Izolowana postać obrzęku naczynioruchowego
Izolowana postać angioedema (AE) związana jest z występowaniem ograniczonych, asymetrycznych obrzęków skóry i tkanki podskórnej. Pojedyncze lub rozmieszczone w kilku miejscach zmiany utrzymują się od 48 do 72 godzin, a skóra pokrywająca je nie wykazuje objawów zapalenia i świądu. Obrzęki zlokalizowane są najczęściej na twarzy, przede wszystkim na wargach i powiekach. Mogą również pojawiać się w rejonie tułowia, kończyn oraz narządów płciowych. W postaci izolowanej angioedema może dojść do ostrego obrzęku gardła i krtani, a rzadko do zajęcia przewodu pokarmowego, objawiającego się bólem, nudnościami i biegunką. Izolowany obrzęk naczynioruchowy może mieć formę nabytą (acquired angioedema – AAE), w której obserwowane są 4 typy lub wrodzoną (hereditary angioedema – HAE), podzieloną na 7 typów. Wyróżnia się także postać wrodzoną (hereditary angioedema – HAE).
Nabyty obrzęk naczynioruchowy
Na wieloczynnikową etiologię nabytego obrzęku naczynioruchowego (AAE) składają się czynniki wywołujące także pokrzywkę oraz niektóre leki i choroby. Gdy nie można zidentyfikować przyczyn rozwoju AAE, należy rozpoznać postać idiopatyczną obrzęku. Wśród odmian AAE wymienia się: zależny od histaminy (idiopathic histaminergic – AAE-IH), niezależny od histaminy (idiopathic nonhistaminergic – AAE-InH), związany z niedoborem C1-INH (AAE with C1 inhibitor deficiency – AAE-C1-INH), oraz związany z leczeniem inhibitorami konwertazy angiotensyny (AAE related to ACE-I – AAE-ACE-I).
Nabyty obrzęk naczynioruchowy zależny od histaminy
Nabyty obrzęk naczynioruchowy zależny od histaminy (AAE-IH) jest jednym z najczęstszych rodzajów izolowanego AE, który – podobnie jak pokrzywka – powstaje na skutek czynników takich jak: pokarmy, leki, jady owadów, alergeny środowiskowe, czy czynniki fizykalne. W rozwoju AAE-IH mogą odgrywać rolę ogniska infekcji i choroby autoimmunologiczne, a także tło idiopatyczne. Wyróżnia się postać ostrą, przewlekłą oraz nawracającą tego schorzenia. Ma ono predylekcję do występowania w rejonie twarzy, głównie warg i powiek, a w rzadkich przypadkach może obejmować krtań i przewód pokarmowy. Diagnostyka AAE-IH obejmuje identyfikację czynników przyczynowych, chorób współistniejących, jak również wykluczenia innych postaci obrzęku naczynioruchowego. Farmakoterapia AAE-IH prowadzona jest za pomocą leków przeciwhistaminowych z dopuszczalną zwielokrotnioną dawką dobową, jak również glikokortykosteroidów i andrenaliny – w ostrej postaci schorzenia.
Nabyty idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy niezależny od histaminy
Nabyty idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy niezależny od histaminy (AAE-InH) ma podobną etiologię i przebieg jak postać zależna od histaminy, jednak w tym przypadku leki przeciwhistaminowe nie są skuteczne. AAE-InH obserwowana jest u pacjentów w średnim wieku, głównie kobiet. Obrzęki dotyczą głównie rejonu twarzy, a u 1/3 chorych pojawiają się objawy związane z zajęciem górnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego. AAE-IH oraz AAE-InH nie mają tła rodzinnego. Diagnostyka jest identyczna jak w AAE-IH, a leczenie obejmuje stosowanie kwasu traneksamowego. W przypadku przeciwwskazań do stosowania tego preparatu wdraża się glikokortykosteroidy, cyklosporynę A lub omalizumab.
Nabyty obrzęk naczynioruchowy związany z niedoborem inhibitora C1
Nabyty obrzęk naczynioruchowy związany z niedoborem inhibitora C1 (AAE-C1-INH) stwierdza się zwykle u osób po 40 roku życia. AAE-C1-INH obejmuje najczęściej twarz, język, języczek i górne drogi oddechowe, jednakże może dotyczyć każdego rejonu ciała. Związany jest z niedoborem inhibitora C1 bez mutacji w genie C1-INH (SERPING1) i z ujemnym wywiadem rodzinnym. Diagnostyka dotyczy przede wszystkim identyfikacji obniżonego poziomu C1-INH w surowicy (zwykle poniżej 50% normy). We wczesnej fazie choroby nieprawidłowości w tym zakresie obserwowane będą jedynie w czasie napadu obrzęku. Ponadto, obserwuje się obniżenie surowiczego poziomu C4 i C1q. W niejasnych sytuacjach klinicznych należy przeprowadzić badanie pod kątem mutacji genu SERPING1. Różnicowanie AAE-C1-INH powinno dotyczyć m.in. rozrostów limforetikularnych, gammapatii monoklonalnych (MGUS), oraz schorzeń autoimmunologicznych. Należy oznaczyć również: stężenie białka C-reaktywnego, proteinogram, elektroforezę białek surowicy, oraz łańcuchy lekkie w dobowej zbiórce moczu. Pogłębiona diagnostyka hematologiczna jest wskazana w przypadku stwierdzenia odchyleń w badaniach morfologicznych. Terapia powinna opierać się na leczeniu chorób, które mogą przyczyniać się do powstawania obrzęku. W przypadku braku skuteczności takiego postępowania i gwałtownego przebiegu AAE-C1-INH zaleca się włączenie leczenia przeciwobrzękowego. Niekiedy stosuje się suplementację C1-INH, wdraża antagonistę receptora bradykininowego typu 2 (ikatybant) lub osoczowy inhibitor kalikreiny (ekalantyd). Profilaktykę nawrotów uzyskuje się za pomocą kwasu traneksamowego.
