkologa klinicznego, specjalisty radioterapii, patomorfologa i radiodiagnosty. Proces terapeutyczny powinny prowadzić ośrodki, w których istnieje możliwość przeprowadzenia pełnej diagnostyki, leczenia operacyjnego i systemowego, oraz radioterapii. Ponadto, w tych ośrodkach dostępne powinno być leczenie skojarzone, a także możliwe zaopatrzenie powikłań związanych z terapią. Resekcja miąższu płuca oraz usunięcie węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia są wskazane u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca w stadium I, II oraz IIIA z cechą N1. Leczeniem z wyboru jest lobektomia, a przy braku uzyskania doszczętności zabiegu – pneumonektomia.
Radioterapia stereotaktyczna jest alternatywą u chorych niewydolnych krążeniowo i oddechowo. Radykalna radioterapia lub radiochemioterapia jest wskazana w przypadkach niekwalifikujących się do resekcji, lub radioterapii stereotaktycznej. Eksperci rekomendują, aby radioterapię pooperacyjną wdrożyć w ciągu 6 tygodni od zabiegu chirurgicznego. Można ją prowadzić jednoczasowo z chemioterapią. Wskazaniem do przedoperacyjnej chemioterapii jest niedrobnokomórkowy rak płuca stopnia IIIA z cechą pN2, a odpowiedź na chemioterapię w tych przypadkach warunkuje podjęcie leczenia chirurgicznego. Miejscowo zaawansowany niedrobnokomórkowy rak płuca stanowi wskazanie do radykalnej radiochemioterapii lub radioterapii. Drobnokomórkowy rak płuca w stopniu I do III jest wskazaniem do jednoczesnej radiochemioterapii lub radio- i chemioterapii. Leczenie operacyjne jest możliwe jedynie w stopniach T1-2 N0 drobnokomórkowego raka płuca. Obserwacja pacjentów po radykalnym leczeniu chirurgicznym obejmuje kontrolę za pomocą tomografii komputerowej. Wykonuje się ją co 3-6 miesięcy przez pierwsze 2 lata po operacji, a przez następne 3 lata – co 12 miesięcy. Eksperci rekomendują, aby w pozostałych sytuacjach klinicznych stosować indywidualny plan badań kontrolnych.
Czytaj również: Zaawansowany rak płuca – nowy lek ozymertynib wydłuża życie
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Krzakowski M., Jassem J.: Nowotwory płuca i opłucnej oraz śródpiersia. Onkol Prakt Klin Edu 2019; 5(1):21-53.
