Sezon infekcyjny w tym roku został zdominowany przez drugą falę zachorowań na COVID-19. Obok epidemii SARS-CoV-2, obserwujemy narastający problem niedoboru witaminy D, który przyczynia się do zmniejszonej odporności na infekcje. Czy poziom tej witaminy ma wpływ na przebieg zakażenia SARS-CoV-2? Jakie są aktualne wytyczne suplementacji witaminy D?
Przeprowadzone w ostatnich latach badania wykazały, że aż 40% populacji europejskiej wykazuje cechy deficytu witaminy D. Co więcej, u 13% mieszkańców Europy stwierdzono jej ciężki niedobór. W Polsce problemy niedoboru tej witaminy, dotyczą aż 90% populacji.
Najnowsze wytyczne suplementacji witaminy D sugerują, aby preparaty zawierające witaminę D stosować przez cały rok. Szczególnie u osób z grupy ryzyka jej niedoboru. Współczesny styl życia uniemożliwia wystarczającą syntezę skórną, a dieta nie zapewnia odpowiedniego stężenia 25(OH)D w surowicy krwi. Ponadto, nawet w okresie od maja do września podaż witaminy D jest nadal zalecana i bezpieczna. Nowelizacja wytycznych wprowadziła zalecenia stosowania zindywidualizowanej profilaktycznej suplementacji witaminy D, zależnej od wieku, masy ciała, ekspozycji na światło słoneczne, diety i stylu życia. W przypadku niedoboru dawkę dobiera się w zależności od stężenia 25(OH)D, masy ciała oraz wieku.
Dawkowanie witaminy D w populacji ogólnej
Zalecenia sugerują, aby dawkowanie witaminy D w grupie niemowląt 0-6 miesiąca życia wynosiło 400 IU/dobę od pierwszych dni życia. W wieku 6-12 miesięcy 400-600 IU/dobę w zależności od podaży witaminy D w przyjmowanym pokarmie. Z kolei, u noworodków urodzonych w 33-36 tygodniu ciąży oraz przed 32 tygodniem ciąży sugerowane dawki to odpowiednio: 400 IU/d, oraz 800 IU/d. U dzieci w wieku 1-10 lat zaleca się stosowanie 600-1000 IU/dobę witaminy D zależnie od podaży. Młodzież w wieku 11-18 lat może suplementować witaminę D w dawce 800-2000 IU/ dobę w zależności od diety. Dorośli w grupie wiekowej od 19 r.ż. do 75 r.ż. mogą przyjmować dawki witaminy D w zakresie 800-2000 IU/dobę.
Seniorzy powyżej 75 roku życia powinni suplementować witaminę D w dawce 2000-4000 IU/dobę w zależności od masy ciała oraz podaży dietetycznej. Odrębną grupę stanowią kobiety ciężarne i karmiące, które powinny, przy braku możliwości oznaczenia stężenia 25(OH)D, suplementować witaminę D w dawce 2000 IU/dobę. Docelowe stężenie 25(OH)D w surowicy krwi kobiet w ciąży i karmiących powinno wynosić 30-50 ng/ml.
Do grup ryzyka niedoboru witaminy D należą m.in.:
- osoby z zaburzeniami narządu ruchu,
- zaburzeniami gospodarki fosforanowo-wapniowej,
- przewlekle leczone niektórymi lekami (m.in. kortykosteroidami, czy ketokonazolem),
- z nieprawidłowym trawieniem i wchłanianiem,
- chorobami nerek i wątroby,
- zaburzeniami endokrynologicznymi,
- chorobami autoimmunologicznymi,
- metabolicznymi (w tym cukrzycą),
- nowotworowymi,
- kardiologicznymi (m.in. z nadciśnieniem tętniczym)
- oraz alergicznymi (np. astmą oskrzelową).
W grupach ryzyka sugerowane jest stosowanie dawek maksymalnych dla populacji ogólnej. U osób otyłych dawka dobowa witaminy D, powinna być dwa razy większa niż zalecana dla populacji ogólnej.
