Do czynników ryzyka GERD należą: nikotynizm, spożywanie alkoholu, wysokokaloryczna dieta oraz brak aktywności fizycznej. Klasyfikacja GERD obejmuje zespoły przełykowe oraz pozaprzelykowe. Postać przełykowa z nadżerkami błony śluzowej przełyku jest określana mianem nadżerkowego zapalenia przełyku (erosive esophagitis – EE). Z kolei, postać bez obecności nadżerek określana jest jako zespół objawowy GERD (nonerosive reflux disease – NERD).
W przebiegu GERD obserwowane są zwężenia przełyku wymagające zarówno leczenia farmakologicznego, jak i endoskopowego w postaci zabiegów poszerzających jego światło. U chorych z przewlekle utrzymującymi się objawami GERD może dojść do rozwoju przełyku Baretta, będącego czynnikiem ryzyka raka gruczołowego przełyku. Rozpoznanie opiera się na endoskopii z biopsją i wymaga wdrożenia kontrolnych gastroskopii oraz leczenia metodami ablacyjnymi i/lub endoskopowej re- lub dyssekcji błony śluzowej.
Diagnostyka GERD
Opiera się na stwierdzeniu charakterystycznych objawów, w tym zgagi i regurgitacji obserwowanych minimum dwa razy w tygodniu. W przypadku, gdy objawy są kłopotliwe, ich częstotliwość może być niższa niż dwa razy w tygodniu. Bóle w klatce piersiowej wymagają wstępnego różnicowania ze schorzeniami kardiologicznymi, aby rozpocząć diagnostykę gastrologiczną. W rozpoznaniu GERD pomocne mogą być kwestionariusze, na przykład kwestionariusz Carlssona lub skala ilościowej oceny objawów żołądkowo-jelitowych (Gastrointestinal Symptom Rating Scale – GSRS). U pacjentów z zespołami przełykowymi można zastosować test farmakologiczny z zastosowaniem przez 14 dni standardowej dawki inhibitora pompy protonowej (PPI). Przy czym należy pamiętać, że brak poprawy po PPI nie stanowi wykluczenia GERD.
Wskazania do endoskopii w chorobie refluksowej przełyku
Endoskopia powinna być wykonana w sytuacji, gdy objawy GERD utrzymują się przewlekle lub nasilają mimo leczenia, występuje odynofagia lub dysfagia, stwierdzono niezamierzoną utratę masy ciała >5%, obecne są objawy krwawienia lub niedokrwistości z niedoboru żelaza, oraz gdy przewlekle utrzymują się wymioty. Poza tym, wskazaniami do endoskopii są: nieprawidłowości w badaniach obrazowych (guz, zwężenie lub owrzodzenie), podejrzenie zapalenia kwasochłonnego, infekcyjnego lub polekowego przełyku, oraz nawrót objawów GERD po interwencji endoskopowej lub chirurgicznej. Endoskopię należy wykonać również w celu przeprowadzenia skriningu w kierunku przełyku Barretta u chorych: > 50 roku życia, mężczyzn, rasy kaukaskiej oraz z nadwagą lub otyłością brzuszną. Obecność przełyku Barretta należy wykluczyć również u pacjentów z zapaleniem w stopniu C lub D po 2 miesiącach leczenia podwójną dawką PPI. Obecnie w diagnostyce GERD nie zaleca się rutynowego pobierania wycinków. Uzupełnieniem endoskopii może być 24-godzinna pH-metria śródprzełykowa, która pozwala na rozpoznanie nienadżerkowej postaci GERD.
Nowoczesne metody wspomagające diagnostykę GERD
Obecnie odchodzi się od tradycyjnych badań radiologicznych górnego odcinka przewodu pokarmowego w diagnostyce GERD, a wdraża się bezprzewodowe monitorowanie pH w przełyku za pomocą radiotelemetrycznej kapsułki Bravo. Wymaga ona implantacji urządzenia w rejonie przełyku podczas badania endoskopowego i wiąże się z dużymi kosztami zabiegu.
