Diagnostyka przewlekłego zapalenia trzustki
Przewlekłe zapalenie trzustki wymaga dokładnej diagnostyki i analizy każdego przypadku. Diagnostyka wczesnych zmian w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki powinna obejmować endosonografię. Eksperci rekomendują wykonanie przeglądowego zdjęcia RTG i badania USG jamy brzusznej u pacjentów z podejrzeniem zaawansowanego przewlekłego zapalenia trzustki. Zalecane badania uzupełniające obejmują tomografię komputerową oraz rezonans magnetyczny — również z zastosowaniem cholangiopankreatografii. Eksperci podkreślają jednak, że stwierdzenie braku zmian w badaniach obrazowych nie może stanowić podstawy do wykluczenia przewlekłego zapalenia trzustki.
Niejednoznaczny wynik badań obrazowych trzustki jest wskazaniem do włączenia testów czynnościowych. Pozwalają one na ocenę czynności zewnątrzwydzielniczej tego narządu u chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki. Ponadto, zaleca się, aby ośrodki dysponujące zapleczem oferującym pełny zakres badań prowadziły diagnostykę pacjentów, u których podejrzewa się autoimmunologiczne zapalenie trzustki. Diagnostyka genetyczna jest wskazana u chorych obarczonych rodzinnym wywiadem lub z wcześnie stwierdzonym rozwojem schorzenia — w wieku poniżej 20 lat. Zmiany typowe dla przewlekłego zapalenia trzustki w badaniach obrazowych z towarzyszącymi objawami klinicznymi są podstawą do rozpoznania niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki.
Czytaj również: Rekomendacje PTD – Organizacja opieki medycznej nad chorym na cukrzycę
Przewlekłe zapalenie trzustki – leczenie
Eksperci sugerują, aby terapia i monitorowanie pacjentów były prowadzone przez ośrodki referencyjne. W przewlekłym zapaleniu trzustki zaleca się włączenie glikokortykosteroidów jako terapii pierwszego rzutu, mającej na celu wprowadzenie pacjenta w stan remisji. Alternatywą dla stosowania glikokortykosteroidów, w przypadku przeciwwskazań do ich stosowania, jest rytuksymab. Podkreśla się skuteczność endoskopowego drenażu dróg żółciowych u chorych z żółtaczką mechaniczną w zapobieganiu zakażeniom dróg żółciowych. Istnieje także uzasadnienie leczenia endoskopowego u chorych z objawami bólowymi z towarzyszącym poszerzeniem głównego przewodu trzustkowego. Ponadto, ta procedura umożliwia przeprowadzenie różnicowania schorzenia od zmian nowotworowych zlokalizowanych w drogach żółciowych.
Brak niedrożności lub poszerzenia głównego przewodu trzustkowego, a także brak dolegliwości bólowych przy obecnym poszerzeniu nie są podstawą do włączenia terapii endoskopowej. Niedrożność głównego przewodu trzustkowego będąca skutkiem obecności dużych złogów może być poddana leczeniu za pomocą litotrypsji zewnątrzustrojową falą uderzeniową – ESWL oraz leczenia endoskopowego. Eksperci rekomendują, aby przez 6 do 12 miesięcy od ustąpienia objawów bólowych utrzymywać protezowanie przewodu trzustkowego. U pacjentów z utrzymującymi się dolegliwościami bólowymi zaleca się wczesne usunięcie protezowania. Leczenie endoskopowe jest rekomendowane w przebiegu zapalenia dróg żółciowych lub cholestazy u chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki. Zaleca się je również w przypadku objawowych, lub powikłanych torbieli rzekomych trzustki. Przetrwałe zwężenia i podejrzenie zmian rozrostowych są wskazaniem do postępowania chirurgicznego. Eksperci nie zalecają stosowania neurolizy splotu trzewnego u chorych na przewlekle zapalenie trzustki.
