Pokrzywka charakteryzuje się nagłym wystąpieniem wyniosłych ponad poziom skóry wykwitów barwy porcelanowobiałej lub różowej, nazywanych bąblami pokrzywkowymi, które w przebiegu pokrzywki pojawiają się nagle i ustępują bez śladu w ciągu 24 godzin. Wielkość zmian jest zróżnicowana – ich średnica może wynosić od kilku milimetrów do kilkunastu centymetrów. Wysiewowi bąbli pokrzywkowych towarzyszą zwykle nasilony świąd i uczucie pieczenia skóry, mogące stanowić także objaw prodromalny. W około 40% przypadków pokrzywki obserwuje się obrzęk naczynioruchowy ustępujący w ciągu 24-72 godzin z predylekcją do występowania w rejonie warg i powiek oraz narządów płciowych. Może on obejmować również krtań i stanowić sytuację zagrażającą życiu chorego.
Klasyfikacja pokrzywki w kontekście wieloczynnikowej etiologii i patogenezy
Klasyfikacja pokrzywki obejmuje pokrzywkę ostrą i przewlekłą – trwającą powyżej 6 tygodni od pojawienia się pierwszych objawów. Częstość występowania pokrzywki ostrej szacuje się na 25% populacji ogólnej. Przebieg schorzenia oraz intensywność objawów mogą być zróżnicowane, od postaci łagodnych do zagrażających życiu reakcji anafilaktycznych. Do substancji indukujących wystąpienie pokrzywki ostrej zalicza się m.in.: jedzenie, leki, czynniki infekcyjne, jad owadów błonkoskrzydłych oraz pyłki roślin. Diagnoza pokrzywki przewlekłej opiera się na występowaniu objawów schorzenia w sposób ciągły lub z okresami remisji powyżej 6 tygodni, dotyczy ok. 1% populacji. Klasyfikacja pokrzywki przewlekłej obejmuje typ indukowany (wywołany) oraz spontaniczny (bez uchwytnej przyczyny). Wśród pokrzywek przewlekłych indukowanych wyróżnia się: dermografizm objawowy, pokrzywkę z zimna, opóźnioną z ucisku, świetlną, cieplną, obrzęk naczynioruchowy wywołany wibracją, cholinergiczną, kontaktową oraz wodną. Pokrzywki przewlekłe spontaniczne obejmują pokrzywki autoimmunologiczne oraz infekcyjne. Pokrzywki autoimmunologiczne związane są z obecnością autoprzeciwciał klasy IgG. Pokrzywka przewlekła na tle infekcyjnym może być związana z infekcją H. pylori, B. burgdorferi, HCV oraz z ogniskami zakażenia.
Rola wnikliwego wywiadu lekarskiego w diagnostyce pokrzywki
Wywiad w kierunku pokrzywki powinien obejmować szczegółową historię choroby z uwzględnieniem częstotliwości oraz okoliczności pojawienia się zmian, ich wyglądu oraz świądu i pieczenia skóry. W badaniu należy uwzględnić czynniki wyzwalające, reakcję skóry na bodźce fizyczne, farmakoterapię, nawyki żywieniowe, ewentualne ogniska zakażenia oraz choroby współistniejące (alergie, choroby psychiczne i zakaźne), wywiad rodzinny w kierunku pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego w rodzinie, atopii, zabiegów ze znieczuleniem, ortopedycznych (implantów) oraz reakcji na poprzednie leczenie. Ponadto, u pacjentów z przewlekłą pokrzywką wskazane jest wykluczenie chorób współistniejących. W przypadku postaci ostrej na tle alergii pokarmowej IgE-zależnej, nadwrażliwości na NLPZ oraz spowodowanej jadem owadów błonkoskrzydłych należy przeprowadzić badania uzupełniające. Oceny aktywności pokrzywki można dokonać za pomocą wskaźnika Urticaria Activity Score (UAS) oraz jego modyfikacji UAS7 pozwalającej na monitorowanie objawów przez kolejnych 7 dni.
Badania laboratoryjne w diagnostyce pokrzywki
U pacjentów z pokrzywką należy wykonać podstawowe badania: morfologię, OB lub CRP. W uzasadnionych przypadkach diagnostykę należy poszerzyć o badania hormonów tarczycy, oznaczenie poziomu przeciwciał przeciwtarczycowych oraz przeciwjądrowych, wykluczenie tła infekcyjnego, pasożytniczego, oznaczenie krioglobulin, składowych dopełniacza oraz poziomu i aktywności C1-INH. Do zalecanych badań obrazowych zalicza się RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej. Przy podejrzeniu ognisk zakażenia wskazana jest konsultacja m.in. stomatologiczna, laryngologiczna, ginekologiczna i urologiczna. W grupie pacjentów z podejrzeniem alergii IgE-zależnej zaleca się wykonanie punktowych testów skórnych i oznaczenia stężenia swoistych IgE w surowicy.