W czasie suplementacji witaminy D istotne jest zapewnienie odpowiedniej podaży wapnia w diecie. Ponadto, w piśmiennictwie sugeruje się uzupełnienie suplementacji witaminy D o preparaty magnezu w dawkach 250-500 mg/d. Dotąd nie udowodniono korzystnego wpływu równoczesnej suplementacji witamin D i K2, jako formy zapobiegania zwapnieniom w obrębie tkanek i naczyń.
Diagnostyka laboratoryjna i monitorowanie leczenia
Diagnostyka laboratoryjna poziomu witaminy D powinna obejmować oznaczenie 24(OH)D CAŁKOWITEJ (TOTAL). Za stężenie optymalne uznaje się wartości 30-50 ng/ml. Ze względu na rzadkie występowanie objawów toksyczności, stężenia do 100 ng/ml 25(OH)D w surowicy są uznawane za bezpieczne. Niedobór znaczny rozpoznaje się przy oznaczeniach 10-20 ng/ml. Wymaga on korekty suplementacji poprzez zwiększenie dawki o 100%, jak również wykonanie oznaczenia 24(OH)D za 3 miesiące. Niedobór ciężki, przy poziomie 0-10 ng/ml, wymaga podaży dawek leczniczych, aż do uzyskania stężenia optymalnego 25(OH)D w surowicy.
Ryzyko związane z niedoborem witaminy D
Liczne badania obserwacyjne opisują korelację między niskim stężeniem 25(OH)D w surowicy a ryzykiem występowania nowotworów, schorzeń autoimmunologicznych, chorób cywilizacyjnych, zaburzeń odporności i nawracających infekcji dróg oddechowych. Przyjmuje się, że niskie poziomy witaminy D są związane z większą podatnością na infekcje wirusowe, m.in.: HIV, HCV, EBV oraz grypę. Odpowiedni poziom witaminy D redukuje ryzyko występowania tych infekcji poprzez następujące mechanizmy: bariery nabłonkowej (dzięki uszczelnieniu połączeń międzykomórkowych), jak również modulację odpowiedzi w zakresie odporności swoistej i nieswoistej. Przyjmuje się, że stężenia powyżej 30 ng/ml redukują ryzyko raka, cukrzycy typu 2 i ostrych infekcji dróg oddechowych.
Rola witaminy D w przebiegu zakażeń układu oddechowego
Witamina D odgrywa ważną rolę w mechanizmach odporności wrodzonej w przebiegu ostrych zakażeń układu oddechowego. Udowodniono, że suplementacja witaminy D zwiększa ekspresję genów związanych z procesem antyoksydacji, w tym reduktazy glutationowej. W badaniach randomizowanych suplementacja witaminy D zmniejszała ryzyko infekcji dróg oddechowych. Badania obserwacyjne wykazały, że surowicze stężenie witaminy D powyżej 38 ng/ml miało efekt ochronny względem rozwoju pozaszpitalnego zapalenia płuc (CAP).
W przeprowadzonym w latach 2009-2010 badaniu, odnotowano, że wśród pacjentów z wartościami 25(OH)D ponad 38 ng/ml tylko 17% rozwinęło objawy ostrego zapalenia dróg oddechowych. W grupie ze stężeniem 25(OH)D poniżej 38 ng/ml, aż u 45% badanych zaobserwowano zakażenia dróg oddechowych. Co więcej, wyższe stężenia witaminy D w surowicy związane były ze znacznym skróceniem czasu choroby. W przypadku pacjentów Oddziałów Intensywnej Terapii (OIT) wentylowanych mechanicznie, jej suplementacja znacząco skracała czas pobytu chorych na OIT. W dobie epidemii SARS-CoV2 zasugerowano rolę witaminy D w obniżeniu liczby infekcji oraz śmiertelności w przebiegu COVID-19.
