Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej u dzieci – diagnostyka i leczenie

Infekcje spowodowane wirusem opryszczki są szeroko rozpowszechnione. Podczas gdy większość tych zakażeń ma przebieg bezobjawowy, małe dzieci znajdują się w grupie ryzyka rozwoju rozległych zmian pęcherzykowych w rejonie jamy ustnej i gardła przy pierwotnym zakażeniu HSV.

Pierwotna infekcja HSV-1 ma zwykle bezobjawowy lub łagodny przebieg. Przypadki skąpoobjawowe mogą zostać błędnie uznane za objaw bolesnego ząbkowania, lub choroby przeziębieniowej o niespecyficznych objawach. Pełnoobjawowa infekcja HSV-1 zwykle przyjmuje obraz pierwotnego opryszczkowego zapalenia jamy ustnej i dotyczy około 25-30% przypadków. Udowodniono, że dzieci w wieku 2 do 4 lat są najbardziej podatne na infekcję wirusem opryszczki. Ponadto w grupie wysokiego ryzyka znajdują się niemowlęta. Pierwotne opryszczkowe zapalenie jamy ustnej jest schorzeniem o samoograniczającym się charakterze. Jednakże w jego przebiegu może pojawić się znaczny dyskomfort w rejonie jamy ustnej, powodujący trudności w jedzeniu i piciu, jak również gorączka i limfadenopatia. Objawy pierwotnego opryszczkowego zapalenia jamy ustnej mogą utrzymywać się do dwóch tygodni. Diagnostyka opiera się na badaniu podmiotowym, charakterystycznym obrazie klinicznym i badaniach laboratoryjnych. 

Droga zakażenia wirusem opryszczki

Infekcja wirusem opryszczki zwykłej (HSV) następuje drogą kropelkową lub poprzez kontakt namnażającego się wirusa z błonami śluzowymi, lub uszkodzoną skórą. Szacuje się, że 70% populacji USA jest nosicielami tego patogenu. Wyróżnia się 2 typy wirusa: HSV-1  zwany oralnym oraz HSV-2 zwany genitalnym. Większość pierwotnych infekcji pochodzi od bezobjawowych nosicieli. Zakażenia wirusem opryszczki przeważają u dzieci uczęszczających do żłobków lub przedszkoli. Bliski kontakt podczas aktywności w placówce i zabaw jest związany z wyższym prawdopodobieństwem transmisji zakażeń. Pomimo samoograniczającego się charakteru pierwotnego zakażenia, wirus pozostaje w zwoju trójdzielnym w formie latentnej przez całe życie  pacjenta. Reaktywacja wirusa pojawia się jako następstwo ekspozycji na światło słoneczne, stresu, choroby, miesiączki, gorączki lub obniżenia odporności organizmu. Większość infekcji nawrotowych jest skąpoobjawowa ze względu na obecność we krwi przeciwciał HSV-1, jednakże ma potencjał zakaźny. Nawroty mogą mieć obraz opryszczki wargowej lub zmian wewnątrzustnych.

Obraz kliniczny pierwotnego opryszczkowego zapalenia jamy ustnej

Pierwotne opryszczkowe zapalenie jamy ustnej przebiega z wytwarzaniem pęcherzyków i nadżerek. Po 3-7 dniowym okresie inkubacji, pojawiają się charakterystyczne dla zakażenia objawy. Gorączka, osłabienie oraz obustronna limfadenopatia węzłów chłonnych szyjnych, podbródkowych oraz podżuchwowych. Następnie, pojawia się zapalenie dziąseł z wytworzeniem pęcherzyków z wyraźną predylekcją do błony śluzowej wargi dolnej.  Pęcherzyki stwierdza się również w rejonie dziąseł, błony śluzowej policzków, języka oraz podniebienia twardego. Szybko ulegają one pęknięciu i w ich miejscu pojawiają się nadżerki błony śluzowej. Bolesne zmiany utrudniają przyjmowanie pokarmów i płynów. Powodują także trudności w połykaniu, co skutkuje powstaniem ślinotoku. W przebiegu schorzenia stwierdza się także obecność halitozy.

