Otyłość jeszcze przed pandemią wirusa SARS-CoV-2 była jednym z największych wyzwań medycznych obecnych czasów. Przez obostrzenia, mające na celu powstrzymanie rozprzestrzeniania się wirusa, problemy z wagą dotkną jeszcze większej niż dotychczas liczby osób. Co więcej, chorzy na nadwagę i otyłość pacjenci są w grupie najbardziej zagrożonych zgonem z powodu COVID-19. Wszystko to sprawia, że leczenie otyłości i jej zapobieganie jest dziś ważniejsze niż kiedykolwiek wcześniej.
Cięższy przebieg COVID-19
Otyłość jest, zaraz po wieku, głównym czynnikiem zwiększającym ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19. Autorzy raportu opublikowanego w Obesity Reviews zbadali, że może zwiększać ryzyko śmierci z powodu koronawirusa nawet o 50 %. Z kolei naukowcy z University of North Carolina wskazują, że otyli pacjenci chorujący na COVID-19 byli częściej hospitalizowani i przyjmowani na oddział intensywnej terapii. Jest to spowodowane utrzymującym się przewlekłym stanem zapalnym i wyższymi poziomami cytokin niż u osób z prawidłową wagą.
Zakażenie koronawirusem powoduje także wzrost wytwarzania cytokin zapalnych, co w połączeniu z otyłością może wyjaśniać cięższy przebieg zakażenia u takich osób. Wykazano, że wśród dorosłych, nadwaga wywoływała wzrost ryzyka ciężkiego przebiegu zapalenia płuc o 86 % a otyłość o 142 %. Pamiętać należy o tym, że otyłość prowadzi do rozwoju wielu innych chorób takich cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, schorzenia układu sercowo-naczyniowego czy choroby nerek. Nadmierna masa ciała wpływa również bezpośrednio na układ oddechowy. Wielu chorych cierpi na zespół hipowentylacji czy bezdech senny. Wszystkie te czynniki powodują znacznie cięższy przebieg COVID-19.
Przeczytaj również: Wpływ mediów na otyłość
Układ nagrody pełni kluczową rolę
Wiosenny lockdown spowodował w niektórych krajach spadek liczby dziennej kroków nawet o 40%. Zalecenia pozostania w domu nie tylko drastycznie zmniejszyły aktywność fizyczną wśród ludzi, ale i wywołały wiele zmian w odżywianiu. Pandemia i jej wpływ na codzienne życie dla wielu ludzi jest ogromnie stresująca. Kiedy negatywne emocje i lęk przekraczają naszą zdolność do radzenia sobie z nimi, występuje przewlekle podwyższony poziom kortyzolu.
To powoduje zmniejszenie wydzielania dopaminy w układzie nagrody w mózgu. Jedzenie jest łatwą odskocznią od problemów. Powoduje chwilowe zwiększenie ilości dopaminy i pozwala osiągnąć przyjemność. Sam ten mechanizm zaburzonego działania układu nagrody u osób z nadwagą i otyłością zmienił postrzeganie takich pacjentów. Przez wiele lat panowało powszechne przekonanie, że otyłość jest jedynie wynikiem słabej woli, braku samodyscypliny. W związku z tym większość lekarzy wysyłała takich pacjentów jedynie do dietetyka, nie proponując żadnych innych form terapii.
Leczenie otyłości w nowych wytycznych
Obecnie wiadomo, że otyłość jest chorobą przewlekłą, której nie da się samemu pokonać i która ma dużą tendencję do nawrotów. Może prowadzić do rozwoju licznych powikłań. Niestety, w Polsce wciąż lekarze skupiają się na leczeniu właśnie ich, bez odpowiedniej terapii przyczyn dodatniego bilansu energetycznego. Pandemia jeszcze dobitniej udowodniła, że takie podejście nie przynosi oczekiwanych efektów. W związku z tym, 7 polskich towarzystw naukowych opracowało nowe wytyczne. Mają one pomóc poprawić diagnozowanie otyłości i jej przyczyn oraz zwiększyć skuteczność leczenia.
