Łuszczycę stwierdza się u ok. 1-3% populacji ogólnej, a jej łagodna postać dotyczy 70-80% przypadków i wymaga jedynie leczenia miejscowego. U około 5-30% obserwowane jest łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS). Łuszczycę rozpoznaje się na podstawie charakterystycznego wyglądu oraz lokalizacji wykwitów w okolicy skóry owłosionej głowy, łokci i kolan, oraz paznokci. W wątpliwych przypadkach zaleca się pobranie wycinka ze zmian skórnych i wykonanie badania histopatologicznego. W wybranych wskazaniach pomocna może być dermoskopia.
Diagnostyka łuszczycy
U wszystkich pacjentów z łuszczycą należy raz w roku wykluczyć współistnienie postaci stawowej. Wśród najczęściej stosowanych metod rozpoznania ŁZS wymienia się kryteria CASPAR. Chorych spełniających te kryteria należy skierować na konsultację reumatologiczną oraz wykonać podstawowe badania laboratoryjne (m.in. RF, OB., CRP) i obrazowe (USG stawów, rezonans magnetyczny, RTG, scyntygrafię kości). ŁZS może przyjmować postać zapalenia przyczepów ścięgnistych (enthesitis) i/lub palców (dactylitis) oraz tzw. osiową imitującą zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa lub reumatoidalne zapalenie stawów. Ze względu na częste współwystępowanie zaburzeń metabolicznych i chorób sercowo-naczyniowych, chorych na łuszczycę należy monitorować pod ich kątem przynajmniej raz w roku. U tych pacjentów należy również modyfikować czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego zgodnie z wytycznymi ESC.
Ocena nasilenia łuszczycy
Zgodnie ze stosowaną tzw. regułą dziesiątek za łuszczycę łagodną uznaje się przypadki, w których: obszar wykwitów nie obejmuje więcej niż 10% całkowitej powierzchni ciała (BSA <10%), nasilenie zmian określanie wskaźnikiem PASI wynosi mniej niż 10 pkt, a negatywny wpływ choroby na jakość życia pacjentów jest co najwyżej umiarkowany (DLQI < 10 pkt). U pacjentów, którzy nie mogą wypełnić kwestionariusza DLQI ocena ciężkości łuszczycy może opierać się tylko na wskaźnikach PASI i BSA.
Leczenie miejscowe łuszczycy
Łuszczyca łagodna często wymaga jedynie leczenia miejscowego lub połączonego z fototerapią w przypadku większej liczby ognisk chorobowych. Najczęściej stosowane są kalcypotriol z betametazonem, cygnolina oraz glikokortykosteroidy (GKS). Miejscowo aplikuje się również pochodne witaminy A (tazaroten), inhibitory kalcyneuryny oraz dziegcie. Początkowo leczenie miejscowe zmian łuszczycowych powinno obejmować preparaty keratolityczne zwierające mocznik, kwas salicylowy, kwas mlekowy i/lub siarkę. Ma ono na celu usunięcie nawarstwień łusek pokrywających zmiany łuszczycowe, aby ułatwić penetrację leków przeciwłuszczycowych w głąb zmian chorobowych. Ponadto, należy stosować emolienty.
Kalcypotriol w połączeniu z betametazonem
Kalcypotriol z betametazonem stosuje się ze względu na wysoce skuteczne działanie przeciwłuszczycowe, szybki początek działania oraz niskie ryzyko podrażnień. Co więcej, kalcypotriol może niwelować efekty uboczne GKS. Preparat jest dostępny w formie żelu, maści oraz piany i może być aplikowany na maksymalnie 30% powierzchni skóry.
Podchodne witaminy D3 w terapii łuszczycy
Takacytol, będący pochodną witaminy D3, jest skuteczny i bezpieczny. Ma także dobre właściwości kosmetyczne. Pełny efekt terapeutyczny leku jest opóźniony i widoczny po 6-8 tygodni działania. Analogi witaminy D3 powinny być ostrożnie stosowane w przypadku zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej, niewydolności wątroby lub nerek oraz w czasie laktacji. Preparatów tych nie należy łączyć z kwasem salicylowym lub mlekowym. Aplikacja leku powinna nastąpić w godzinach wieczornych, po zabiegu fototerapii.
Cygnolina w lecznictwie amulatoryjnym
Cygnolina jest zwykle stosowana w warunkach szpitalnych w stopniowo rosnących stężeniach od 0,01 do 2-3% dwa razy dziennie przez 2-4 godz. Ambulatoryjnie, przy stężeniach 0,5 do 3% może być aplikowana w formie tzw. terapii minutowej – od początku w dużym stężeniu na około 10-30 min. Preparat ten ma dobrą skuteczność w monoterapii i może być stosowany na dużą powierzchnie skóry. Ze względu na ryzyko przebarwień i podrażnień skóry, nie należy jej stosować w okolicy twarzy i fałdów oraz ostrozapalnych ognisk łuszczycy plackowatej. Preparat jest dostępny głównie w formie recepturowej. Jego wadą jest niemiły zapach i brudzenie odzieży.