Trudności diagnostyczne zespołów pozaprzełykowych
GERD może wywoływać objawy u chorych z astmą, przewlekłym kaszlem lub zapaleniem krtani. W tych przypadkach należy przeprowadzić wnikliwe różnicowanie z innymi schorzeniami. Nie należy brać pod uwagę GERD jako przyczyny zmian w badaniu laryngoskopowym, jeśli nie nastąpi poprawa po leczeniu PPI. Endoskopia nie jest przydatnym badaniem w różnicowaniu przewlekłego kaszlu i zapalenia krtani związanych z GERD, ponieważ u ponad 50% chorych na GERD nie obserwuje się zmian nadżerkowych błony śluzowej przełyku. Przy występowaniu objawów pozaprzełykowych, bez typowych objawów GERD możliwe jest wykonanie pH-metrii z impedancją w celu monitorowania refluksu.
Styl życia i dieta a choroba refluksowa przełyku
Podstawowym celem terapii GERD jest remisja objawów i wygojenie zmian zapalnych śluzówki, poprawa jakości życia oraz ograniczenie powikłań. Początkowo należy zaproponować modyfikację stylu życia i diety, oraz redukcję masy ciała u chorych z GERD i nadwagą lub otyłością. Objawy GERD mogą zaostrzać m.in. potrawy wysokotłuszczowe, owoce cytrusowe, soki owocowe i kwaśne napoje gazowane. Ponadto, negatywny wpływ na przebieg schorzenia ma palenie papierosów i spożywanie alkoholu. U pacjentów z GERD korzystna za to będzie dieta śródziemnomorska. Ponadto, zaleca się spokojne i regularne spożywanie posiłków w małych porcjach. Sugerowana aktywność fizyczna obejmuje umiarkowane i systematyczne ćwiczenia aerobowe. Pacjenci z GERD powinni unikać ćwiczeń w pozycji pochylonej, jazdy na rowerze stacjonarnym, podnoszenia ciężarów, oraz intensywnego treningu siłowego. Istotna jest również wystarczająca ilość snu oraz unikanie spożywania potraw na minimum 2 godziny przed snem. W opanowaniu objawów nocnych schorzenia pomocne może okazać się unikanie spania na prawym boku oraz uniesienie wezgłowia łóżka na wysokość 28 cm.
Leki wpływające na przebieg GERD
U chorych leczonych farmakologicznie z innych przyczyn należy wziąć pod uwagę wpływ stosowanych preparatów na zaostrzenia choroby. Do leków obniżających ciśnienie w obrębie dolnego zwieracza przełyku (LES) zalicza się m.in. amitryptylinę, doksepinę, imipraminę oraz prometazynę, prochlorperazynę, ß2-mimetyki, teofilinę oraz diazepam. Zapalenie błony śluzowej mogą indukować bisfosfoniany, preparaty potasu, żelaza, doksycyklina, tetracyklina, oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne. Z kolei na wzrost produkcji kwasu solnego i zwolnienie perystaltyki żołądka mają wpływ blokery kanału wapniowego, ß-blokery oraz morfina i oksykodon.
Leczenie farmakologiczne choroby refluksowej przełyku
Przy epizodycznych objawach GERD stosuje się doraźnie preparaty alkalizujące i/lub blokery receptorów histaminowych H2 działających w żołądku oraz w przełyku. Wśród leków zobojętniających kwas solny wymienia się węglan wapnia oraz sole magnezu i glinu. Działają one szybko i krótkotrwale na objawy GERD, jednakże nie przyczyniają się do gojenia nadżerek śluzówki przełyku i nie zapobiegają powikłaniom. W celu redukcji objawów poposiłkowych GERD stosuje się dostępne bez recepty alginiany, zapobiegające cofaniu się treści pokarmowej do przełyku. Leki działające miejscowo w przełyku, zawierające m.in. kwas hialuronowy, przyspieszają gojenie powierzchownych nadżerek błony śluzowej przełyku poprzez tworzenie bariery ochronnej na jej powierzchni. Udowodniono dobrą skuteczność terapii łączącej te preparaty z PPI. Przy podejrzeniu współistnienia zaburzeń motoryki przewodu stosuje się prokinetyki, w tym: itopryd, cizapryd oraz metoklopramid. Itopryd jest obecnie najważniejszym prokinetykiem w terapii GERD i jej powikłań pozaprzełykowych, stosowanym także w terapii skojarzonej z PPI. Dawkowanie itoprydu wynosi 50 mg 3 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem przez 8 tygodni. Metoklopramid może być stosowany jedynie do krótkotrwałego (do 5 dni) leczenia nudności i wymiotów. Cizapryd jest zalecany jedynie w gastroparezie idiopatycznej i cukrzycowej.
