Nieswoiste choroby zapalne jelit (NChJ) u pacjentów powodują, że znajdują się oni w grupie ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia SARS-CoV-2. U chorych na COVID-19, oprócz objawów ze strony układu oddechowego, zaobserwowano także nudności, wymioty, ból brzucha i biegunkę. Nie potwierdzono jednak wpływu infekcji SARS-CoV-2 na zaostrzenia nieswoistych chorób zapalnych jelit.
Ogólne zalecenia dla pacjentów z NChZJ w dobie COVID-19
Nieswoiste choroby zapalne jelit per se nie są związane ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na COVID-19. Jedynie pacjenci z zaostrzeniem NChZJ, w związku z koniecznością częstych wizyt w przychodniach i szpitalach oraz farmakoterapią (steroidy), są bardziej narażeni na zakażenie SARS-CoV-2. Eksperci nie zalecają jednak przerywania stosowanego leczenia, w tym terapii biologicznej. W celu minimalizacji ryzyka infekcji rekomenduje się stosowanie do ogólnych zaleceń sanitarnych. Mowa o unikaniu korzystania ze środków publicznego transportu w godzinach szczytu.
Czytaj również: Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego (2018) Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii – cz. 1
Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 u chorych z NChZJ
Wśród pacjentów z NChZJ wyróżnia się trzy grupy ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19. Grupa wysokiego ryzyka, w której zalecana jest bezwzględna izolacja, obejmuje chorych na NChZJ z objawami dodatkowymi (układ krążenia, oddechowy, cukrzyca). Czynnikiem jest również wiek ≥ 70 roku życia z farmakoterapią wskazaną w grupie średniego ryzyka. Ponadto, do grupy wysokiego ryzyka należą chorzy spełniający minimum jedno z następujących kryteriów: przyjmujący steroidy dożylnie lub doustnie w dawce ≥ 20 mg prednizolonu lub równoważnej, w czasie pierwszych 6 tygodni leczenia skojarzonego za pomocą leków biologicznych i immunosupresyjnych, z umiarkowaną do ciężkiej postacią schorzenia, z zespołem krótkiego jelita, oraz w trakcie żywienia parenteralnego. Średnie ryzyko zachorowania dotyczy pacjentów przyjmujących: anty-TNF w monoterapii, wedolizumab, ustekinumab, metotrelsat, tiopuryny, inhibitory kalcyneuryny i kinaz Janusowych, oraz terapię skojarzoną po 6 tygodniach leczenia. Wówczas zaleca się ścisłe ograniczenie kontaktów społecznych. Przynależność do grupy niskiego ryzyka związana jest z farmakoterapią preparatami 5-ASA, lekami miejscowymi, w tym steroidami (budezonidem), antybiotykami i lekami przeciwbiegunkowymi. Dla tych chorych sugeruje się ograniczenie kontaktów społecznych. Eksperci podkreślają, że schorzenia dodatkowe i wiek stanowią czynniki zwiększające ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19. Nie ma jednoznacznych danych, aby leki immunosupresyjne/immunomodulujące determinowały ciężki przebieg zakażenia SARS-CoV-2. Ponadto, preparaty antycytokinowe są brane pod uwagę jako element terapii eksperymentalnej przeciwdziałającej burzy cytokinowej w ciężkiej postaci COVID-19.
Nieswoiste choroby zapalne jelit – organizacja pracy jednostek prowadzących
Eksperci zalecają, aby osobiste wizyty pacjentów w poradniach ograniczyć do niezbędnego minimum i, jeśli jest to możliwe, przeprowadzić je w formie wirtualnej (np. w przypadkach remisji klinicznej). Pacjenci powinni mieć możliwość stałego kontaktu telefonicznego lub mailowego z poradnią. Rekomenduje się, aby każdą wizytę w ośrodku poprzedzić wywiadem w kierunku infekcji dróg oddechowych oraz pomiarem temperatury ciała. Badania diagnostyczne należy ograniczyć do niezbędnego minimum, a endoskopowe badania przesiewowe – odroczyć i zastąpić metodami nieinwazyjnymi, w tym: oznaczeniem kalprotektyny, badaniem USG lub TK jamy brzusznej. Leczenie biologiczne powinno być poprzedzone dokładnym wywiadem w kierunku infekcji i odbywać się w strefie czystej szpitala z zachowaniem zasad zachowania odległości między chorymi ok. 2 metry i ograniczenia kontaktów chorych z personelem medycznym.