Rozprzestrzenianie infekcji wirusem opryszczki

Namnażanie wirusa w jamie ustnej może przyczynić się do rozprzestrzeniania infekcji w skórze okolicy ust. Badania wykazały, że niemal 3/4 dzieci rozwija zmiany wokół ust, na policzkach lub brodzie już po kilku dniach choroby. Niekiedy obserwowany jest zastrzał opryszczkowy będący konsekwencją zakażenia skóry HSV. Ponadto możliwe jest przeniesienie infekcji na odległe rejony skóry. Bolesne zmiany przyczyniają się do pobudzenia nerwowego i nadmiernej irytacji dziecka. Objawy utrzymują się zwykle od 1 do 2 tygodni. Niemożność przyjmowania płynów, gorączka oraz ślinotok mogą przyczyniać się do odwodnienia. Niektóre przypadki, zwłaszcza wśród najmłodszych dzieci, mogą wymagać hospitalizacji ze względu na m.in. na towarzyszące objawy odwodnienia oraz objawy bólowe 

Diagnostyka i różnicowanie pierwotnego opryszczkowego zapalenia jamy ustnej

Diagnostyka pierwotnego opryszczkowego zapalenia jamy ustnej opiera się na obrazie klinicznym. Obecność typowych wewnątrz- i zewnątrzustnych zmian pęcherzykowych oraz nadżerek jest patognomoniczna dla pierwotnego zakażenia HSV. Objawy kliniczne ułatwiają różnicowanie od innych wirusowych schorzeń. Na przykład, herpangina spowodowana wirusem Coxsackie, związana jest z obecnością pęcherzyków w tylnej części jamy ustnej oraz podniebienia z towarzyszącym zapaleniem gardła. W jej przebiegu nie stwierdza się zmian zewnątrzustnych. Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej, również na tle infekcji Coxsackie, charakteryzuje się wewnątrzustnymi oraz zewnątrzustnymi zmianami o charakterystycznej lokalizacji na powierzchni dłoni i stóp. Afty nawracające jamy ustnej mogą być błędnie zdiagnozowane jako owrzodziałe nadżerki w przebiegu pierwotnej infekcji HSV, jednakże pojawienie się owrzodzeń nie jest poprzedzone obecnością pęcherzyków. Ponadto, nie stwierdza się w ich przebiegu zmian zewnątrzustnych. Z kolei zespół Stevensa-Johnsona  różni się wyglądem zmian skórnych.

Badania laboratoryjne w pierwotnym opryszczkowym zapaleniu jamy ustnej

W przebiegu pierwotnego opryszczkowego zapalenia jamy ustnej morfologia może wykazywać obecność leukocytozy lub neutropenii. W przypadku potrzeby wczesnego potwierdzenia infekcji można zastosować testy potwierdzające zakażenie HSV. Wśród takich wskazań wymienia się m.in.: pacjentów z niedoborami odporności, ponieważ w takich przypadkach objawy infekcji mogą być nietypowe. Podobnie pacjenci onkologiczni, leczeni immunosupresyjnie oraz HIV-dodatni znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka zakażenia HSV. W tych grupach należy przeprowadzić różnicowanie z oportunistyczną kandydozą lub powikłaną mucositis radioterapią. Sugerowaną metodą diagnostyki HSV jest identyfikacja wirusa z zastosowaniem metod hodowli komórkowej. Materiał do badania stanowi wymaz zawierający wydzielinę pęcherzyków lub ślina. Badania serologiczne stwierdzają obecność przeciwciał HSV w klasie IgM oraz IgG  i umożliwiają identyfikację ostrej fazy zakażenia HSV-1, jednakże mogą nie różnicować zakażenia HSV-1 od HSV-2. Badania PCR również są dostępne i pozwalają na różnicowanie typów wirusa.

