Problem oporności na antybiotyki w trądziku jest znany już od lat 70-tych XX wieku. Dopiero jednak w ostatnim czasie udało się szczegółowo opisać mechanizm, w jakim bakterie nabywają tej oporności. Zbadano dokładniej biofilm skóry i ustalono, że jest niemal samodzielną strukturą prowadzącą aktywność biochemiczną. Ostatnie lata to także pojawienie się licznych koncepcji zwalczania oporności na antybiotyki w trądziku i możliwości wpływu na skład biofilmu.
Obszary łojotokowe skóry (twarz, klatka piersiowa i górna część pleców) charakteryzują się najmniejszą różnorodnością bakterii. W miejscach tych dominuje Propionibacterium acnes (Cutibacterium acnes wg rewizji taksonomicznej z 2016 roku), która wydaje się odgrywać istotną rolę w patogenezie trądziku. Sama bakteria nie ma zdolności do uszkadzania tkanek. Jej wirulencja w trądziku związana jest przede wszystkim z aktywacją wrodzonej odpowiedzi immunologicznej. W wyniku czego następuje m.in. pobudzenie komórek naskórka do produkcji cytokin prozapalnych i licznych metaloproteinaz. W konsekwencji tworzy się stan zapalny w obszarze objętym chorobą, który klinicznie manifestuje się trądzikowymi grudkami i krostami.
Mechanizmy oporności na antybiotyki w trądziku
Dotychczas opisano szczepy P.acnes oporne na niemal wszystkie stosowane w trądziku antybiotyki (tetracykliny, makrolidy, klindamycynę i erytromycynę). Pierwszy z mechanizmów oporności polega na mutacjach w genomie bakterii skutkujących produkcją specyficznych enzymów uwalnianych pozakomórkowo, które hamują działanie antybiotyku. Przykładem mogą być produkowane przez P.acnes fosfotransferazy i esterazy inaktywujące makrolidy. Drugi mechanizm oporności związany jest z takimi mutacjami w materiale genetycznym bakterii, który prowadzi do zmiany charakteru białek na ich powierzchni. W konsekwencji upośledza lub wręcz uniemożliwia to penetrację antybiotyku do komórki bakteryjnej.
Poznanie w ostatnich latach struktury biofilmu pozwoliło na ustalenie, że odgrywa on istotną rolę w mechanizmie oporności na antybiotyki w trądziku. Biofilm definiuje się jako złożoną, wielokomórkową strukturę zbudowaną z bakterii, która otoczona jest warstwą substancji produkowanych przez te drobnoustroje. Biofilm produkuje liczne polisacharydy, białka i lipidy. Zawiera w sobie ponadto pozakomórkowe fragmenty DNA, a jego rusztowanie stanowią naturalne polimery (EPS; extracellular polymeric substance).
Dowiedziono, że bakterie żyjące w biofilmie są lepiej chronione przed niekorzystnymi warunkami środowiska zewnętrznego, dzięki czemu mogą dłużej przeżyć. Biofilm ułatwia ponadto komunikację pomiędzy komórkami bakteryjnymi, co skutkuje między innymi tym, że bakterie mogą łatwiej przekazywać sobie warunkowaną genetycznie oporność na antybiotyki. Biofilm zmniejsza także wrażliwość bakterii w nim żyjących na antybiotyki poprzez zapewnienie mniejszego stężenia leku (rozcieńczenie antybiotyku w strukturze biofilmu).
Jak zmniejszać ryzyko rozwoju oporności na antybiotyki w trądziku?
Większość zaleceń dotyczących postępowania terapeutycznego w trądziku opiera się na uzgodnieniach eksperckich lub badaniach na małych grupach pacjentów. Brak rzetelnych dowodów naukowych z badań klinicznych zwłaszcza w aspekcie zmniejszania ryzyka oporności na antybiotyki, istotnie ogranicza skuteczne działanie.
Zaleca się, aby antybiotyki ogólne w leczeniu trądziku stosować przez co najmniej okres trzech miesięcy. Z punktu widzenia mikrobiologicznego, dobrą praktyką wydaje się ocena kliniczna pacjenta po około 6-8 tygodniach. Brak odpowiedzi na leczenie powinno skłaniać do rozważania jego przerwania. W takiej sytuacji nie należy się spodziewać, aby zwiększenie dawki lub częstsze przyjmowanie leku mogło przynieść dodatkową korzyść. Bardziej prawdopodobne jest, że takie działanie spowoduje selekcję opornych szczepów.
Nie zaleca się równoczesnego stosowania antybiotyku ogólnego i miejscowego lub równoczesnego stosowania dwóch miejscowych antybiotyków z różnych grup. Skąpe dowody z nielicznych badań naukowych sugerują, że równoczesne stosowanie miejscowego nadtlenku benzoilu lub retinoidów wraz z doustnym antybiotykiem może zmniejszać ryzyko rozwoju oporności na antybiotyk.
Nowe strategie przeciwdrobnoustrojowe w trądziku
W zakażeniach bakteriami niewrażliwymi na żadne z dostępnych obecnie antybiotyków podejmuje się eksperymentalne próby leczenia bakteriofagami. Bakteriofagi do naturalnie występujące wirusy atakujące bakterie. W praktyce bakteriofagi izoluje się ze środowiska, w którym żyją bakterie będące ich celem. Zwykle dany bakteriofag zdolny jest do infekcji jednego gatunku bakterii. W trądziku wyniki wstępnych badań z zastosowaniem bakteriofagów uszkadzających komórki P.acnes wydają się być obiecujące.
Prowadzonych jest kilka badań pilotażowych z wykorzystaniem peptydów przeciwdrobnoustrojowych skierowanych przeciwko P. acnes takich jak defenzyny, gralulizyny czy bakteriocyny.
Podejmuje się także próby oddziaływania na biofilm – jego uszkodzenie i zapobieganie powstawaniu. W tym celu wykorzystywane do badań naukowych są produkty pochodzenia roślinnego jak wyciąg z mirtu zwyczajnego oraz związki organiczne takie jak srebro i kurkumina.
Jedną z zupełnie nowych strategii terapeutycznych w trądziku jest zróżnicowanie flory bakteryjnej zasiedlające obszary łojotokowe skóry. W tym celu stosuje się preparaty w postaci podłoży wzbogaconych w bakterie takie jak Staphylococcus epidermidis, Streptococcus thermophiles, Lactobacillus spp. Istotą tej metody jest zmniejszenie populacji wirulentnej P. acne na korzyść innych niepatogennych gatunków.
Autor: dr hab. med. Maciej Pastuszczak, specjalista dermatolog i immunolog kliniczny
Literatura:
- Williams HC, et al. Acne vulgaris. Lancet. 2012; 379: 361-372.
- Achermann Y, et al. Propionibacterium acnes: from commensal to opportunistic biofilm-associated implant pathogen. Clin Microbiol Rev 2014; 27: 419-440.
- Narahari S, et al. What’s new in antibiotics in the management of acne? G Ital Dermatol Venereol 2012; 147: 227-238.
- Castillo DE, et al. Propionibacterium (Cutibacterium) acnes bacteriophage therapy in acne: current evidence and future perspectives. Dermatol Ther (Heidelb). 2019; 9: 19-31.
- Kayiran MA, et al. Antibiotic resistance in acne: mechanisms, complications and management. Am J Clin Dermatol 2020; doi.org/10.1007/s40257-020-00556-6
