Łuszczyca umiarkowana do ciężkiej
Fototerapia i fotochemoterapia w łuszczycy
Fototerapia wykazuje się dużą efektywnością oraz niewielką ilością poważnych działań niepożądanych. Z tego powodu należy do podstawowych metod leczenia łuszczycy plackowatej o większym nasileniu przy braku zadowalającej kontroli za pomocą leczenia miejscowego. Fotochemoterapia z wykorzystaniem doustnych lub miejscowych psolarenów (PUVA), fototerapia wąskim spektrum UVB 311 nm oraz szerokopasmowe UVB mogą być stosowane w leczeniu zmian łuszczycowych. Przed wdrożeniem leczenia należy określić minimalną dawkę rumieniową (minimal erythema dose – MED) dla UVB lub minimalnej dawki fototoksycznej (minimal phototoxic dose – MPD) dla PUVA. Dawkę można także dobrać na podstawie fototypu skóry pacjenta, co jednak wymaga ścisłego monitorowania w początkowej fazie terapii. Fototerapia wymaga kontroli dermatologicznej minimum co 8-10 naświetlań. PUVA powinny towarzyszyć psoraleny doustne lub miejscowo aplikowane fotouczulacze w postaci kąpieli (bath-PUVA, stężenie psoralenów: 0,5-5,0 mg/l) lub roztworu lub kremu (stężenie psoralenów 0,005-1%). Wskazana częstotliwość PUVA to 3 razy w tygodniu.
Leki stosowane w fototerapii oraz fotochemoterapii łuszczycy
Fototerapię lub fotochemoterapię można skojarzyć z retinoidami (acytrecyną), co poprawia efektywność leczenia i minimalizuje dawkę UV. Leczenie stosuje się do czasu uzyskania remisji. Kwalifikacja do leczenia powinna uwzględniać ryzyko wystąpienia odczynów fototoksycznych i fotoalergicznych. Wśród najważniejszych leków fotouczulających wyróżnia się tetracykliny, chinolony, pochodne fenotiazyny i pochodne tiazydowe, diuretyki pętlowe, amiodaron oraz gryzeofulwinę. Do bezwzględnych przeciwwskazań do PUVA oraz UVB należą: fotodermatozy i fotonadwrażliwość oraz aktywne nowotwory złośliwe skóry. Z kolei ciąża i laktacja stanowią bezwzględne przeciwwskazanie do PUVA oraz względne do UVB. Natomiast do względnych przeciwwskazań PUVA należą wiek < 12lat, uszkodzenie wątroby znacznego stopnia oraz utrzymywanie dawki kumulacyjnej PUVA >2000J/cm2. Ponadto, względne przeciwwskazania PUVA obejmują: przyjmowanie leków fotouczulających lub fototoksycznych, cyklosporyny A, zespół znamion atypowych, nowotwory złośliwe skóry w przeszłości, czynne infekcje skórne, klaustrofobię, niewydolność krążenia NYHA III-IV, padaczkę, choroby oczu (zaćmę, zapalenie rogówki, zwyrodnienie plamki).
Leki klasyczne w terapii łuszczycy – metotreksat
Metotreksat (MTX) jest dobrze tolerowanym oraz skutecznym lekiem w łuszczycy oraz łuszczycowych zapaleń stawów. MTX podawany jest doustnie lub podskórnie w dawce 5-30 mg/tydzień, zaczynając od 5-7,5 mg/tydzień, aż do osiągnięcia rekomendowanej dawki 15 mg/tydzień. Przy braku poprawy dawkę zwiększa się do 20-25 mg/tydzień. Przy stosowaniu niższych dawek poprawę obserwuje się po 7-13 tygodniach. Przy wyższych dawkach początkowych – już po 3-4 tygodniach. Maksymalną skuteczność MTX osiąga się zwykle po 12-20 tygodniach leczenia. Zaleca się podskórne podawanie MTX ze względu na lepszą efektywność oraz ograniczenie działań niepożądanych. Nie ma ograniczeń czasu stosowania. Do przeciwwskazań MTX należą m.in. ciąża, planowane poczęcie dziecka, oraz choroby wątroby. Terapię MTX można uzupełnić o kwas foliowy w dawce 5mg przez 2-3 dni po zażyciu leku. Pacjenci powinni być kontrolowani co około 4 tygodnie pod kątem zmian łuszczycowych oraz mieć wykonane badania laboratoryjne (enzymy wątrobowe, poziom bilirubiny w surowicy oraz morfologia krwi) 7 dni po przyjęciu pierwszej dawki MTX, następnie co 4 tygodnie. Co 3 miesiące należy wykonać dodatkowo oznaczenie stężenia glukozy i kreatyniny w surowicy, oraz OB. Lub CRP. Raz do roku należy ocenić proces włóknienia wątroby. W czasie terapii należy brać pod uwagę możliwości wystąpienia interakcji MTX z innymi lekami.