Terapia pierwotnego opryszczkowego zapalenia jamy ustnej

Leczenie farmakologiczne obejmuje leczenie przyczynowe  oraz leczenie objawowe. Leczenie przeciwwirusowe z zastosowaniem acyklowiru jest rekomendowane w leczeniu pierwotnego opryszczkowego zapalenia jamy ustnej. Udowodniono, że w grupie dzieci poniżej 6 roku życia acyklowir skutecznie zmniejsza namnażanie wirusa oraz skraca czas trwania choroby o kilka dni. Preparat jest dostępny w formie zawiesiny doustnej (200mg/5ml) dla małych dzieci. Proponowany schemat leczenia wynosi 15mg/kg mc. (do 200 mg) co 6 godzin przez 5-10 dni u dzieci powyżej 3 miesiąca życia.  Skutki uboczne stosowania obejmują mdłości, bóle głowy, wymioty oraz biegunkę. Lek może wykazywać działanie nefrotoksyczne podczas stosowania wysokich dawek doustnych lub podania dożylnego, dlatego zaleca się ostrożność u osób z niewydolnością nerek. Leczenie prowadzone jest zwykle w trybie ambulatoryjnym. Wskazaniem do hospitalizacji jest m.in. ciężki przebieg choroby z towarzyszącym odwodnieniem. 

Leczenie objawowe obejmuje acetaminofen (10-15mg/kg mc. co 4 godziny), lub ibuprofen (10mg/kg mc co 6 godzin). Miejscowo wskazane jest stosowanie preparatów przeciwbólowych np. Tantum Verde lub Ibalgin. W przebiegu choroby zaleca się łagodną papkowatą dietę, posiłki powinny być podawane w temperaturze pokojowej. W czasie choroby wskazane jest monitorowanie cech odwodnienia oraz poinstruowanie rodziców o takim ryzyku przy braku odpowiedniej podaży płynów. Unikanie kontaktu ze zmianami i dokładne mycie rąk stanowią istotne środki zapobiegające rozprzestrzenianiu się infekcji. Powinno się również kontrolować nawyk ssania kciuka. Zapewnienie kompleksowej opieki nad pacjentem pediatrycznym z opryszczkowym zapaleniem jamy ustnej oraz edukacja rodziców na temat dróg zakażenia wirusem są kluczowe  w profilaktyce i terapii infekcji HSV.

Autor: Joanna Rasławska-Socha

Piśmiennictwo:

  1. Chiang Y.T., Hwang M.J., Lee Y.P. et al.:  Differential diagnosis between herpetic gingivostomatitis and herpetiform aphthous ulcerations. J Dent Sci. 2020, 15(3), 386-387. 
  2. Aslanova M., Ali R., Zito P.M.: Herpetic Gingivostomatitis. [Updated 2020 Sep 29]. StatPearls Publishing 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526068/ (dostęp z dn. 22.01.2021 r.)
  3. Tovaru S., Parlatescu I., Tovaru M. et al.:  Primary herpetic gingivostomatitis in children and adults. Quintessence Int. 2009, 40(2):119-24.
  4. Jo Y.B.: Primary herpetic gingivostomatitis in young children. Pediatr Nurs. 2003, 29 (3), 199-202.
  5. Osama G. Abdel-Naby Awad, Abdel-Monem H. Hamad: Honey can help in herpes simplex gingivostomatitis in children: Prospective randomized double blind placebo controlled clinical trial,American Journal of Otolaryngology 39, 6, 2018, 759-763.
  6. Amir J.: Clinical aspects and antiviral therapy in primary herpetic gingivostomatitis. Paediatr Drugs. 2001, 3(8), 593-597.
  7. Kuchar E.: Czy acyklowir jest skuteczny w leczeniu ostrego opryszczkowego zapalenia jamy ustnej u dzieci? https://www.mp.pl/pytania/pediatria/chapter/B25.QA.19.25.1. (dostęp z dn. 23.01.2021 r.)
logo