Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) opracowane we współpracy z Europejskim Towarzystwem Badań nad Cukrzycą (EASD) z 2019 roku pochyliły się nad chorymi z DM i stanem przedcukrzycowym ze współistniejącymi chorobami sercowo-naczyniowymi. Oprócz przeglądu i uaktualnienia zaleceń dotyczących diagnozowania i leczenia takich chorych autorzy podkreślali, jak ważna jest wielospecjalistyczna i zindywidualizowana opieka nad pacjentem.
Przeczytaj również: Wspólne ryzyko cukrzycy u psów i ich właścicieli
Wytyczne ESC – Klasyfikacja ryzyka sercowo-naczyniowego
Zachorowalność na cukrzycę typu 2 (DM) wzrasta z roku na rok na całym świecie. Szacuje się, że do roku 2045 aż 600 milionów ludzi będzie cierpiało na to schorzenie. Podwyższone poziomy cukru we krwi wpływają negatywnie na naczynia krwionośne. Będzie więc rosła liczba powikłań naczyniowych, takich jak zawał, niewydolność serca, udar mózgu, zaburzenia widzenia i utrata wzroku czy amputacje w wyniku źle leczonego zespołu stopy cukrzycowej.
Obecnie, celem leczenia cukrzycy jest nie tylko osiągnięcie normoglikemii. Równie ważne jest utrzymywanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego, masy ciała oraz poziomu trójglicerydów we krwi. Wszystko to w celu, by zmniejszyć zagrożenie powikłaniami sercowo-naczyniowymi, a w konsekwencji zmniejszyć śmiertelność wśród pacjentów z cukrzycą. Ryzyko wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej jest jednoznacznie związane z długością trwania choroby cukrzycowej oraz ze współwystępowaniem czynników ryzyka.
Wytyczne ESC wprowadziły istotne zmiany dotyczące klasyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego w tej grupie chorych. Ryzyko średnie mają jedynie osoby młode, przed 50 rokiem życia, z chorobą trwającą mniej niż 10 lat. Każdy pacjent chorujący powyżej 10 lat i mający jeden z innych czynników ryzyka (wiek, palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, otyłość), ale który nie ma uszkodzeń narządów, będzie w grupie wysokiego ryzyka. Natomiast reszta ciężej chorych pacjentów będzie zaliczana do grupy bardzo wysokiego ryzyka. Taki podział pozwala na większą indywidualizację leczenia, co poprawia rokowanie.
Duża zmiana w stosowaniu flozyn
Pierwszym badaniem, które udowodniło znaczący wpływ leku przeciwcukrzycowego na ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego, takiego jak zawał lub udar, było badanie EMPA-REG OUTCOME. W jego trakcie wykazano, że dołączenie empagliflozyny do standardowego leczenia hipoglikemizującego zredukowało o 35% częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Dodatkowo empagliflozyna zmniejszyła śmiertelność całkowitą aż o 1/3. W dalszym toku badań okazało się, że lek ten działania ochronnie na nerki, ogranicza ryzyko mikroangiopatii i spowalnia rozwój przewlekłej choroby nerek. W kolejnych badaniach potwierdzono, że flozyny, czyli inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT-2) i agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego typu 1 (GLP-1) istotnie zmniejszają ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2. W związku z tym, w najnowszych wytycznych ESC zmieniono algorytm leczenia pacjentów z cukrzycą i wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.
U tych chorych lekiem pierwszego wyboru powinny być inhibitory SGLT-2 lub agoniści GLP-1. Metformina została utrzymana jako lek pierwszego rzutu u pacjentów z cukrzycą typu 2 i średnim ryzykiem. Szeroko komentowanym przez specjalistów badaniem było DAPA-HF, które wykazało, że flozyny mogą mieć też pozytywny efekt u pacjentów z niewydolnością serca bez cukrzycy. W tej grupie dodanie do leczenia 10 mg dapaglifozyny znacząco zmniejszyło ryzyko zgonu z powodu chorób serca i wydłużyło życie pacjentom.
W wytycznych ESC uwzględniono również nowe zasady stosowania aspiryny i leków przeciwkrzepliwych. Ustalono także nowe cele terapeutyczne w zaburzeniach lipidowych zależne od kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego i w leczeniu nadciśnienia tętniczego.
Wytyczne ESC – terapia wielospecjalistyczna
By prawidłowo prowadzić terapię pacjenta z cukrzycą typu 2, wymagana jest wielospecjalistyczna współpraca. Chory najczęściej trafia do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i to tam jest diagnozowany. Rolą lekarza rodzinnego jest skierowanie pacjenta nie tylko do diabetologa, ale również okulisty, hipertensiologa czy nefrologa, w zależności od wyników dodatkowych badań. Intensywna terapia, skupiona nie tylko na utrzymywaniu prawidłowej glikemii, ale i odpowiedniej masy ciała, wartości ciśnienia czy lipidów we krwi może wydłużyć pacjentom życie. Badanie Steno-2, w którym chorych poddawano terapii wieloczynnikowej, pokazało, że takie postępowanie zapewnia 65-procentową redukcję ryzyka zgonu i zawału serca.
Autor: Agata Knurowska
Literatura:
- https://ptkardio.pl/wytyczne/34-wytyczne_esc_dotyczace_cukrzycy_i_stanu_przedcukrzycowego_wspolistniejacych_z_chorobami_sercowonaczyniowymi_opracowane_we_wspolpracy_z_easd
- https://kardiologia.mp.pl/wytyczne/esc/cukrzyca-stany-przedcukrzycowe/222029,cukrzyca-stan-przedcukrzycowy-ichoroby-sercowo-naczyniowe-esc-2019
- Škrha J Jr. What is new for internists in ESC guidelines on diabetes? Vnitr Lek. 2020 Spring;66(2):111-115. English. PMID: 32942896.
- https://swiatlekarza.pl/rekomendacje-europejskiego-towarzystwa-kardiologicznego-esc/
- Jorsal A, Persson F, Bruun JM. Comments on the 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases. Eur Heart J. 2020 Jan 7;41(2):328. doi: 10.1093/eurheartj/ehz777. PMID: 31803914.
- Grant PJ, Cosentino F. The 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: New features and the ‘Ten Commandments’ of the 2019 Guidelines are discussed by Professor Peter J. Grant and Professor Francesco Cosentino, the Task Force chairmen. Eur Heart J. 2019 Oct 14;40(39):3215-3217. doi: 10.1093/eurheartj/ehz687. PMID: 31608951.
- https://zdrowedane.nfz.gov.pl/pluginfile.php/205/mod_resource/content/4/nfz_o_zdrowiu_cukrzyca.pdf
- https://pulsmedycyny.pl/dr-hab-filip-m-szymanski-o-nowych-wytycznych-kardio-diabetologicznych-wideo-972014