Cyklosporyna A w klasycznej terapii łuszczycy
Dawka cyklosporyny A (CsA) wynosi 2,5-5 mg/kg mc./dobę doustnie. Infuzja dożylna wymaga redukcji dawki w stosunku 1:3 w porównaniu z należną dawką doustną. Dopuszczalne jest stosowanie CsA w ciąży po oszacowaniu ewentualnych korzyści. Jednakże CsA jest przeciwwskazana w czasie laktacji. Sugerowane jest krótkotrwałe leczenie za pomocą leku (poniżej 3-6 miesięcy) do 2 lat. Po 4-6 tyg. obserwuje się poprawę kliniczną, z kolei maksymalną skuteczność po około 5-12 tyg. leczenia. Większe dawki (5mg/kg mc./dobę) pozwalają uzyskać efekt już po 3-4 tygodniach leczenia. Należy pamiętać o kontroli co 4 tygodnie (kreatynina, GFR w surowicy, morfologia krwi z rozmazem, aminotransferazy, poziom elektrolitów), oraz co 3 miesiące (lipidogram, glukoza, kwas moczowy w surowicy). Objawy niepożądane CsA obejmują: nefrotoksyczność, nadciśnienie tętnicze, infekcje oraz nowotwory złośliwe. CsA nie należy łączyć z PUVA.
Acytrecyna – retinoid z wyboru w walce z łuszczycą
Acytrecyna to lek z wyboru w terapii łuszczycy krostkowej uogólnionej oraz łuszczycy plackowatej umiarkowanej do ciężkiej. Dawka dobowa acytrecyny to 0,3-1 mg/kg mc. Jako jedyny lek może być bezpiecznie stosowana w terapii skojarzonej z PUVA (tzw. Re-PUVA) lub UVB (Re-UVB). Co więcej, acytrecyna może być stosowana u pacjentów z HIV. Proponowane są dwa schematy leczenia. Pierwszy – z dużymi dawkami początkowymi (ok.50 mg dobę) i stopniową redukcją do minimalnej skutecznej dawki. Drugi – z niskimi dawkami początkowymi (np. 10 mg/dobę) i ich stopniowym zwiększaniem (o 5 mg co 1-2 tygodnie) do maksymalnej tolerowanej dawki. Acytrecynę można stosować u dzieci w dawce poniżej 0,5 mg/kg mc./ dobę. Leczenie jest zwykle dobrze tolerowane. Acytrecyna jest silnie teratogennym retinoidem (przez 3 lata po zakończeniu terapii bezwzględnie przeciwwskazane jest zajście w ciążę). Do działań niepożądanych acytrecyny należą: objawy hiperwitaminozy A, zaburzenia widzenia oraz zaburzenia lipidowe. U dzieci występuje ryzyko przedwczesnego zarastania przynasad kości długich.
Glikokortykosteriody (GKS) w terapii łuszczycy
Stosowanie ogólne GKS u chorych na łuszczycę zwyczajną może wiązać się z ryzykiem wystąpienia uogólnionej łuszczycy krostkowej, zwłaszcza po odstawieniu leczenia. GKS mogą być stosowane w dawkach <15 mg prednizonu na dobę jedynie w łuszczycy stawowej. Krótko działające GKS podawane ogólnie (hydrokortyzon) są dopuszczane w leczeniu doraźnym najcięższych postaci łuszczycy (erytrodermii łuszczycowej, uogólnionej łuszczycy krostkowej).
Nowe substancje drobnoczoąsteczkowe
Apremilast to małocząsteczkowy inhibitor fosfodiesterazy 4 (PDE-4), będący terapią drugiego wyboru w łuszczycy skórnej i stawowej. Wskazania do apremilastu obejmują umiarkowaną do ciężkiej przewlekłą łuszczycę zwykłą u dorosłych bez odpowiedzi na leczenie ogólne lub przy przeciwwskazaniach do terapii innymi lekami lub nietolerancji innego rodzaju leczenia ogólnego (CsA, MTX, PUVA). Apremilast można stosować samodzielnie lub w leczeniu skojarzonym z innymi lekami przeciwreumatycznymi przy braku odpowiedzi na wcześniejsze leczenie lub nietolerancji leków. Leczenie apremilastem powinno zaczynać się od dawki 2 x dziennie po 10 mg, następnie dawkę należy zwiększać codziennie o 10 mg aż do osiągnięcia dawki docelowej (30 mg doustnie 2 x na dobę, oraz 30 mg 1 x na dobę w ciężkiej niewydolności nerek). Objawy niepożądane leku obejmują m.in. nudności, biegunkę oraz redukcję masy ciała. W czasie leczenia kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną antykoncepcję. Przed rozpoczęciem wskazane jest wykluczenie ciąży. Kwalifikacja do leczenia wymaga przeprowadzenia podstawowych badań laboratoryjnych (morfologia krwi obwodowej, stężenie kreatyniny oraz enzymów wątrobowych w surowicy) oraz wykluczenie gruźlicy. Ciąża i laktacja oraz nadwrażliwość na leki i substancje pomocnicze, ciężka ostra infekcja oraz wrodzone zespoły nietolerancji laktozy są przeciwwskazaniem do wdrożenia terapii apremilastem.
