Nadciśnienie tętnicze ciężarnych i stan przedrzucawkowy
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego i przyczynia się do wyższych wartości ciśnienia tętniczego w czasie ciąży. Do preeklampsji może dochodzić na skutek wysokiego oporu w przepływie łożyskowym związanego z zaburzoną implantacją trofoblastu. Wówczas I trymestr ciąży przebiega bez zakłóceń, a objawy pojawiają się na późniejszych etapach.
Postać wczesna stanu przedrzucawkowego, stanowiąca 10% przypadków preeklampsji, pojawia się przed 34 tygodniem ciąży. W jej przebiegu dochodzi do szybkiego wzrostu ciśnienia tętniczego, białkomoczu i wielonarządowych zaburzeń. Ponadto, często obserwuje się wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu z objawami przewlekłego niedotlenienia. W skrajnych przypadkach wskazane jest przedwczesne zakończenie ciąży, jako jedyna metoda prowadząca do ustąpienia nasilających się problemów klinicznych. Związane z tym hipotrofia i wcześniactwo noworodków skutkują większym ryzykiem powikłań neonatologicznych, neurologicznym, a w późniejszych okresach życia – sercowo-naczyniowych.
Postać późna stanu przedrzucawkowego rozwija się pod koniec ciąży. Jest obserwowana u pacjentek z objawami zespołu metabolicznego, otyłością i cukrzycą ciężarnych. Do tej postaci preeklampsji predysponuje również ciąża wielopłodowa. W jej przebiegu odnotowuje się prawidłową lub zwiększoną wielkość płodu. Nadciśnienie tętnicze i towarzyszące mu zaburzenia ustępują w okresie połogowym. Pacjentki pozostają jednak obarczone ryzykiem rozwoju schorzeń sercowo-naczyniowych oraz pojawienia się stanu rzucawkowego w kolejnej ciąży.
Czytaj również: Nadciśnienie tętnicze, co nowego?
Czynniki ryzyka rozwoju stanu przedrzucawkowego
Do czynników umiarkowanego ryzyka rozwoju stanu przedrzucawkowego należą: wiek powyżej 40 lat, odstęp między ciążami wynoszący więcej niż 10 lat, pierwszą lub wielopłodową ciążę, preeklampsję u matki pacjentki oraz wartość BMI sprzed koncepcji przekraczającą 35 kg/m2. Wysokie ryzyko wystąpienia tego problemu klinicznego stwierdza się u pacjentek z historią nadciśnienia tętniczego w poprzedniej ciąży, a także z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie. Wysokie ryzyko preeklampsji dotyczy również ciężarnych z przewlekłą chorobą nerek, toczniem układowym, zespołem antyfosfolipidowym, oraz cukrzycą typu 1 lub 2.
Czytaj również: Operacje w łonie matki – to one dają szanse na życie
Badania przesiewowe i profilaktyka stanu przedrzucawkowego
Badania przesiewowe w kierunku ryzyka rozwoju stanu przedrzucawkowego obejmują dokładny wywiad chorobowy, USG z oceną przepływów w tętnicach macicznych i średniego ciśnienia tętniczego, a także jego jednoczesnym pomiarem na obu kończynach górnych. Ponadto, stosuje się oznaczenie markerów surowiczych – ciążowego białka osoczowego (PAPP-A) lub czynnika wzrostu łożyska (PIGF). Dostępny online kalkulator FMF (https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia) umożliwia ocenę indywidualnego ryzyka preeklampsji i wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania. Wartości wskaźnika przekraczające 1:150 wraz z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, są podstawą do zdefiniowania wysokiego ryzyka preeklampsji. Są też wskazaniem do wdrożenia profilaktyki z udziałem 100-150 mg dziennie kwasu acetylosalicylowego (ASA) już przed 16 tygodniem ciąży i kontynuowania jej do 36 tygodnia ciąży.
Czytaj również: Kobiety w chirurgii – dlaczego jest ich tak niewiele?