Glikokortykosteroidy w leczeniu łuszczycy
Glikokortykosteroidy cechują się szybkością i dużą skutecznością działania oraz dobrymi właściwościami kosmetycznymi. Jednakże ich długotrwałe stosowanie jest obarczone ryzykiem wystąpienia trwałych efektów ubocznych, m.in. atrofii skóry, czy teleangiektazji. Działanie GKS nie jest też długotrwałe i niekiedy po odstawieniu leku dochodzi do szybkiego nawrotu zmian o większym nasileniu niż przed leczeniem. GKS są zalecane w ramach krótkotrwałego leczenia w początkowej fazie terapii, w celu szybkiej niwelacji wykwitów.
Retinoidy i dziegcie w terapii przeciwłuszczycowej
Tazaroten to jedyny miejscowy retinoid dopuszczony do stosowania w leczeniu łuszczycy plackowatej. Ma on mniejszą skuteczność niż inne leki miejscowe, jednak uzyskany czas trwania remisji jest dłuższy niż po zastosowaniu GKS lub pochodnych witaminy D. Może on powodować podrażnienie skóry, dlatego stosowany jest w przypadku małych ognisk i jako drugi preparat przy nieskuteczności innych leków. Dziegcie (np. prodermina) nie są obecnie zalecane jako terapia pierwszego wyboru ze względu na możliwe działanie rakotwórcze. Jednakże charakteryzują się one dość dobrą skutecznością w monoterapii i niekiedy mogą być one cennym uzupełnieniem innych opcji leczenia miejscowego.
Laseroterapia łuszczycy
Pojedyncze zmiany łuszczycowe można poddać naświetlaniu za pomocą lasera ekscymerowego (dł. fali 308nm) lub pulsacyjnego lasera barwnikowego o długości fali 595 nm. Wysokie koszty oraz czasochłonność zabiegów są wadami laseroterapii. W warunkach domowych pacjenci mogą stosować światło niebieskie.
Łuszczyca skóry owłosionej głowy
Na początku terapii można zastosować leki keratolityczne, np. kwas salicylowy w podłożu olejowym oraz mocznik. Następnie, jako lek z wyboru, zaleca się zastosowanie kalcypotriolu z betametazonem w formie żelu lub piany. Alternatywę stanowią szampony, roztwory lub pianki zawierające GKS o średniej i dużej sile działania. Stosowane są także roztwory cygnoliny (spirytus cygnolinowy). Związane są one jednak z ryzykiem podrażnienia spojówek i przebarwienia skóry. Można także stosować tazaroten w żelu. Leczenie ogólne należy wdrożyć, gdy zajęte jest ponad 30% skóry głowy oraz PGA (Physicians Global Assesment) wynosi > 3 (skala 0-5) lub PASI > 4.
Łuszczyca twarzy
Leczeniem miejscowym z wyboru są inhibitory kalcyneuryny (takrolimus i pimekrolimus). W przypadku zmian o dużym nasileniu, zaleca się krótkotrwałą terapię za pomocą miejscowych GKS o małej i średniej sile działania. Alternatywę mogą stanowić pochodne witaminy A (tazaroten) oraz witaminy D (takalcytel), mimo braku danych w kwestii ich stosowania.
Łuszczyca odwrócona
W przypadku nietypowej lokalizacji zmian (w okolicy zgięć stawowych i fałdów skórnych) zaleca się GKS miejscowe o małej i średniej sile działania w monoterapii lub w połączeniu z antybiotykiem i środkiem przeciwgrzybiczym, oraz inhibitory kalcyneuryny. Zastępczo można stosować pochodne witaminy A i D3, pamiętając o możliwości wystąpienia podrażnień.
Łuszczyca rąk i stóp
Leczenie należy rozpocząć od terapii miejscowej, często skojarzonej z miejscową fototerapią (PUVA lub UVB3) lub laserem ekscymerowym. Można zastosować też opatrunki okluzyjne. Początkowo wprowadza się leki keratolityczne, następnie przeciwłuszczycowe. Stosuje się również preparaty zawierające silne GKS i leki keratolityczne. Oprocz GKS, skuteczne mogą być pochodne witaminy D3 i dziegcie.
Łuszczyca paznokci
Na początku można podjąć próbę leczenia miejscowego, jednakże ma ono niską skuteczność (30-40%). Terapię miejscową prowadzi się za pomocą silnych i bardzo silnych GKS skojarzonych z lekami keratolitycznymi, pochodnymi witaminy A (tazarotenem) oraz kalcypotriolem z betanetazonem. Przy braku skuteczności, zaleca się wdrożenie leczenia ogólnego, którego najskuteczniejszą formą jest leczenie biologiczne.
Łuszczyca okresu dziecięcego
W przypadku ograniczonych zmian chorobowych należy stosować leczenie miejscowe. Cygnolina stanowi złoty standard miejscowego leczenia łuszczycy u dzieci. Alternatywnie można wdrożyć GKS, a przy zajęciu skóry twarzy procesem chorobowym zaleca się inhibitory kalcyneuryny. Gdy zmiany są bardzo nasilone, wskazane jest włączenie fototerapii lub leczenia ogólnego. Należy pamiętać, że tazaroten, pochodne kalcypotriolu z betametazonem nie są zarejestrowane dla osób < 18 roku życia. Jednakże badania wykazały, że kalcypotriol z betametazonem mogą być stosowane u dzieci i młodzieży > 12 roku życia.
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Reich A., Adamski Z., Chodorowska G., et al.: Psoriasis. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Part I: Mild psoriasis. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny. 2018, 105(2), 225-243. doi:10.5114/dr.2018.75580.