Nabyty obrzęk naczynioruchowy związany z leczeniem inhibitorami konwertazy angiotensyny
Nabyty obrzęk naczynioruchowy związany z leczeniem inhibitorami konwertazy angiotensyny (AAE-ACE-I) stwierdza się w 0,5% przypadków stosowania ACE-I, zwłaszcza w terapii skojarzonej z lekami immunosupresyjnymi lub blokerami kanałów wapniowych. AAE-ACE-I obserwowany jest przeważnie u kobiet powyżej 65 roku życia, zwykle w krótkim czasie po rozpoczęciu leczenia ACE-I. Zmiany obejmują głównie twarz (zwłaszcza wargi i powieki), szyję, język i górne drogi oddechowe. Przebieg schorzenia jest łagodny, jednak w rzadkich przypadkach może dojść do zagrażającego życiu pacjenta obrzęku krtani. Diagnostyka opiera się na potwierdzeniu ACE-I jako czynnika wyzwalającego obrzęk. Leczenie wymaga jak najszybszego odstawienia leku przyczynowego.
Wrodzony obrzęk naczynioruchowy
Wrodzony obrzęk naczynioruchowy (HAE) związany jest z mutacją genu SERPING1, czego efektem jest niedobór lub upośledzenie funkcji inhibitora składowej C1 układu dopełniacza (C1-INH). Dzięki prowadzonym badaniom genetycznym zaobserwowano, że na rozwój HAE mogą mieć wpływ także mutacje: genu czynnika XII układu krzepnięcia, plazminogenu, genu angiopoetyny, oraz kininogenu 1. Wyróżnia się postaci związane z mediatorami komórek tucznych (histaminą) oraz niezależne od histaminy – przede wszystkim obrzęki izolowane, nie mające związku z pokrzywką.
Wrodzony obrzęk naczynioruchowy z niedoboru C1-INH
Wyróżnia się dwie postaci wrodzonego obrzęku naczynioruchowego z niedoboru C1-INH (HAE-C1-INH). Pierwsza związana jest z ilościowym niedoborem C1-INH, a druga z jego dysfunkcją. Rozpoznanie schorzenia następuje zwykle między 5 a 11 rokiem życia w związku z pojawieniem się obrzęków głębokich warstw skóry i tkanki podskórnej zlokalizowanych w okolicy twarzy, klatki piersiowej lub narządów płciowych. Zmiany mogę obejmować także gardło, krtań oraz przewód pokarmowy. Nasilenie zmian jest zróżnicowane – od łagodnych do ciężkich, a ich pojawienie się może mieć związek z farmakoterapią (ACE-I, hormonalną terapią zastępczą), zabiegami medycznymi, urazami mechanicznymi, wysiłkiem fizycznym lub stresem. Diagnostyka opiera się na wywiadzie w kierunku nawrotów obrzęku bez towarzyszących bąbli pokrzywkowych i braku skuteczności terapii przeciwobrzękowej. Badania laboratoryjne powinny obejmować stężenie i aktywność C1-INH (zwykle ≤30% normy) oraz składowej C4 dopełniacza i być wykonane dwukrotnie w odstępach 1-3 miesięcznych. Różnicowanie powinno obejmować oznaczenie składowej C1q (obniżenie w AAE-C1-INH). W trudnych przypadkach należy wykonać badania genetyczne. Leczenie zależy od fazy choroby i obejmuje eliminację przyczyn, a w ostrych napadach – suplementację C1-INH lub stosowanie antagonisty receptora bradykininowego typu 2 (Firazyr). Niekiedy stosuje się świeżo mrożone osocze. Przewlekle, jako profilaktykę nawrotów, stosuje się C1-INH, lanadelumab lub pochodne androgenowe (danazol, stanazolol). Kwas traneksamowy można zastosować, gdy nie występują przeciwwskazania do jego podania. Istotne jest także farmakologiczne przygotowanie pacjentów z HAE-C1-INH do zabiegów medycznych w rejonie głowy i szyi mogących wywołać atak obrzęku.
Wrodzony obrzęk naczynioruchowy z prawidłowym C1-INH
Wrodzony obrzęk naczynioruchowy z prawidłowym C1-INH (HAE-nC1-INH) stwierdza się na podstawie dodatniego wywiadu rodzinnego i prawidłowych oznaczeń C1-INH. Opisano 4 rodzaje HAE-nC1-INH, związane z mutacjami genów czynnika XII układu krzepnięcia, plazminogenu, angiopoetyny 1, kininogenu 1, oraz o nieznanej etiologii. Przebieg schorzenia i postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne jest identyczne z HAE-C1-INH, a różnicowanie opiera się na badaniach genetycznych.
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Nowicki R.J., Grubska-Suchanek E., Porębski G., et al.: Angioedema. Interdisciplinary diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society (PTD) and Polish Society of Allergology (PTA). Alergologia Polska – Polish Journal of Allergology. 2020; 7(3): 162-170.
