Standardy postępowania w ciąży w sposób szczególny zwracają uwagę na uśpioną czujność onkologiczną w przypadku ciężarnych. Nowotwory związane z ciążą to nowotwory rozpoznane w ciąży oraz w ciągu roku po porodzie. Większość rozpoznawana jest w okresie poporodowym. Statystyki wskazują, że w ciąży średnio u 1 na 1000 kobiet diagnozuje się nowotwór. Prognozy przewidują, że liczba ta zwiększy się ze względu na rosnący trend opóźnionego macierzyństwa. Co jest bezpośrednio związane ze wzrostem ryzyka rozwoju większości nowotworów wraz z wiekiem.
Nowotwory w ciąży – rozpoznanie
Najczęściej rozpoznawane nowotwory u kobiet w ciąży to rak piersi, rak szyjki macicy, chłoniaki i czerniak. Nieco rzadziej występują białaczki, rak tarczycy, rak jajnika, rak jelita grubego, mięsaki oraz rak płuca. Zasady, którymi należy kierować się podczas leczenia kobiety w ciąży, mają na celu ratowanie życia matki, zachowanie funkcji rozrodczych w przyszłości oraz ochrona życia płodu.
„Wiąże się to z pytaniem każdej chorej onkologicznie pacjentki w ciąży – czy kontynuować ciążę, utrzymać ją, czy ratować raczej swoje zdrowie? Lekarz i pacjentka mają świadomość, że walka toczy się o dwa życia – matki i dziecka”. – mówi dr n. med. Jacek Sieńko, specjalista położnik-ginekolog i ginekolog-onkolog ze Szpitala Klinicznego im. ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie.
Przeczytaj także: Znaczenie interdyscyplinarnej współpracy w diagnozowaniu i leczeniu pacjentek z rakiem piersi
Konieczna jest wielospecjalistyczna opieka nad ciężarną
Niezbędna jest interdyscyplinarna opieka prowadzona przez lekarzy różnych specjalności. Istniejące polskie rekomendacje dotyczące opieki mają stanowić wskazówkę dla lekarzy pierwszego kontaktu oraz ginekologów. Porządkują zasady postępowania, ułatwiają prowadzenie pacjenta, by ułatwić tym lekarzom decyzję, jak taką pacjentką się zająć, ewentualnie do jakiego ośrodka ją przekazać.
„Ciąża i leczenie przeciwnowotworowe powinny być prowadzone w wyselekcjonowanych ośrodkach ze względu na stosunkową rzadkość współwystępowania tych dwóch zagadnień. Lekarze w dużej mierze muszą opierać się na doświadczeniu zdobytym na jednostkowych obserwacjach. Nie ma bowiem dużych randomizowanych badań nad kobietami, które zaszły w ciążę i jednocześnie zachorowały na nowotwór. Brak takich badań wynika z faktu, iż można poddać eksperymentowi medycznemu chorego, ale nie można poddać potencjalnie niebezpiecznemu eksperymentowi płodu – dlatego ograniczamy się przede wszystkim do badań obserwacyjnych”. – tłumaczy dr n. med. Jacek Sieńko
Nowotwory w ciąży – metody diagnostyczne
Okres ciąży jest wyzwaniem diagnostycznym ze względu na szereg zmian fizjologicznych, zachodzących w organizmie kobiety w trakcie jej trwania. Nieswoisty charakter objawów, tj. nudności i wymioty, czy zmiany w zakresie liczby białych krwinek, płytek krwi i poziomu hemoglobiny, wiąże się z utrudnionym rozpoznaniem nowotworu. Oznaczanie markerów nowotworowych CA-125, beta-hCG, AFP czy HE4 jest zmienne w trakcie ciąży i są uznawane za mało wiarygodny wskaźnik procesu nowotworowego. CEA, CA19.9 oraz LDH nie wykazują istotnych zmian w trakcie ciąży, stąd mogą być istotne w diagnostyce i monitorowaniu leczenia.
Badania obrazowe – co warto wiedzieć
Jednorazowa dawka promieniowania jonizującego uznana za bezpieczną w ciąży wynosi poniżej 100 mGy. Nie ma wówczas ryzyka zaburzenia rozwoju płodu i poronienia. W uzasadnionych sytuacjach można wykonać badanie RTG klatki piersiowej i mammografię (MMG) – dawki około 1 – 2 mGy. Tomografia komputerowa (TK), badania izotopowe i badania rentgenograficzne jamy brzusznej są przeciwwskazane w ciąży. Teoretycznie, w TK głowy, kręgosłupa szyjnego, kończyn czy klatki piersiowej dawka promieniowania jest niska 8-30 mGy. Eksperci wskazują jednak na nieznaną dawkę promieniowania rozproszonego i zaleca się unikanie tych badań w okresie ciąży. Wpływ promieniowania jonizującego na płód uzależniony jest od dawki, napromienianej lokalizacji oraz wieku ciąży. Badanie ultrasonograficzne może być stosowane bez ograniczeń.
Badanie rezonansu magnetycznego (MRI) bez kontrastu – gadoliny jest uważane za bezpieczne, zwłaszcza w II i III trymestrze ciąży. Powinno być badaniem pierwszego wyboru u pacjentek z rakiem piersi przy wysokim ryzyku przerzutów do kości. Scyntygrafia kości powinna być wówczas badaniem II wyboru. Nie powinno wykonywać się także badania PET/CT.
Nowotwory w ciąży a możliwości terapeutyczne?