Zasady terapii nieswoistych chorób zapalnych jelit w kontekście COVID-19
U pacjentów w czasie remisji klinicznej zaleca się kontynuację dotychczasowego leczenia, ponieważ ryzyko infekcji SARS-CoV-2 w trakcie hospitalizacji z powodu zaostrzenia NChZJ jest wyższe niż ryzyko stosowania leków immunomodulujących. Przed wdrożeniem nowego leczenia należy rozważyć zastosowanie leków biologicznych w formie podskórnej, umożliwiającej terapię w domu i krótszy czas przebywania w ośrodku. Jednakże, u chorych w czasie terapii preparatami dożylnymi nie należy dokonywać jej modyfikacji ze względu na ryzyko zaostrzenia NChZJ. Eksperci rekomendują ograniczenie stosowania steroidów, zwłaszcza w dawce ≥ 20 mg lub równoważnej, a chorym w trakcie steroidoterapii należy zalecić samoizolację i ewentualnie zaproponować szybszą ścieżkę zmniejszania dawki (10mg/tydzień w przeliczeniu na prednizolon) lub, jeśli to możliwe, wdrożyć miejscowe preparaty budezonidu (Entocort, Cortiment MMX). Leczenie immunosupresyjne jest dopuszczalne w formie skojarzonej z lekami biologicznymi tylko w szczególnie ciężkim przebiegu NChZJ. Ponadto, nie powinno się wdrażać monoterapii za pomocą leków immunosupresyjnych ze względu na opóźniony efekt terapeutyczny i tendencję do wczesnego rozwoju powikłań. U chorych > 65 roku życia lub ze schorzeniami przewlekłymi w długotrwałej remisji klinicznej powinno się rozważyć odstawienie terapii.
Czytaj również: Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego (2018) Polskiego Towarzystwa Gastroenterologiii – cz. 2
Nieswoiste choroby zapalne jelit – farmakoterapia w czasie pandemii COVID-19
Nie stwierdzono, że stosowanie leków anty-TNF, w tym adalimumabu i infliksymabu, zwiększa ryzyko zakażenia SARS-CoV-2. Sugeruje się, aby leki anty-TNF były wdrażane w monoterapii za pomocą adalimumabu w formie podskórnej ze względu na mniejszą ilość wizyt w ośrodku leczącym. Nie zaleca się zmiany formy terapii już stosowanej w danym przypadku. Leki przeciw integrynie α4β7, w tym wedolizumab, nie mają wpływu na ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 i powinny być stosowane u pacjentów starszych ze względu na minimalny wzrost ryzyka infekcji towarzyszących. Podobnie, leki anty-IL12/23, inhibitory kinaz Janusowych oraz preparaty kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA) nie zwiększają ryzyka infekcji SARS-CoV-2. Leki anty-IL12/23 (ustekinumab) są dostępne w formie podskórnej w leczeniu podtrzymującym. Z kolei, dawki doustne preparatów 5-ASA w łagodnym zaostrzeniu powinny być zoptymalizowane, a – jeśli to możliwe – zastąpione leczeniem miejscowym.
Pacjenci z NChZJ podejrzani o COVID-19 lub chorujący na COVID-19
Pomimo że nie ma jednoznacznych dowodów świadczących o zwiększonym ryzyku ciężkiego przebiegu COVID-19 u chorych leczonych immunosupresyjnie, sugeruje się rozważenie odstawienia tiopuryn i tofactinibu u chorych z podejrzeniem COVID-19. Ponadto, w przypadku podejrzenia COVID-19 eksperci zalecają, aby rozważyć odroczenie kolejnych dawek metotreksatu i leków biologicznych. Eksperci zalecają unikanie stosowania wysokich dawek steroidów (≥ 20 mg prednizolonu) i rozważenie przyspieszonej redukcji dawki tych preparatów. Każda modyfikacja leczenia powinna być poparta analizą ryzyka zaostrzenia NChZJ. U chorych w remisji NChZJ z potwierdzoną infekcją SARS-COV-2 eksperci sugerują odstawienie farmakoterapii, poza lekami 5-ASA i objawowymi. U pacjentów w zaostrzeniu NChZJ i potwierdzeniu COVID-19 należy unikać steroidów w wysokich dawkach, a decyzje w zakresie postępowania terapeutycznego powinny być podejmowane interdyscyplinarnie.
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Łodyga M., Eder P., Dobrowolska A., Reguła J., Rydzewska G.: Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologiii Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Gastroenterologii, dotyczące postępowania z pacjentem z nieswoistą chorobą zapalną jelit w dobie pandemii COVID-19. Wytyczne PTG-E. http://www.ptg-e.org.pl/Stanowisko-Polskiego-Towarzystwa-Gastroenterologii-i-Konsultanta-Krajowego-w-Dziedzinie-Gastroenterologii-dotyczace-postepowania-z-pacjentem-z-nieswoista-choroba-zapalna-jelit-w-dobie-pandemii-COVID,299.html (dostęp z dn. 28.04.2021 r.)
