Nadciśnienie tętnicze u pacjenta w wieku podeszłym

Nadciśnienie tętnicze – najnowsze wytyczne postępowania u osób w wieku podeszłym uwzględniają specyficzne potrzeby lecznicze i zagrożenia obserwowane w tej grupie pacjentów.

Problem nadciśnienia tętniczego dotyczy około 60% pacjentów. Są to pacjenci powyżej 60 roku życia i około 75% – powyżej 75 roku życia. Od wielu lat postrzegano wiek podeszły jako wyzwanie terapeutyczne i diagnostyczne. Ze względu na często złą tolerancję interwencji leczniczych przeciwdziałających nadciśnieniu i pogorszenie perfuzji kluczowych narządów. Udowodniono jednak, że obniżanie nadciśnienia tętniczego w tej grupie chorych przynosi wymierne korzyści. Przede wszystkim w postaci redukcji chorobowości i śmiertelności na tle sercowo-naczyniowym, jak również śmiertelności ogólnej.

Specyfika wieku podeszłego w kontekście leczenia nadciśnienia tętniczego

U pacjentów w wieku podeszłym często obserwuje się choroby współistniejące. Mogą nasilać się pod wpływem leków obniżających ciśnienie tętnicze. Należą do nich między innymi różnego stopnia niewydolność nerek. Dotyczy to również miażdżycy tętnic obwodowych, czy hipotensji ortostatycznej. Kolejnym zagrożeniem może być polifarmakoterapia. Może być powodem szkodliwych interakcji z lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze. Eksperci podkreślają, że w tej grupie chorych ciężko jest określić długotrwałe efekty leczenia hipotensyjnego. Mają na to wpływ schorzenia współwystępujące i ograniczony czas przeżycia. Jednakże korzyści wynikające ze wdrożenia terapii mogą być znaczne ze względu na to, że nadciśnienie tętnicze stanowi istotny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych w wieku podeszłym. Włączenie farmakoterapii przeciwnadciśnieniowej u osób w wieku podeszłym powinno być poprzedzone oceną stanu pacjenta. Ponadto stopnia jego kruchości oraz uwzględnieniem stosowanego już leczenia chorób współistniejących i możliwych interakcji lekowych. Co więcej, w tej grupie pacjentów leczenie powinno być wdrażane ostrożnie. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego powinny być osiągane wolniej.  Sam wiek podeszły nie stanowi przeciwwskazania do rozpoczęcia postępowania hipotensyjnego.

Czytaj również: Jak dzięki leczeniu zaburzeń lipidowych obniżyć ryzyko sercowo‑naczyniowe (2019) – cz.1

Nadciśnienie tętnicze i problem terapii u osób w wieku podeszłym

Ze względu na ryzyko wystąpienia hipotonii ortostatycznej u osób w podeszłym wieku lub z zespołem kruchości wskazane jest ścisłe monitorowanie chorych w tym kierunku. W sytuacji podejrzenia hipotensji konieczne jest zastosowanie 24-godzinnego automatycznego pomiaru ciśnienia tętniczego  (ABPM). Ponadto, w związku z możliwością wystąpienia hipotonii ortostatycznej zaleca się wykonanie próby ortostatycznej.  Jest to ocena wartości ciśnienia tętniczego po 1 i 3 minucie pionizacji, na początku leczenia, przy zmianie preparatu, upadku lub zawrotów głowy i zasłabnięć w wywiadzie, oraz u chorych na cukrzycę. Ze względu na ryzyko urazów na skutek upadków w tej grupie chorych nie należy stosować diuretyków pętlowych, ani  α-adrenolityków. Co więcej, w trakcie leczenia hipotensyjnego zalecane jest monitorowanie parametrów funkcji nerek (kreatyniny i eGFR) pod kątem redukcji perfuzji nerkowej na skutek leczenia hipotensyjnego. U pacjentów w wieku podeszłym farmakoterapii przeciwnadciśnieniowej powinna towarzyszyć ścisła obserwacja w kierunku działań niepożądanych oraz zakresu tolerancji leczenia hipotensyjnego. Zespół kruchości u osób w wieku podeszłym nie stanowi przeciwwskazania do terapii obniżającej ciśnienie. Podkreśla się, że u części pacjentów osiągalne wartości ciśnienia tętniczego mogą mieć wyższą wartość niż docelowe wskazane w wytycznych. W tej sytuacji również osiąga się korzystny efekt zmniejszenia ryzyka wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym udarów i niewydolności serca, jak również śmiertelności.