Leczenie chirurgiczne oraz anestetyki mogą wywierać niekorzystny wpływ na płód. Zaleca się przeprowadzanie zabiegów operacyjnych w II i III trymestrze.
Chemioterapia w II i III trymestrze ciąży może być bezpiecznie stosowana, a w I trymestrze ciąży jest związana z dużym ryzykiem uszkodzenia płodu. Szczególnie toksyczna jest polichemioterapia. Istnieją wyjątki, kiedy podanie cytostatyków jest niezbędne w I trymestrze. Największe ryzyko uszkodzenia płodu występuje w przypadku leków alkilujących (np. cyklofosfamid) oraz antymetabolitów (np. metotreksat), zwłaszcza gdy zastosowane są w I trymestrze.
„Chemioterapia stosowana w czasie ciąży oddziałuje bezpośrednio na płód i wywołuje u niego przejściowe uszkodzenie szpiku – to jest najczęstsze powikłanie. Implikacje praktyczne tego są następujące: dopasowujemy kalendarz leczenia onkologicznego do ciąży – staramy się ukończyć ciążę czy to cesarskim cięciem, czy drogami natury nie wcześniej niż po 3 tygodniach od ostatniego kursu chemioterapii. Wiemy bowiem, że po tym czasie dochodzi do odbudowy szpiku i układu krwinkowego u matki i u dziecka”. – podkreśla dr n. med. Jacek Sieńko
Przeciwnowotworowa hormonoterapia nie powinna być wówczas stosowana.
Radioterapia jest zasadniczo przeciwwskazana w ciąży, szczególnie w I trymestrze (ze względu na okres organo- i embriogenezy). W przypadku nowotworu głowy i szyi dopuszczalne jest napromienianie, dzięki zastosowaniu osłon na brzuch. Podczas radioterapii niezbędna jest stałe monitorowanie dobrostanu płodu (2 razy w tygodniu).
W wyjątkowych sytuacjach można rozważyć terapię lekami biologicznymi. Rytuksymab (przeciwciało monoklonalne klasy IgG1 przeciwko antygenom CD20 na limfocytach B) może być stosowany w terapii chłoniaków z komórek B. Pomimo przechodzenia przez łożysko i wysokiego stężenia w krwi pępowinowej, poza przejściową limfopenią u noworodków nie obserwuje się innych niepokojących objawów. Trastuzumab, humanizowane rekombinowane przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko naskórkowemu czynnikowi wzrostu HER2, obecnemu u 20% chorych na raka piersi, może przyczyniać się do wystąpienia porodów przedwczesnych i poronień. W szczególności, gdy lek został podany w II i III trymestrze (odwrotnie niż w przypadku chemioterapii). Krótkotrwałe leczenie trastuzumabem w I trymestrze ciąży jest dopuszczalne.
Przebyty nowotwór a ciąża
Przebyty nowotwór złośliwy, leczony radykalnie nie jest przeciwwskazaniem do zajścia w ciąże. Konieczny jest okres ścisłej obserwacji i nadzoru lekarskiego po zakończonym leczeniu oraz stosowanie antykoncepcji.
Zalecenia odnośnie wykonywania badania USG piersi u ciężarnych
Zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, Polskiego Towarzystwa Onkologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników wydały zalecenia, które mają na celu zwiększenie liczby wczesnych wykryć w okresie ciąży. U kobiet poniżej 35 rż. powinno rozważyć się wykonanie badania USG piersi w I lub II trymestrze. Wystąpienie niepokojących objawów tj. guz, zaczerwienienie, obrzęk, powiększenie węzłów chłonnych pachowych – niezależnie od czasu trwania ciąży. Zaleca się wykonywanie USG piersi u ciężarnych powyżej 35 rż. u wszystkich ciężarnych w I trymestrze.
„Diagnostyka u ciężarnych opóźniona jest przeważnie o 2-7 miesięcy od pojawienia się pierwszych symptomów. Wiadomo natomiast, że opóźnienie rozpoznania o 6 miesięcy wpływa na zwiększenie liczby osób z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych o ponad 5%, co wiąże się ze zdecydowanie gorszym rokowaniem”. – mówi dr n. med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld z Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej, Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej Curie w Warszawie
Boskie Matki – możesz pozbyć się raka i urodzić zdrowe dziecko
Boskie Matki to program opieki dla kobiet w ciąży chorych na raka, który zapewnia im wsparcie oraz dostęp do niezbędnej wiedzy. Ułatwi to podjęcie decyzji o utrzymaniu lub przerwaniu ciąży. Działalność Boskich Matek rozpoczęła się w 2015 r. Od tego czasu ma pod swoją opieką kilkaset kobiet i ich bliskich. Dzięki współpracy z doświadczonymi ekspertami podopieczne fundacji otrzymują kompleksową pomoc onkologiczną, ginekologiczną, położniczą, psychologiczną, dietetyczną. Program obejmuje opieką wszystkie kobiety, niezależnie od podjętych przez nie decyzji. W 2021 roku planowane jest stworzenie oddziału dla Boskich Matek w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie.
Źródła:
- https://www.gov.pl/web/zdrowie/standardy-postepowania-w-przypadkach-choroby-nowotworowej-u-kobiet-w-ciazy
- https://hematoonkologia.pl/aktualnosci/news/id/2775-macierzynstwo-i-nowotwor-spojrzenie-poloznika
- https://www.raknroll.pl/badanie-usg-piersi-w-ciazy-nowe-zalecenia-ekspertow/
- https://www.raknroll.pl/co-robimy/programy/boskie-matki/