Diagnostyka uzupełniająca pokrzywki
Przy podejrzeniu fizykalnych mechanizmów powstawania pokrzywki wskazane jest wykonanie odpowiednich testów m.in. TempTest, FricTest, badanie dermografizmu, próbę klockową, paskową, cylindrową, próbę z ciepłą wodą, próby świetlne oraz test wysiłkowy. U osób z podejrzeniem pokrzywki autoimmunologicznej należy przeprowadzić test z autologiczną surowicą (ASST). Identyfikacja pokarmów wywołujących objawy pokrzywki powinna zostać przeprowadzona za pomocą diety eliminacyjnej i prowokacyjnej. Wskazane jest zaniechanie stosowania leków indukujących nawroty pokrzywki (kwas acetylosalicylowy, NLPZ, inhibitory ACE). Następnie należy przeprowadzić próbę prowokacyjną za ich pomocą. Dodatkowo można oznaczyć stężenie tryptazy w surowicy. W przypadku zmian utrzymujących się ponad 24h lub ustępujących z pozostawieniem widocznych śladów sugerowane jest pobranie wycinka skóry do badania histopatologicznego.
Różnicowanie pokrzywki
Różnicowanie pokrzywek powinno obejmować: wstrząs anafilaktyczny, mastocytozę, autoimmunologiczne zespoły zapalne, pokrzywkę naczyniową, mediowane przez bradykininę izolowane obrzęki naczynioruchowe np. wrodzony obrzęk naczynioruchowy (hereditary angiooedema – HAE). W różnicowaniu pokrzywki świetlnej należy uwzględnić także porfirię i wielopostaciowe osutki świetlne. Objawy ogólnoustrojowe, w tym: bóle głowy, gorączka, bóle stawowe oraz powiększenie węzłów chłonnych lub objawy ze strony narządów jamy brzusznej wskazują na potrzebę wnikliwego różnicowania schorzenia.
Leczenie pokrzywki ostrej i przewlekłej
Zalecane jest wykrycie oraz eliminacja czynników indukujących rozwój pokrzywki (jedzenia, leków, czynników fizycznych). Leczenie powinno obejmować także choroby współistniejące oraz objawy pokrzywki. Farmakoterapia I rzutu obejmuje niesedatywne H1-blokery – leki przeciwhistaminowe II generacji (LPH II), w tym: bilastynę, cetyryzynę, loratadynę, oraz rupatadynę. LPH II mogą być podstawą długoterminowej terapii ze względu na bezpieczeństwo ich stosowania, brak działania sedatywnego oraz wpływu na układ krążenia. Przy braku efektywności lub tolerancji dla danego preparatu, sugerowana jest zmiana na inny w obrębie grupy LPII w ramach terapii II rzutu. Dopuszczalne jest także 4-krotne zwiększenie dawki wskazanej w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL).
Leczenie biologiczne pokrzywki przewlekłej
W przypadku braku poprawy po 2-4 tygodniach oraz przy dużym nasileniu objawów terapię należy uzupełnić o omalizumab, lek biologiczny z grupy przeciwciał monoklonalnych anty-IgE. Stosowanie omalizumabu jest związane ze spektakularną poprawą zarówno w pokrzywkach przewlekłych spontanicznych, jak i indukowanych. Najczęściej proponowany schemat podawania leku to 300 mg w formie jednorazowej iniekcji co 4 tygodnie. Terapia biologiczna może być wdrożona przez specjalistów dermatologii oraz alergologii w ramach programu lekowego MZ „Leczenie przewlekłej pokrzywki spontanicznej” (ICD-10: L50.1). Kryteria klasyfikacji do programu obejmują m.in. wiek ≥12 lat, udokumentowaną ponad 6-miesięczna historię choroby (począwszy od pierwotnego wystąpienia objawów), oporność na schemat leczenia II rzutu kontynuowany przez min. 4 tygodnie oraz wysokie parametry aktywności pokrzywki.
Leczenie IV rzutu pokrzywki
Terapię IV rzutu stanowi LPH II w 4-krotnie zwiększonej dawce w połączeniu z cyklosporyną A (CsA). Wskazaniem do jej wdrożenia jest brak skuteczności terapii LPH II oraz za pomocą omalizumambu lub brak dostępności leczenia po 6 miesiącach. CsA stanowi bezpieczniejsze rozwiązanie w kontekście długoterminowej terapii niż glikokortykosteroidy (GKS). GKS są zalecane jedynie w przypadku nasilonych zaostrzeń choroby w formie krótkotrwałego leczenia (do max. 10 dni).
W diagnostyce pokrzywki największe wyzwanie stanowi identyfikacja czynników indukujących wysiew zmian. Wnikliwa anamneza umożliwia wdrożenie odpowiedniego postępowania diagnostycznego oraz terapeutycznego. Najnowsze schematy leczenia obejmują program leczenia przewlekłej pokrzywki spontanicznej omalizumabem przynoszący wymierne efekty kliniczne.
Autor: lek. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Nowicki R., Grubska-Suchanek E., Jahnz-Rożyk K. et al.: Pokrzywka. Interdyscyplinarne rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego i Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Dermatol Rev/Przegl Dermatol 2020, 107, 1-14.