Czytaj również: Jak dzięki leczeniu zaburzeń lipidowych obniżyć ryzyko sercowo-naczyniowe (2019) – cz.2

Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u osób w wieku podeszłym

Docelowe wartości ciśnienia tętniczego w tej grupie, przy dobrej tolerancji terapii, powinny wynosić poniżej 140/80 mm Hg. Jednak nie powinny być niższe niż 130/70 mm Hg. Eksperci nie zalecają w tej grupie chorych obniżania wartości ciśnienia skurczowego poniżej 130 mm Hg. Z kolei, u osób powyżej 80 roku życia nie zaleca się wdrożenia leczenia przeciwnadciśnieniowego w przypadku nadciśnienia tętniczego I stopnia. Wskazaniem do leczenia w tej grupie pacjentów jest nadciśnienie 2 i 3 stopnia. Docelowe wartości ciśnienia skurczowego powinny wynosić 140-150 mm Hg z uwzględnieniem zachowania dobrej kondycji psychicznej i fizycznej pacjenta.

Czytaj również: Wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego – co należy wiedzieć

Nadciśnienie tętnicze u chorych w wieku podeszłym – farmakoterapia

Eksperci zalecają, aby u osób w wieku podeszłym leczenie hipotensyjne rozpocząć od monoterapii. W najmniejszych dostępnych dawkach leków.  U starszych osób w wieku od 65 do 80 lat wskazane jest wdrożenie terapii hipotensyjnej na ogólnych zasadach niezależnie od stopnia nadciśnienia tętniczego. Monoterapia może być stosowana u osób w wieku 65-80 lat z nadciśnieniem tętniczym 1 stopnia. Dodatkowo u osób powyżej 80 roku życia z nadciśnieniem tętniczym 2 stopnia. Wśród preparatów zalecanych w monoterapii wymienia się wszystkie podstawowe klasy leków. Szczególnie dhp antagonistów wapnia i diuretyki tiazydopodobne. Zaleca się, aby preparat złożony składał się z obu leków z wymienionych  grup lub jednego z nich w formie skojarzonej. Najczęśćiej w skojarzeniu z  inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACE-I) lub sartanem.  W przypadku niepowikłanego nadciśnienia tętniczego najkorzystniejsze będzie połączenie diuretyku tiazydopodobnego z dhp antagonistą wapnia. U chorych z powikłanym nadciśnieniem tętniczym sugeruje się stosowanie preparatów złożonych zwierających ACE-I, a w przebytym incydencie wieńcowym — preparat ACE-I  w skojarzeniu z β-adrenolitykiem.  Eksperci zalecają, aby u pacjentów powyżej 80 roku życia terapię rozpoczynać za pomocą leku I rzutu – indapamidu lub w formie skojarzonej z ACE-I w nadciśnieniu tętniczym 2 stopnia. W przypadku rozpoznania nadciśnienia tętniczego 3 stopnia u osoby powyżej 80 roku życia farmakoterapia powinna być skojarzeniem indapamidu i ACE-I. W przypadku izolowanego nadciśnienia tętniczego skurczowego zaleca się preparaty z grupy leków tiazydowych lub tiazydopodobnych oraz dhp antagonistów wapnia z opcjonalnym uzupełnieniem farmakoterapii za pomocą leków blokujących układ renina–angiotensyna.

Autor:  dr n.med. Joanna Rasławska-Socha

Piśmiennictwo:

  • Tykarski A., Filipiak K., Januszewicz A. i wsp. (red.):  Zasady postępowania                                        w nadciśnieniu tętniczym — 2019 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.  Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2019, tom 5, nr 1, 1–86.
  • Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) do spraw postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Wytyczne ESC/ESH dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym (2018). Kardiologia Polska 2019; 77, 2, 71–159.
logo