Ester dimetylowy kwasu fumarowego.
Ester dimetylowy jest prolekiem przekształcającym się po podaniu do monometylofumaranu o potwierdzonej i porównywalnej do MTX skuteczności. Terapię należy rozpocząć od dawki 30 mg/dobę z następującym powolnym zwiększeniem dawki aż do uzyskania kontroli choroby (do 720 mg/dobę). Wskazaniem do zastosowania leku jest umiarkowana i ciężka łuszczyca, zwłaszcza w przypadku przeciwwskazań do stosowania MTX. Działania niepożądane estru dimetylowego to m.in.: nudności i biegunka, często towarzyszące zbyt szybkiemu wzrostowi dawki leku. Lek może też powodować leukopenię oraz limfopenię. Z tego powodu w leukopenii (<3,0 x 109/l) lub limfopenii (<1,0 x 109/l) jest przeciwwskazany.
Leki biologiczne w leczeniu łuszczycy
Leki biologiczne są wskazane u pacjentów z łuszczycą umiarkowaną do ciężkiej oraz łuszczycą paznokci, skóry głowy oraz rejonu urogenitalnego. Rozpoznanie łuszczycy o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego stanowi podstawę kwalifikacji do leczenia. Jednakże wysoki koszt terapii ogranicza wskazania do chorych, u których nie uzyskano poprawy w wyniku jednej lub dwóch metod klasycznej ogólnej terapii przeciwłuszczycowej oraz w przypadku przeciwwskazań, lub powikłań powyższego leczenia. Czas leczenia biologicznego determinuje przewaga korzyści nad ryzykiem dla danego przypadku. Przed leczeniem należy wykonać wielospecjalistyczne konsultacje oraz badania laboratoryjne,w tym: morfologię krwi z rozmazem, enzymy wątrobowe oraz wykluczyć infekcje HIV, HBV, HCV oraz gruźliczą (badanie IGRA). Leki te nie powinny być stosowane w ciąży i laktacji.
Leki blokujące czynnik martwicy nowotworu α (TNF-α)
W Polsce dostępnych jest pięć leków biologicznych blokujących TNF-α, oraz leki biopochodne. Z tego trzy preparaty są stosowane w Polsce w leczeniu łuszczycy zwyczajnej w ramach programu ministerialnego (adalimumab, etanercept, infliksimab).
Leki blokujące interleukinę 17
Przeciwciała monoklonalne blokujące IL-17 (iksekizumab i sekukinumab) oraz blokujące receptor dla IL-17 (brodalumab) zostały zarejestrowane do leczenia łuszczycy w Europie, a ich skuteczność została potwierdzona w wieloośrodkowych badaniach klinicznych. Ponadto mogą być stosowane w łuszczycowym zapaleniu stawów. Do działań niepożądanych blokerów IL-17 należą: łagodne i umiarkowane kandydozy skóry i błon śluzowych. Do przeciwwskazań należą: choroba Leśniowskiego-Crochna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
Leki blokujące interleukinę 12 i 23
Ustekinumab to przeciwciało monoklonalne wiążące się z podjednostką białkową p40 wspólną dla interleukiny 12 i 23. Jest on skuteczny w leczeniu łuszczycy plackowatej oraz łuszczycowym zapaleniu stawów. Lek ten posiada także bardzo dobry profil bezpieczeństwa. Do blokerów IL-23 należą również guselkumab oraz tildrakizumab, które powinny niedługo być dostępne w Polsce.
Leczenie skojarzone łuszczycy
Terapia łuszczycy wymaga skojarzenia leków ogólnych i miejscowych ze względu na szybsze uzyskanie poprawy klinicznej, redukcję dawki leków ogólnoustrojowych oraz ograniczenie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Leczenie za pomocą tradycyjnych preparatów może być łączone z terapią biologiczną. Wpływa to korzystnie na efekty leczenia, jednakże jest związane ze zwiększonym ryzykiem infekcji. Zaprzestanie terapii ogólnej może nastąpić po uzyskaniu całkowitej lub niemal całkowitej remisji zmian łuszczycowych i powinno być przeprowadzone w porozumieniu z chorym. Pacjent po odstawieniu leczenia ogólnego powinien być ściśle monitorowany. Ponowne wdrożenie terapii może nastąpić już przy mniejszym nasileniu łuszczycy, jak również w przypadku szybkiego nawrotu choroby.
Autor: dr n.med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Reich A., Szepietowski J., Adamski Z., Chodorowska G., Kaszuba A., Krasowska D. et al. Psoriasis. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Part II: Moderate to severe psoriasis. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny. 2018, 105(3), 329-357. doi:10.5114/dr.2018.77107.
