PIMS u dzieci

Na początku pandemii COVID-19 sądzono, że dzieci przechodzą zakażenie wirusem SARS-CoV-2 w większości bezobjawowo. Jeśli pojawiały się objawy, to były one stosunkowo łagodne i szybko się wycofywały. Niestety, po kilku miesiącach trwania epidemii zaczęły pojawiać się doniesienia o zespole chorobowym, który prawdopodobnie wiąże się z przebyciem zakażenia koronawirusem u dzieci.

W kwietniu 2020 r. w Stanach Zjednoczonych opisano pierwsze przypadki wieloukładowego zespołu zapalnego u dzieci związanego z COVID-19 (paediatric inflammatory multisystem syndrome associated with coronavirus disease – PIMS lub multisystem inflammatory syndrome in children – MIS-C). W Polsce pierwszy przypadek PIMS odnotowano w maju 2020 r. 

PIMS a choroba Kawasaki

PIMS występuje najczęściej u dzieci, ale są też opisane przypadki u młodych dorosłych. Zwykle rozwija się około dwóch do czterech tygodni po bez lub skąpoobjawowym zakażeniu SARS-CoV-2. Najprawdopodobniej jest wynikiem dysregulacji układu immunologicznego. W populacji amerykańskiej wstępne doniesienia wskazują, że PIMS dotyka 1 na 1000 dzieci. Śmiertelność wynosi od 1,5 do 2%. Jednak są to bardzo wczesne dane, a statystyk z Polski wciąż brakuje. Prawdopodobnie w naszym kraju nie odnotowano jeszcze zgonu na PIMS. Początkowo nowa jednostka chorobowa była porównywana do choroby Kawasaki. Oba zespoły powodują zapalenie naczyń krwionośnych i mają podobny obraz kliniczny. Wspólne są też możliwe powikłania po przechorowaniu. Jednak znaczącą różnicą jest wiek zachorowań. Na chorobę Kawasaki zapadają najczęściej dzieci poniżej 5 roku życia, a zespół PIMS dotyka dzieci w każdym wieku. 

Objawy PIMS

Zazwyczaj dzieci trafiają do lekarza przez utrzymującą się ponad 3 dni wysoką gorączkę, powyżej 38°C. Wiele z pacjentów ma bóle brzucha, wymioty oraz biegunki. Z tego powodu część dzieci jest leczona operacyjnie na zapalenia wyrostka robaczkowego. W badaniu USG obserwuje się pogrubienie ściany jelita w okolicy krętniczo-kątniczej, co dodatkowo myli diagnostów. Z tego powodu, w obecnej sytuacji epidemiologicznej, każde dziecko zakwalifikowane do wycięcia wyrostka robaczkowego powinno być skonsultowane pediatrycznie w poszukiwaniu kryteriów rozpoznania PIMS. Oprócz utrzymującej się wysokiej gorączki i objawów z układu pokarmowego pacjenci mają bardzo wysokie parametry stanu zapalnego.

Nie ma jeszcze ustalonych progów odcięcia dla poszczególnych parametrów, ale zazwyczaj CRP znacznie przekracza 100 mg/l. Oprócz tego występuje limfopenia, niedokrwistość, hipoalbuminemia i hiponatremia. Dzieci z PIMS należy monitorować pod kątem uszkodzeń wielonarządowych. Większość z nich ma niskie wartości ciśnienia oraz cechy uszkodzenia mięśnia sercowego w badaniach laboratoryjnych lub obrazowych. Mogą wystąpić kaszel, duszność, cechy zapalenia płuc, obniżona saturacja wymagająca podłączenia tlenoterapii biernej.

Pacjenci są drażliwi, apatyczni, skarżą się na silne bóle głowy. Na skórze pojawia się polimorficzna wysypka. Podobnie jak w chorobie Kawasaki, dzieci mają truskawkowy język, suche, czerwone wargi oraz obrzęknięte, łuszczące się dłonie i stopy. By rozpoznać zespół PIMS, oprócz spełnienia kryteriów w obrazie klinicznym, pacjent musi mieć udowodnione przechorowanie COVID-19. Może być to wykazane dodatnim testem antygenowym lub PCR, dodatnimi przeciwciałami lub udokumentowaną istotną ekspozycją na koronawirusa.

Leczenie PIMS

Leczenie zespołu PIMS wciąż stawia wyzwania lekarzom. Jest to nowa jednostka chorobowa, więc dopiero trwają randomizowane badania nad skutecznością zaproponowanych terapii. W początkowej fazie PIMS może przypominać zakażenie bakteryjne, więc najczęściej rozpoczyna się antybiotykoterapię. Jeśli jednak potwierdzi się przebyte zakażenie SARS-CoV-2 i spełni kryteria rozpoznania wieloukładowego zespołu zapalnego u dzieci związanego z COVID-19, takie leczenie należy odstawić.