Witamina D kontra burza cytokinowa w COVID-19
Jednym z mechanizmów uszkodzenia tkanki płuc przez wirus SARS-CoV-2 jest zwiększona produkcja cytokin Th1. Przyczynia się to do wywołania burzy cytokinowej, a w efekcie, ciężkiego przebiegu choroby. W stwierdzonym COVID-19, zwiększonej produkcji cytokin prozapalnych mogą towarzyszyć m.in.: wysokie wartości CRP, sepsa, śródmiąższowe zapalenie płuc, ostry zespół niewydolności oddechowej (ARDS) oraz niewydolność serca. Badania in-vitro wykazały, że interferon γ jest odpowiedzialny za ostre uszkodzenie płuc w zaawansowanym stadium infekcji SARS-CoV-2. Witamina D wpływa korzystnie na odporność komórkową poprzez wyhamowanie burzy cytokinowej w mechanizmie obniżenia wydzielania cytokin prozapalnych, w tym interferonu γ i TNF α. Z drugiej strony, stymuluje wydzielanie cytokin przeciwzapalnych. Dodatkowo, działa korzystnie na limfocyty Th. Suplementacja witaminy D może wyciszyć nadmierną odpowiedź immunologiczną i burzę cytokinową w przebiegu COVID-19.
Rola ochronna witaminy D w COVID-19
Witamina D ma rolę ochronną wobec tkanki płucnej w przebiegu śródmiąższowego zapalenia płuc. SARS-CoV-2 atakuje głównie pneumocyty, co skutkuje uszkodzeniem surfaktantu i podwyższonym ryzykiem ostrego zespołu niewydolności oddechowej (ARDS). Udowodniono, że witamina D redukuje apoptozę pneumocytów oraz stymuluje syntezę surfaktantu. Dzięki temu może zapobiegać ciężkim uszkodzeniom płuc, jakim jest ARDS. Jej Suplementacja w sposób znaczący podnosi poziomu katelicydyny LL-37, która wykazuje bezpośrednie działanie przeciwbakteryjne i przeciwwirusowe. W badaniach na myszach wykazano, że LL-37 hamuje replikację wirusa grypy typu A. Co więcej, witamina D może zapobiegać wystąpieniu lub łagodzić objawy neurologiczne COVID-19, poprzez stymulację neutrotrofin, m.in. czynnika wzrostu nerwów (NGF). Badania wykazały bowiem, że witamina D ma działanie neuroprotekcyjne oraz immunomodulujące.
Wiele dowodów wskazuje na to, że witamina D jest niezbędna dla zachowania prawidłowej funkcji układu immunologicznego. Suplementacja może zmniejszać ryzyko wystąpienia ostrych infekcji dróg oddechowych, w tym COVID-19. Jej efekty są znamienne u osób z niedoborami.
Autor: Joanna Rasławska-Socha
Literatura:
- Amrein, K., Scherkl, M., Hoffmann, M. et al.: Vitamin D deficiency 2.0: an update on the current status worldwide. Eur J Clin Nutr 2020, 74, 1498–1513.
- Rusińska A., Płudowski P., Walczak M. et al.: Vitamin D Supplementation Guidelines for General Population and Groups at Risk of Vitamin D Deficiency in Poland – Recommendations of the Polish Society of Pediatric Endocrinology and Diabetes and the Expert Panel With Participation of National Specialist Consultants and Representatives of Scientific Societies – 2018 Update. Front Endocrinol 2018, 9:246, doi: 10.3389/fendo.2018.00246
- Xu Y., Baylink D.J., Chen C.S. et al.: The importance of vitamin d metabolism as a potential prophylactic, immunoregulatory and neuroprotective treatment for COVID-19. J Transl Med. 2020 26, 18, 322.
- Ali N.: Role of vitamin D in preventing of COVID-19 infection, progression and severity. J Infect Public Health. 2020, 13(10), 1373-1380.
- Grant W.B., Lahore H., McDonnell S.L. et al.: Evidence that Vitamin D Supplementation Could Reduce Risk of Influenza and COVID-19 Infections and Deaths. Nutrients. 2020, 2,12(4),988. doi: 10.3390/nu12040988.