Czytaj również: Cukrzyca typu 2 u chorych z przewlekłą chorobą nerek – rozpoznawanie i leczenie
Modyfikacja stylu życia i farmakoterapia u chorych na przewlekłe zapalenie trzustki
Rekomenduje się, aby pacjenci z przewlekłym zapaleniem trzustki zrezygnowali z palenia papierosów. Efektem jest zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań choroby i redukcja objawów bólowych. Pacjenci powinni także unikać spożycia alkoholu. Eksperci zalecają, aby tłuszcze w diecie ograniczyć tylko u pacjentów z ciężką biegunką niereagującą na substytucyjną terapię enzymatyczną. Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki u chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki stanowi wskazanie do suplementacji witaminą D3 i pozostałymi witaminami rozpuszczalnymi w tłuszczach oraz, poprawiającej jakość życia chorych, enzymatycznej terapii substytucyjnej. Obejmuje ona stosowanie kapsułek dojelitowych zawierających enzymy trzustkowe w dużym stężeniu w formie pH-wrażliwych mikrosfer i mikropeletek. Dawka 30 000–40 000 jednostek lipazy jest zalecana podczas spożywania głównych posiłków, a podczas mniejszych – jej połowiczna wartość. Takie postępowanie może prowadzić do zmniejszenia dokuczliwych wzdęć i gazów, jednakże nie ma istotnego wpływu na dolegliwości bólowe.
Objawy bólowe są wskazaniem do włączenia niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub paracetamolu, a w ramach krótkotrwałego postępowania pomostowego – opioidowych leków przeciwbólowych. U pacjentów, u których terapia substytucyjna nie redukuje biegunki tłuszczowej, zaleca się włączenie inhibitora pompy protonowej. Leczenie chirurgiczne jest rekomendowane u chorych z utrzymującymi się mimo leczenia nasilonymi objawami bólowymi. Ponadto przy podejrzeniu zmian nowotworowych, a także w powikłaniach schorzenia i braku powodzenia terapii endoskopowej.
Czytaj również: Borelioza – fakty i mity
Monitorowanie efektów terapii
Monitorowanie efektywności terapii opiera się na obserwacji stanu klinicznego pacjenta pod kątem stopnia odżywienia i redukcji objawów żołądkowo-jelitowych. W sytuacji braku stwierdzonej klinicznie odpowiedzi na leczenie zaleca się przeprowadzenie laboratoryjnych badań oceniających zaawansowanie niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, na przykład elastazy-1. Eksperci rekomendują, aby u pacjentów nieodpowiadających na leczenie skojarzone z udziałem wysokich dawek enzymów trzustkowych i inhibitorów pompy protonowej wdrożyć diagnostykę w kierunku innych przyczyn zaburzeń wchłaniania i dyspepsji, w tym SIBO. Kontrola wydolności wewnątrzwydzielniczej trzustki obejmuje ocenę glikemii na czczo lub hemoglobiny glikowanej. U chorych z cukrzycą współistniejącą z przewlekłym zapaleniem trzustki wdraża się standardowe postępowanie diabetologiczne. Należy jednak pamiętać, że ta grupa pacjentów jest obarczona większym ryzykiem hipoglikemii i mniejszym – kwasicy ketonowej. Pacjenci powyżej 35 roku życia z dziedzicznym zapaleniem trzustki i rodzinnym wywiadem w kierunku raka tego narządu wymagają systematycznej kontroli celem wczesnej prewencji gruczolakoraka.
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Kadaj-Lipka R., Lipiński M., Adrych K., Durlik M., Gąsiorowska A., Jarosz M., Jurkowska G., Małecka-Panas E., Oracz G., Rosołowski M., Skrzydło-Radomańska B., Talar-Wojnarowska R., Rydzewska G. Diagnostic and therapeutic recommendations for chronic pancreatitis. Recommendations of the Working Group of the Polish Society of Gastroenterology and the Polish Pancreas Club. Gastroenterology Rev 2018; 13 (3): 167–181. DOI: https://doi.org/10.5114/pg.2018.78067.