Nadciśnienie tętnicze związane z ciążą i preeklampsją – objawy i powikłania
Preeklampsja może prowadzić do wystąpienia zagrażającej życiu rzucawki, na której obraz kliniczny składają się udar mózgu i drgawki. Powikłania nadciśnienia tętniczego ciężarnych obejmują przedwczesne oddzielenie łożyska, uszkodzenie wątroby z towarzyszącą hemolizą (HELLP), a także zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Wśród symptomów stanu przedrzucawkowego wymienia się bóle głowy, zaburzenia widzenia, nudności i wymioty. Ponadto występują bóle w nadbrzuszu, skąpomocz, a także wzrost aktywności enzymów wątrobowych, poziomu kreatyniny i małopłytkowość. Obserwowane są także odchylenia w zapisach KTG i zaburzenia przepływu w naczyniach łożyskowo-płodowych. Objawy nadciśnienia tętniczego są zazwyczaj uchwytne w II połowie ciąży i wymagają leczenia objawowego, a przy ciężkim przebiegu zakończenia ciąży.
Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym wywołanym ciążą
Profilaktyka ASA włączona w I trymestrze jest najskuteczniejszą formą postępowania. Dlatego też badania przesiewowe w kierunku ryzyka rozwoju stanu przedrzucawkowego powinny być złotym standardem w opiece nad ciężarną. W nadciśnieniu tętniczym ciężarnych o wartościach skurczowego RR wynoszących 160 mm Hg i powyżej lub rozkurczowego większych niż 110 mm Hg konieczna jest pilna hospitalizacja. Rekomenduje się wykonywanie dwóch pomiarów RR rano i dwóch wieczorem oraz wykonanie badań biochemicznych krwi i moczu. Wskazane jest także monitorowanie wzrastania płodu za pomocą USG. Wartości RR poniżej 160/100, poziom dobowy białkomoczu mniejszy niż 1 g oraz brak odchyleń w badaniach biochemicznych krwi i prawidłowe wzrastanie płodu są warunkami rozważenia opieki ambulatoryjnej nad ciężarną.
Izolowane nadciśnienie tętnicze ciężarnych jest wskazaniem do leczenia hipotensyjnego z docelowymi wartościami RR skurczowego 110–140 mm Hg, a rozkurczowego RR – 80-85 mm Hg. Przy utrudnionym wyrównaniu ciśnienia tętniczego zaleca się całodobowy pomiar RR i skierowanie pacjentki do Poradni kardiologicznej lub hipertensjologicznej. Kontrole położnicze powinny odbywać się co 2-4 tygodnie z USG, pomiarami RR, masy ciała, oceną badania ogólnego moczu, morfologii krwi obwodowej i parametrów biochemicznych krwi. Niepowikłane nadciśnienie tętnicze ciężarnych jest wskazaniem do porodu między 37 a 39 tygodniem ciąży.
Postępowanie w stanie przedrzucawkowym
Preeklampsja wymaga hospitalizacji i kontroli ciśnienia tętniczego minimum 4 razy dziennie. Poza tym, konieczna jest monitorowanie dobowej diurezy i białkomoczu, ocena płytek krwi, poziomu kreatyniny i enzymów wątrobowych, oraz parametrów krwi co najmniej 2 razy w tygodniu. Zaleca się wstępne wyrównanie RR do wartości poniżej 160/110 mm Hg i docelowo – skurczowego RR do 110–140 mm Hg i rozkurczowego RR do 80–85 mm Hg. U pacjentek z białkomoczem przekraczającym 3,5 g należy włączyć leczenie przeciwzakrzepowe, a w profilaktyce rzucawki i powikłań neurologicznych – Siarczan magnezu. Wskazania do zakończenia ciąży w stanie przedrzucawkowym obejmują: wiek ciążowy powyżej 37 tygodni, oporne na intensywne leczenie nadciśnienie tętnicze o wartościach przekraczających 160/110 mm Hg, ciężkie powikłania narządowe, rzucawkę i objawy neurologiczne, przedwczesne oddzielenie łożyska oraz objawy zagrożenia życia lub obumarcia płodu. Ryzyko rozwoju rzucawki poporodowej wymaga monitorowania i kontynuacji intensywnego leczenia hipotensyjnego przez minimum 48 godzin po porodzie
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Prejbisz A., Dobrowolski P., Kosiński P. et al.: Management of hypertension in pregnancy – prevention, diagnosis, treatment and long‑term prognosis. A position statement of the Polish Society of Hypertension, Polish Cardiac Society and Polish Society of Gynecologists and Obstetricians. Kardiologia Polska, 2019; 77: 757-806. doi: 10.33963/KP.14904.