Leczenie otyłości to nie tylko sztywne kryteria
Specjaliści zalecają stosowanie w trakcie diagnostyki kryteriów zaproponowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Endokrynologiczne (ATE) w 2016 r. Pozwalają one znacznie szybciej postawić diagnozę i rozpocząć leczenie niż obowiązujące wytyczne WHO z 1998 roku, które opierają się jedynie na wartościach BMI. Jednocześnie eksperci wskazują, że nawet kryteria ATE nie uwzględniają poszukiwania pierwotnej przyczyny zwiększonego apetytu. W związku z tym to do lekarza należy ocena pacjenta pod kątem zaburzeń odżywiania. Ważne jest przeprowadzenie szczegółowego wywiadu dotyczącego jedzenia w sytuacjach stresowych, poziomu lęku w życiu pacjenta, pocieszania się lub nagradzania jedzeniem. Dzięki rozumieniu wpływu emocji na odżywianie się chorego lekarz będzie świadomy, że pacjent nie stosuje się do zaleceń nie przez słabą wolę, ale przez zaburzony układ nagrody.
Tabletka na chudnięcie?
Otyłość jest chorobą postępującą. Żeby nie dopuścić do rozwoju powikłań, leczenie należy rozpocząć jak najszybciej, optymalnie w momencie rozpoznania nadwagi stopnia 0. Diagnostyka i prowadzenie terapii takich chorych jest wpisane w obowiązki lekarza rodzinnego oraz lekarzy specjalizujących się w konkretnych powikłaniach nadmiernej masy ciała. Jeśli lekarz rodzinny nie czuje się kompetentny do kompleksowego prowadzenia leczenia, powinien skierować pacjenta do lekarza, który uzyskał certyfikat Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością.
Edukacja żywieniowa jest zalecana każdemu z nadmiarem przyjmowanych kalorii. Jednak u osób z zaburzeniami odżywiania niezbędna jest też pomoc farmakologiczna i psychoterapia. Wybór leków nie jest zbyt szeroki, co więcej, dostępne leki są bardzo drogie i nierefundowane. Najdłużej znaną substancją jest orlistat, który zmniejsza wchłanianie tłuszczy w przewodzie pokarmowym. Nie leczy on niestety przyczyny choroby. Obecnie największe znaczenie w terapii ma liraglutyd oraz połączenie chlorowodorku bupropionu i chlorowodorku naltreksonu. Liraglutyd stymuluje odczuwanie sytości i hamuje odczuwanie głodu, nie wpływa jednak na pobór pokarmu pod wpływem emocji. Najlepsze efekty ma preparat łączący bupropion i naltrekson, bo jako jedyny działa na układ nagrody, hamuje apetyt i poprawia nastrój. Jako że częstość występowania ciężkich postaci zaburzeń odżywiania u osób otyłych szacuje się na 40-70%, to ten preparat powinien być zalecany wszystkim chorym z otyłością, jeśli nie występują przeciwwskazania do takiej terapii.
Bariery w leczeniu otyłości
Na otyłość choruje 8 milionów Polaków, a nadwaga występuje u blisko 19 milionów ludzi z naszego kraju. Piętno i uprzedzenia do pacjentów z nadwagą i otyłością powodują brak zaufania takich chorych do lekarza. Przestają szukać pomocy i nie przestrzegają zaleceń medycznych. Każdy lekarz powinien postrzegać otyłość jako chorobę, o złożonej przyczynie, z której pacjent nie wyjdzie tylko silną wolą. Kolejnym problemem jest brak kompleksowej opieki i refundacji porad dietetycznych, psychoterapii czy farmakoterapii. Koszty leczenia są ogromną barierą dla otyłych osób w Polsce.
Autorka: lek. Agata Knurowska
Literatura:
- Magdalena Olszanecka-Glinianowicz, Dominika Dudek, Krzysztof J. Filipiak, Marek Krzystanek, Leszek Markuszewski, Marek Ruchała, Elżbieta Tomiak “Leczenie nadwagi i otyłości w czasie i po pandemii. Nie czekajmy na rozwój powikłań — nowe wytyczne dla lekarzy” Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2020;1(1):1-14.
- Lighter J, Phillips M, Hochman S, et al. “Obesity in patients younger than 60 years is a risk factor for Covid‐19 hospital admission” Clin Infect Dis. 2020;71(15):896‐897.
- Ethan Lazarus “Looking ahead at obesity medicine in 2021” for medicaleconomics.com