Inhibitory pompy protonowej w terapii GERD
Inhibitory pompy protonowej (PPI) i mogą być stosowane w terapii skojarzonej. PPI cechują się lepszą skutecznością niż blokery H2, a także dobrą tolerancją. Objawy niepożądane PPI to m.in. biegunki, nudności, bóle brzucha. Doustna aplikacja leku powoduje w ciągu kilku minut ustąpienie zgagi i pieczenia. Leczeniem z wyboru redukującym objawy GERD i zmiany zapalne w przełyku, jest 8-tygodniowa terapia PPI w standardowej dawce. Podwójna dawka jest stosowana w przypadku refluksu kwaśnego potwierdzonego w badaniu pH-metrycznym. PPI mogą być stosowane przewlekle, za pomocą najmniejszej skutecznej dawki lub w terapii przerywanej w okresie remisji objawów, u chorych z nadżerkową postacią GERD. Leczenie przerywane jest zalecane u młodych bez innych schorzeń z łagodnym zapaleniem nadżerkowym przełyku. W przypadku NERD czas leczenia PPI wynosi 4 do 8 tygodni i należy stopniowo redukować dawkę do najniższej skutecznej lub wdrożyć blokery H2. W objawach epizodycznych zaleca się wówczas alginiany lub leki działające miejscowo. Po dłuższym okresie leczenia może wystąpić „efekt odbicia”, który można zminimalizować poprzez stopniową redukcję dawki PPI i zastosowanie blokerów H2.
Czas leczenia inhibitorami pompy protonowej
Wśród wskazań do przewlekłego leczenia PPI wymienia się przełyk Barretta, ciężkie zapalenie przełyku (stopień C lub D w skali Los Angeles), eozynofilowe zapalenie przełyku oraz postać NERD choroby refluksowej przełyku wrażliwe na PPI. Wskazaniem do krótkotrwałego leczenia PPI są eozynofilowe zapalenie przełyku oraz stopnia A lub B w skali Los Angeles. W przypadku choroby refluksowej opornej na leczenie PPI zaleca się zaprzestanie farmakoterapii i wdrożenie dalszej diagnostyki.
Nawroty GERD i postać pozaprzełykowa GERD
Nawroty GERD obserwowane są u ok. 80% chorych i, w przypadku uporczywości objawów, wymagają one powtórnej terapii PPI. PPI powinny być wówczas stosowane raz dziennie, 30-60 minut przed pierwszym posiłkiem. W przypadku zaburzeń snu na tle GERD dawkę można podzielić na dwie lub przyjmować lek o innej porze. Dekslanzoprazol umożliwia dawkowanie PPI niezależnie od posiłku. Przy braku poprawy można zastosować podwójną dawkę PPI. U pacjentów z pozaprzełykowymi objawami GERD po wnikliwej diagnostyce różnicowej (laryngologicznej, alergologicznej oraz pulmonologicznej), stosuje się podwójną dawkę PPI przez 4 tygodnie. U kobiet w ciąży z objawami GERD zaleca się modyfikację diety, alginiany, blokery H2 i jeśli pomimo leczenia dolegliwości utrzymują się – wdraża się PPI.
Choroba refluksowa przełyku oporna na leczenie
Do przyczyn braku odpowiedzi na leczenie PPI należą: brak stosowania się do zaleceń lub choroby współistniejące, w tym: zapalenie przełyku eozynofilowe lub indukowane lekami, zaburzenia opróżniania żołądka i zaburzenia czynnościowe (zgaga czynnościowa i nadwrażliwość na refluks), oraz czynniki psychologiczne. W przypadku utrzymywania typowych objawów GERD podczas przyjmowania PPI raz na dobę należy zalecić zwiększenie dawki do 2 razy na dobę przez 8 tygodni. Jeśli nie nastąpi poprawa, pacjenta należy skierować do gastroenterologa celem wykonania diagnostyki m.in. w kierunku nadżerkowego zapalenia przełyku (EE) i przeprowadzenia badań pH-metrycznych oraz ostatecznego ustalenia rozpoznania.
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Gąsiorowska A, Janiak M, Waśko-Czopnik D, et al. Postępowanie u pacjentów z objawami choroby refluksowej przełyku – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych. Lekarz POZ. 2019;5(3):245-265.
