Trądzik jest jedną z najczęstszych chorób skóry. Może występować w każdym wieku, zarówno u niemowląt, dzieci, młodzieży i dorosłych. Dotyka nawet ponad 90% osób w wieku do 30rż. Z uwagi na fakt, że 99% zmian skórnych w przebiegu trądziku lokalizuje się na twarzy (nieco rzadziej na plecach bądź klatce piersiowej), stanowi on nie tylko problem skórny, ale także istotny problem natury psychicznej.
Zmiany powstające w trądziku mogą być związane z zaburzeniem rogowacenia ujść jednostek włosowo-łojowych, kolonizacją gruczołów łojowych przez Propionibacterium acnes, nadprodukcją łoju oraz rozwojem stanu zapalnego. W zależności od dominacji poszczególnych wykwitów na skórze wyróżnia się kilka rodzajów trądziku: grudkowo-krostkowy, ropowiczy, bliznowcowy, czy zaskórnikowy. Większość pacjentów z trądzikiem zwyczajnym ma łagodny przebieg, natomiast u 15% pacjentów występuje ciężki przebieg choroby.
Jakimi lekami miejscowymi dysponujemy w praktyce klinicznej?
Leczenie miejscowe jest podstawowym postępowaniem terapeutycznym w przypadku zmian trądzikowych i zwykle wystarcza u około 60% pacjentów. Głównym celem jest likwidacja zmian skórnych, ale także zapobieganie następstwom takim jak bliznowacenie. Dużym problemem w praktyce klinicznej jest nawrót trądziku po zaprzestaniu leczenia. Dlatego też, kluczowe jest wdrożenie leczenia podtrzymującego. Co istotne, leczenie miejscowe z powodzeniem może być stosowane w monoterapii, w terapii skojarzonej, a także jako terapia podtrzymująca po leczeniu ogólnym. Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego do terapii miejscowej trądziku można zastosować w monoterapii:
- retinoidy,
- nadtlenek benzoilu
- kwas azelainowy.
Eksperci zwracają uwagę na narastający problem lekooporności i ryzyko jej pojawienia się przy zastosowaniu antybiotyków w monoterapii trądziku.
Na rynku znajduje się 5 retinoidów miejscowych do stosowania zewnętrznego: tretynoina, izotretynoina, retinaldehyd, adapalen i tazaroten. Nadtlenek benzoilu dzięki właściwościom antybakteryjnym i keranolitycznym jest skuteczny w zapobieganiu powstawania zaskórników. Z kolei kwas azelainowy dzięki działaniu przeciwzapalnemu i przeciwbakteryjnemu oraz dobrej toleracji, jest częstym wyborem w terapii.
Antybiotykoterapia powinna być stosowana w określonych wskazaniach. Najwyższą skuteczność klindamycyny i erytromycyny odnotowano w leczeniu trądziku zaskórnikowego i grudkowo-krostkowego. Biorąc pod uwagę problem rosnącej lekooporności, nie powinno stosować się antybiotyków w monoterapii zarówno w fazie aktywnej, jak i podtrzymującej. Co więcej, zalecenia PTD rekomendują rezygnację z terapii łączonej antybiotykiem doustnym i ogólnym. Często stosuje się również miejscowe leczenie skojarzone. Pozwala to zredukować ryzyko rozwinięcia lekooporności, jak również zwiększyć skuteczność terapii. W Polsce dostępnych jest kilka preparatów takich jak: nadtlenek benzoilu + klindamycyna, nadtlenek benzoilu + adapalen, izotretynoina/tretynoina + erytromycyna, erytromycyna + octan cynku, nadtlenek benzoilu + klindamycyna. Aktualne wytyczne PTD wskazują, że za najbardziej skuteczne uznaje się preparaty będące połączeniem nadtlenku benzoilu i antybiotyku/retinoidu.
Jakie leki znajdują zastosowanie w terapii ciężkich postaci trądziku?
W cięższych postaciach trądziku zastosowanie znajdują antybiotyki podawane doustnie. Tetracyklin są lekami z wyboru w terapii trądziku zwykłego, zaś makrolidy są stosowane w przypadku nietolerancji tetracyklin oraz u kobiet w ciąży, matek karmiących i dzieci do 12 lat. Stosowanie antybiotyków nie powinno być prowadzone dłużej niż przez 3 miesiące, a już po 6–8 tygodniach leczenia można ocenić skuteczność terapii i podjąć decyzję co do dalszego leczenia. Po zakończeniu antybiotykoterapii bardzo ważną rolę odgrywa miejscowe leczenie podtrzymujące.
Izotretynoina – pochodna witaminy A
Jest retinoidem I generacji i pochodną witaminy A (kwas 13-cis retinowy). Działanie izotretynoiny zachodzi za pośrednictwem jej aktywnych metabolitów: 4-oksotretynoiny, 4-oksoizotretynoiny i tretynoiny. Głównym metabolitem jest 4-oksoizotretynoina.
Jaki jest mechanizm działania izotretynoiny?
Izotretynoina hamuje proliferację komórek łojowych, indukuje apoptozę w sebocytach i normalizuje rogowacenie mieszkowe. Zmniejszenie wydzielania łoju, który stanowi główny substrat sprzyjający rozwojowi bakterii Propionibacterium acnes, przyczynia się do zahamowania namnażania się bakterii w obrębie kanalika wyprowadzającego gruczołu łojowego. Wskazaniem do leczenia izotretynoiną są: ciężkie postacie trądziku, średnionasilone postacie trądziku niereagujące na terapię konwencjonalną lub nawracające po leczeniu konwencjonalnym, trądzik z towarzyszącym nasilonym łojotokiem oraz trądzik piorunujący.
Schemat leczenia izotretynoiną
Rekomenduje się, aby dawka początkowa leku wynosiła 0.5mg/kg m.c./dobę, a następnie sukcesywnie zwiększana przy braku istotnych działań niepożądanych, aż do osiągnięcia dawki kumulacyjnej 120-150mg/kg m.c. Dowiedziono, że po pełnym cyklu terapii i osiągnięciu dawki kumulacyjnej ryzyko nawrotów trądziku jest zminimalizowane. Jednocześnie, przedłużona terapia i przekraczanie dawki kumulacyjnej nie ma wpływu na ryzyko nawrotów i wiąże się z ryzykiem działań niepożądanych. Eksperci zwracają uwagę na ryzyko zaostrzenia zmian skórnych przy terapii skojarzonej doustną izotretynoiną i leczeniem miejscowym.
Jakie są wyniki leczenia i dalsze zalecenia?
U ponad 50% pacjentów obserwuje się trwałą remisję choroby po zakończeniu pełnego cyklu leczenia. Możliwe jest powtórzenie terapii po 6-miesięcznej przerwie w przypadku jej niepowodzenia. Istotny jest fakt, że nawroty charakteryzują się mniejszym nasileniem i pojawiają się do 2 lat od zakończenia terapii. Leczenie podtrzymujące nie jest wymagane, ale osiąga się korzyści z włączenia miejscowych retinoidów 2-4 tygodnie po zakończeniu terapii izotretynoiną.
Piśmiennictwo:
- Trądzik zwyczajny: patogeneza i leczenie. Konsensus Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Przegląd Dermatologiczny 2012
- Izotretynoina Charakterystyka Produktu Leczniczego
