Ustawa definiuje elektroniczną dokumentacją medyczną (EDM) jako dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej, opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym lub podpisane z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
Do EDM zalicza się m.in.:
- E-receptę;
- E-skierowanie;
- Informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala;
- Informację dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych;
- Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego;
- Opis badań diagnostycznych;
- Wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem (od 25 kwietnia 2021 r.).
Termin wdrożenia EDM przesuwano kilkukrotnie. Głównym powodem przesunięcia był ograniczony dostęp do odpowiednich systemów informatycznych i brak przygotowania struktury organizacyjnej. Najpierw termin ten miał przypadać na dzień 1 sierpnia 2014 r., potem na dzień 1 sierpnia 2017 r., a następnie na dzień 1 stycznia 2019 roku. W 2018 wprowadzono eZLA (elektroniczne zwolnienie lekarskie), a w 2020 roku E-receptę jako podstawową formę wystawania recept.
Przeczytaj także: Problematyka wystawiania recept przez lekarzy
Dokumentacja medyczna – zmiany w przepisach
Dnia 31 grudnia 2020 r. zakończył się okres przejściowy na dostosowanie do wymogów nowego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
Przepis dotyczący EDM ma następujące brzmienie:
§ 1. 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, zwany dalej „podmiotem”, w postaci elektronicznej.
2. Dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.
3. Dokument prowadzony w jednej z postaci, o których mowa w ust. 1 i 2, nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich.
Podstawową formą dokumentacji jest obecnie forma elektroniczna. Dokumentacja powinna być prowadzona wyłącznie w jednej formie, papierowej lub elektronicznej. Nie może być prowadzona w obu formach równolegle. Nie ma obowiązku skanowania dokumentacji prowadzonej do tej pory w formie papierowej do postaci elektronicznej.
Placówki, które zdecydują się na prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej, mogą liczyć na szereg ułatwień. Są one m.in. zwolnione z obowiązku prowadzenia dokumentacji zbiorczej i mają możliwość zamieszczania jedynie linka do odpowiedniego dokumentu elektronicznego w historii choroby, bez obowiązku wklejania całej jego treści. Dodatkowo pacjent może składać oświadczenia przy pomocy EDM i autoryzować je z wykorzystaniem podpisu zaufanego.
Dokumentacja medyczna a forma papierowa
Pojawia się wiele pytań, dotyczących tego, w jakich sytuacjach cały czas możliwe jest prowadzenie dokumentacji w formie papierowej. Ministerstwo Zdrowia wskazuje, że:
„Nie jest możliwe stworzenie zamkniętego katalogu sytuacji zwalniających z prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej. Proponowana redakcja przepisu ma na celu wskazanie, iż w związku ze zmianami w organizacji i funkcjonowaniu podmiotów wykonujących działalność leczniczą priorytetową rolę odgrywa dokumentacja w postaci elektronicznej. Jak pokazały badania dotyczące informatyzacji podmiotów leczniczych stopień zaawansowania informatycznego, jest bardzo różny. Zatem proponowane brzmienie gwarantuje elastyczność w tym zakresie i odpowiada realiom. W przyszłości wraz z rozwojem informatyzacji będzie on stopniowo ograniczany. W uzasadnieniu projektu zostało wyjaśnione, że warunki te mogą dotyczyć sytuacji niezależnych od podmiotu (np. awarie), jak i te po stronie podmiotu (np. braki w infrastrukturze)”.
Przepis sformułowano szeroko, dzięki czemu umożliwia on placówkom jego elastyczną interpretację. W przypadku, kiedy dana placówka nie prowadziła do tej pory EDM ze względów organizacyjnych, dopuszczalne jest, aby nadal prowadziła dokumentację medyczną jedynie w formie papierowej. Daje to odpowiedni czas na przygotowanie i wybór właściwego oprogramowania. O ile e-receptę oraz e-skierowanie można wystawić w systemie gabinet.gov.pl, o tyle inne dokumenty wymagają już specjalistycznego oprogramowania prowadzonego w jednolitym standardzie i autoryzowanego podpisem zaufanym. W ministerialnym katalogu EDM cały czas nie znalazła się jeszcze historia choroby. Oznacza to, że nie ma obowiązku prowadzenia jej według standardów elektronicznej dokumentacji medycznej.
Podsumowanie
Prowadzenie dokumentacji medycznej w formie papierowej będzie możliwe, jeśli warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie jej również w formie elektronicznej. Dokumentację należy prowadzić elektronicznie lub w wersji papierowej, nie można prowadzić jej jednocześnie w obu formach. Dokumentacja, która była wcześniej prowadzona w wersji papierowej, nie będzie musiała być wprowadzana do systemu. Placówki, które do tej pory nie prowadziły elektronicznej dokumentacji medycznej, mają czas na staranne przygotowanie inwestycji i wybór oprogramowania.
Źródło:
- https://ezdrowie.gov.pl/portal/artykul/elektroniczna-dokumentacja-medyczna-edm
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej.
- http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20180000941/O/D20180941.pdf
- Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
- http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20200000666/O/D20200666.pdf
- Komunikat Zespołu ds. EDM Prezydium NRL w sprawie prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej
- https://nil.org.pl/dla-lekarzy/prawo/dokumentacja-medyczna/5221-komunikat-ws-prowadzenia-dokumentacji-medycznej?utm_content=buffer7d0a2&utm_medium=social&utm_source=facebook.com&utm_campaign=buffer
