W Polsce osteoporoza występuje na 2 miliony u osób powyżej 50 roku życia. Co trzecia kobieta i co piąty mężczyzna w Polsce są zagrożeni powikłaniami osteoporozy, w tym złamaniami.
Kompetencje podstawowej opieki zdrowotnej w diagnostyce i leczeniu osteoporozy
Osteoporoza według ekspertów leczona powinna być dwoma etapami postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Etap I opisuje zakres proponowanych działań przy podejrzeniu osteoporozy u pacjentów poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Strategia walki z osteoporozą w ramach podstawowej opieki zdrowotnej opiera się na identyfikacji grup ryzyka złamań i skierowaniu ich do jednostek specjalizujących się w leczeniu osteoporozy. Decyzja o leczeniu specjalistycznym powinna uwzględniać dane uzyskane w badaniu lekarskim, w tym: wywiad odnośnie złamań i upadków oraz pomiar wzrostu. W czasie konsultacji należy oszacować ryzyko złamań za pomocą kalkulatora FRAX dla populacji polskiej, a pacjenci sklasyfikowani jako grupa niskiego ryzyka bez złamań w wywiadzie powinni pozostać pod opieką POZ w zakresie edukacji prozdrowotnej i profilaktyki osteoporozy. Ponadto obowiązki poradni POZ obejmują także: kontynuację i monitorowanie terapii ustalonej przez jednostki specjalizujące się w leczeniu osteoporozy, wychwytywanie i modyfikację czynników ryzyka, jak również ocenę działań niepożądanych leków.
Czytaj również: Pacjentka z bezsennością i osteoporozą – przegląd lekowy 43
Rola ośrodków specjalistycznych w opiece nad pacjentami z osteoporozą
Etap II wdrażany jest przez poradnie specjalistyczne i dotyczy: potwierdzenia złamań, diagnostyki różnicowej schorzenia, identyfikacji i – jeśli to możliwe – modyfikacji czynników ryzyka złamań, oraz farmakoterapii. Złotym standardem diagnostyki osteoporozy jest badanie densytometryczne (DXA). Kryteria densytometryczne obejmują wskaźnik T (T-Score), którego wartości powyżej -1 SD są uznawane za prawidłowe, pomiary od -1 do -2,5 SD wskazują na osteopenię, a ≤ -2,5 SD – osteoporozę. Decyzja o rodzaju leczenia zależy między innymi od badania densytometrycznego (DXA), poziomu witaminy D (25(OH)D), bilansu wapniowego oraz – w niektórych przypadkach – markerów obrotu kostnego. Ponadto na wybór preparatu mają wpływ wskazania rejestracyjne, możliwe przeciwwskazania, refundacja, jak również indywidualne potrzeby pacjenta. Uzupełnieniem terapii powinna być rehabilitacja, profilaktyka upadków, modyfikacja diety, oraz uzupełnienie niedoborów wapnia i witaminy D. Specjalistyczne leczenie osteoporozy powinno być regularnie monitorowane, a ewentualne czynniki ryzyka złamań – identyfikowane i modyfikowane. W przypadku braku złamań niskoenergetycznych farmakoterapia pod kontrolą specjalisty wdrażana jest u chorych z ≥ 10% ryzykiem złamań w lokalizacjach głównych w ciągu 10 lat i/lub ze wskaźnikiem T (T-score) o wartości ≤-2,5 SD w badaniu densytometrycznym w zakresie bliższego końca kości udowej (BKKU) lub kręgów lędźwiowych. W średnim ryzyku złamań – między 5 a 10% według FRAX PL – zaleca się kontrolę lekarską z diagnostyką różnicową, pomiarem DXA, badaniami biochemicznymi, oraz markerami. W małym ryzyku poniżej 5% wg FRAX PL rekomendowana jest profilaktyka w zakresie żywienia, suplementacji wapnia i witaminy D oraz rehabilitacji ruchowej.