Z racji występowania uszkodzeń wielonarządowych, decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane przez wielospecjalistyczny zespół lekarzy. Pacjent powinien też być intensywnie monitorowany, ponieważ istnieje możliwość gwałtownego pogorszenia się.

Leczenie immunomodulujące odgrywa zasadniczą rolę w terapii PIMS. Jego celem jest zahamowanie stanu zapalnego i zapobieganie powikłaniom, w tym tętniakom naczyń wieńcowych. Obecnie leczeniem pierwszego rzutu jest dożylny wlew immunoglobulin w dawce 2 g/kg. Jeśli taka terapia nie przynosi efektów, należy sięgnąć po glikokortykosteroidy oraz leki biologiczne. Dodatkowo, pacjenci z wieloukładowym zespołem zapalnym mają zaburzenia w układzie krzepnięcia. W związku z tym powinni dostawać kwas acetylosalicylowy w dawce dostosowanej do obrazu klinicznego.

Powikłania PIMS

Najpoważniejszymi powikłaniami wieloukładowego zespołu zapalnego u dzieci związanego z COVID-19 są tętniaki na naczyniach wieńcowych. Takie zmiany grożą ciężkimi konsekwencjami jak zawał w młodym wieku. Tętniaki mogą pojawić się już w trakcie hospitalizacji związanej z chorobą lub dopiero po jej zakończeniu. Każdy pacjent powinien mieć wykonane badanie echokardiograficzne w trakcie choroby oraz przy kontrolach po pobycie w szpitalu. Dzieci należy zbadać po 7 do 14 dni po wypisie, następnie po 6 tygodniach i po 6 do 12 miesiącach od zachorowania.

PIMS w Polsce

Obecnie w Polsce rozpoznano około 100 przypadków wieloukładowego zespołu zapalnego u dzieci związanego z COVID-19. Znaczący wzrost zachorowań wystąpił w ostatnich miesiącach, w związku z drugą falą zakażeń. Powstał ogólnopolski rejestr chorób zapalnych u dzieci w czasie pandemii COVID-19 (badanie MOIS CoR). Dzięki zebraniu przez grupę badawczą danych na temat zachorowań w naszym kraju będzie można ustalić pełny obraz tej jednostki chorobowej, jej atypowe manifestacje, a także zweryfikować wytyczne leczenia i ustalić schemat monitorowania odległych skutków choroby.

Autor: Agata Knurowska

Literatura:

1. Okarska-Napierała M, Ludwikowska KM, Książyk J, Kuchar E, Mazur A, Szenborn L, Werner B, Wysocki J, Jackowska T. Postępowanie z dzieckiem z wieloukładowym zespołem zapalnym powiązanym z COVID-19. Przegląd Pediatryczny 2020/Vol. 49/No. 4/1-9
2. https://shl.org.pl/blog/2020/12/05/webinar-shl-nr-41-pandemia-covid-19-aktualna-sytuacja-pims-fizjoterapia-pocovidowa/
3. Okarska-Napierała M, Ludwikowska KM, Szenborn L, Dudek N, Mania A, Buda P, Książyk J, Mazur-Malewska K, Figlerowicz M, Szczukocki M, Kucińska B, Werner B, Stopyra L, Czech A, Berdej-Szczot E, Gawlik A, Opalińska P, Mazur A, Januszkiewicz-Lewandowska D, Niszczota C, Jackowska T, Wysocki J; Mois CoR Study Group, Kuchar E. Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome (PIMS) Did Occur in Poland during Months with Low COVID-19 Prevalence, Preliminary Results of a Nationwide Register. J Clin Med. 2020 Oct 22;9(11):3386. doi: 10.3390/jcm9113386. PMID: 33105634; PMCID: PMC7690437.
4. Harwood R, Allin B, Jones CE, Whittaker E, Ramnarayan P, Ramanan AV, Kaleem M, Tulloh R, Peters MJ, Almond S, Davis PJ, Levin M, Tometzki A, Faust SN, Knight M, Kenny S; PIMS-TS National Consensus Management Study Group. A national consensus management pathway for paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with COVID-19 (PIMS-TS): results of a national Delphi process. Lancet Child Adolesc Health. 2020 Sep 18:S2352-4642(20)30304-7. doi: 10.1016/S2352-4642(20)30304-7. Epub ahead of print. PMID: 32956615; PMCID: PMC7500943.