Czytaj również: Osteoporoza – przyczyny, grupy ryzyka i leczenie
Złamania niskoenergetyczne a postępowanie terapeutyczne
U pacjentów ze złamaniami niskoenergetycznymi farmakoterapia powinna być skojarzona z opieką ortopedyczną i następową rehabilitacją. Diagnostyka takich przypadków powinna obejmować badanie densytometryczne i różnicowanie z wtórnymi osteoporozami. Terapia powinna być systematycznie monitorowana pod kątem jej efektywności i bezpieczeństwa, a także wystąpienia czynników ryzyka złamań. Okresowo wykonuje się kontrolne badania densytometryczne, najlepiej wraz z oceną markerów kostnych, a w sytuacji znacznego zmniejszenie wzrostu pacjenta – badania radiologiczne. Stwierdzenie złamania niskoenergetycznego u kobiet powyżej 50 roku życia i mężczyzn powyżej 65 roku życia w zakresie bliższego końca kości udowej (BKKU) oraz każdego przebytego złamania niskoenergetycznego w pozostałych lokalizacjach głównych jest podstawą diagnozy osteoporozy i wskazaniem do szybkiego rozpoczęcia kompleksowego postępowania obejmującego leczenie ortopedyczne i rehabilitację, farmakoterapię oraz modyfikację diety. Po ortopedycznym zaopatrzeniu złamania niskoenergetycznego rekomenduje się włączenie odpowiedniej farmakoterapii. Ponadto skierowanie chorego do ośrodka, gdzie leczona jest tylko osteoporoza.
Markery i ocena stanu ogólnego pacjenta w diagnostyce osteoporozy
Wśród markerów kostnych wymienia się C-końcowy telopeptyd kolagenu typu 1 (CTX) – będący wskaźnikiem resorpcji i N-końcowy telopeptyd prokolagenu typu 1 (P1NP) – wskazujący na kościotworzenie. Wskazania do oznaczenia markerów obejmują: monitorowanie farmakoterapii i planowanie jej przerwy, ocenę ryzyka złamań, a także podejrzenie procesu nowotworowego. Stan ogólny pacjenta ocenia się na podstawie funkcjonowania układu ruchu i mięśni z pomiarem masy mięśniowej, szybkości chodu oraz siły uścisku ręki, czy testu „wstań-idź”. W badaniu uwzględnia się możliwość współistnienia sarkopenii, miopatii, zespołu kruchości, a także stopień ryzyka upadków.
Czytaj również: Nadciśnienie tętnicze u pacjenta w wieku podeszłym
Osteoporoza – farmakoterapia
Do najczęściej stosowanych leków antyresorpcyjnych należą bisfosfoniany. Posiadają one udowodnione działanie przeciwzłamaniowe w zakresie kręgów, bliższego końca kości udowej i pozostałych lokalizacji. Wdrożenie leczenia za pomocą bisfosfonianów powinno być poprzedzone normalizacją stężenia 25(OH)D w surowicy i równowagi wapniowo-fosforanowej. Rekomenduje się, aby po 3 latach farmakoterapii dożylnej za pomocą bisfosfonianów oraz po 5 latach doustnej dokonać weryfikacji dalszej celowości leczenia i, w razie potrzeby, wziąć pod uwagę zmianę rodzaju leku. W przypadku wystąpienia złamania lub obniżenia wartości BMD po roku terapii z zastosowaniem bisfosfonianów stwierdza się jej niepowodzenie. W leczeniu osteoporozy jako lek I rzutu lub po niepowodzeniu innych form leczenia można włączyć denosumab hamujący dojrzewanie i funkcję osteoklastów. Ranelinian strontu jest również skutecznym lekiem przeciwzłamaniowym, jednak jego stosowanie związane jest ze wzrostem ryzyka zakrzepowo-zatorowego. Do rzadko stosowanych leków należą pochodne parathormonu, które nie są zalecane bezpośrednio po preparatach przeciwresorpcyjnych. W leczeniu osteoporozy u kobiet po menopauzie nie zaleca się hormonalnego leczenia zastępczego.
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Lorenc R., Głuszko P., Franek E. i wsp.: Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie w Polsce. Aktualizacja 2017. Endokrynologia Polska, 68, A1-A18.
