Komunikacja w procesie leczenia pacjenta – adherence

Odpowiedzialność za bezpieczną i skuteczną farmakoterapię ponoszą pracownicy służby zdrowia, ale również pacjenci. Celem każdej terapii jest, osiągniecie pożądanych wyników i doprowadzenie pacjenta do jak najbardziej możliwego stanu fizjologicznego. Niestety, pomimo najlepszych intencji pojawia się problem nieprzestrzegania zaleceń, w tym: właściwego przyjmowania leków, przestrzegania diety, czy zmiany trybu życia. 

Compliance, peristence, concordance i adherence

W celu opisania przestrzegania zaleceń przez pacjenta można spotkać się z kilkoma terminami:

• compliance – przestrzeganie wskazań lekarza dotyczących przyjmowanych leków w odniesieniu do odsetka przyjmowanych dawek,
• persistence – systematyczność i wytrwałość w przestrzeganiu terapii oraz jej nieprzerywanie, co ma szczególne znaczenie w leczeniu chorób przewlekłych,
• concordance – relacja między lekarzem i pacjentem opierająca się na współpracy w wyborze odpowiedniej terapii,
• adherence – jest to najczęściej stosowany termin, który całościowo opisuje medyczne i pozamedyczne postanowienia dotyczące planu leczenia, obejmujące zarówno współpracę pacjenta z lekarzem, przestrzeganie zaleceń medycznych i przyjmowanych leków, ale też zmiana trybu życia – diety, wprowadzenie aktywności fizycznej i zaprzestanie używek [1,2].

Przyczyny non-adherence 

Według raportu FDA około 60% chorych nie potrafi podać nazwy stosowanych leków, 30-50% pacjentów nie przestrzega zaleceń lekarski, a ok. 20% przyjmuje leki bez wskazań. Niewłaściwe stosowanie leków może mieć wpływ na wyniki leczenia i bezpośrednie konsekwencje kliniczne. Dodatkowo wpływa na obciążenie służby zdrowia, co wiąże się z nadmiernymi, pilnymi wizytami, hospitalizacją i wyższymi kosztami leczenia. 

O wiele większy stopień adherencji można uzyskać w warunkach szpitalnych pod ścisłą kontrolą. Problem pojawia się w przypadku pacjentów leczonych w warunkach domowych, co w dużym stopniu ogranicza właściwą terapię i sprzyja zaprzestaniu stosowania leków.

Badania wskazują, że duży problem z systematycznością terapii pojawia się w schorzeniach, które wymagają wielu leków oraz długiego czasu stosowania. Jest to m.in.: osteoporoza, hipercholesterolemia, cukrzyca i nadciśnienie tętnicze. Statystyki pokazują, że po 6 miesiącach terapii, mniej niż połowa pacjentów kontynuuje leczenie. 

Czynniki powiązane z nieprzestrzeganiem zaleceń:

• wiek – starszy wiek sprzyja niewłaściwemu stosowaniu leków. Wynika to głównie  z problemów ze wzrokiem, słuchem i pamięcią. Pacjenci często mają problem z połykaniem tabletek, otwieraniem pojemników, rozróżnianiem kolorów tabletek i pamiętaniem o porach przyjmowania leków,
• stan cywilny – według niektórych badań osoby samotne w mniejszym stopniu przestrzegają zalecanych terapii. Może to wynikać z braku wsparcia w długotrwałym procesie,
• czynniki psychologiczne – błędne przekonania pacjenta, co do skuteczności leczenia, brak motywacji i negatywny stosunek do terapii sprzyjają nieprzestrzeganiu zaleceń. Dodatkowym czynnikiem osłabiającym adherencję jest depresja,
• wiedza na temat zdrowia – pacjenci z niską świadomością zdrowotną w mniejszym stopniu są podatni na terapię. Natomiast osoby, które rozumieją i zapamiętują instrukcję dotyczące stosowania leków oraz czytają ulotki leków chętniej podejmują się leczenia,
• droga podania – na podstawie badań na pacjentach z astmą wyciągnięto wniosek,  pacjenci bardziej przestrzegają stosowania leków doustnych niż wziewnych,
• dawkowanie – pomijanie dawek lub stosowanie zbyt dużych, licząc na szybszy i wyraźniejszy efekt,
• skutki uboczne leków – dyskomfort fizyczny spowodowany wystąpieniem skutków ubocznych sprzyja sceptycznemu nastawieniu, co do skuteczności leków i zaufania do lekarza,
• polipragmazja – stosowanie więcej niż 5 leków jednocześnie, co może prowadzić do występowania niezamierzonych interakcji lek-lek lub lek-pożywienie,
• koszt terapii – kluczowa kwestia w przestrzeganiu zaleceń przez pacjenta. Dużym obciążeniem jest terapia przy stosunkowo niskich dochodach, dlatego ważne jest, aby personel medyczny miał świadomość sytuacji ekonomicznej pacjenta,
• czynnik chorobowy – dużym problemem są choroby przebiegające bezobjawowo lub charakteryzujące się lekkimi objawami. Brak rzeczywistego nasilenia choroby może mieć wpływ na postrzeganie terapii jako niekoniecznej,
• system opieki zdrowotnej – czas oczekiwania na wizytę, koszt wizyt.

Relacja lekarz – pacjent

Bardzo ważnym czynnikiem jest relacja pacjent – lekarz. Badania wykazały, że przestrzeganie zaleceń jest właściwe, gdy lekarze wspierają emocjonalnie, dają poczucie bezpieczeństwa, szacunek oraz traktują pacjentów jak równych sobie partnerów. Podstawową właściwej komunikacji powinien być szczegółowy wywiad oraz wyjaśnienie tematu choroby, przyczyn, skutków, a także konieczności terapii i możliwych działań ubocznych, wynikających ze stosowania leków. Lekarz powinien wziąć pod uwagę ogólny stan fizyczny pacjenta i dostosować do niego zarówno drogę podania leku, a także najprostsze dawkowanie. Ze strony pacjenta wymagana jest szczerość, co do przyjmowanych leków i suplementów diety oraz trybu życia. Niestety, dużym problemem bardzo często jest krótki czas spędzony z pacjentem, schematyczność oraz trudności pacjenta w zrozumieniu zaleceń i pisma lekarza oraz strach przed zadawaniem pytań [1,2].

Opieka farmaceutyczna w procesie poprawy adherencji

Farmaceuci są ostatnimi pracownikami zdrowia, z którymi pacjenci kontaktują się przed zastosowaniem leków, a zatem mogą mieć znaczący wpływ na ich terapię. Przede wszystkim mogą wpłynąć na przekonanie pacjenta, co do skuteczności i konieczności leczenia. Podczas konsultacji, na podstawie krótkiego wywiadu o chorobach przewlekłych, stosowanych lekach i suplementach, farmaceuta może ocenić ryzyko interakcji, czy też działań niepożądanych, które mogą wystąpić i poinformować pacjenta jak prawidłowo postępować, żeby zniwelować ryzyko oraz zaproponować zmiany zgodnie z posiadaną wiedzą. 

Bardzo ważne jest również wytłumaczenie prawidłowego stosowania leków w zależności od posiłków i pory dnia. Przypomnienia i odnotowania dawkowania, a także udzielenia informacji o właściwym przechowywaniu leków. Farmaceuta może również doradzić stosowanie dzienniczków, w których pacjent będzie odnotowywać postępy w terapii. Ponadto, może zaproponować stosowanie pojemników na leki, które ułatwią terapię wielolekową, zwłaszcza dla pacjentów geriatrycznych. 

Należy pamiętać, że na przyjmowanie leków przez pacjenta najprawdopodobniej wpłyną zmiany zachodzące w życiu. Dlatego każde spotkanie powinno być traktowane jako krótka konsultacja i przegląd problemów z przestrzeganiem zaleceń. 

Wdrażanie nowych usług takich jak możliwość wypisywania recept przez farmaceutów, opracowywanie ustawy o zawodzie farmaceuty, umożliwiającej wprowadzenie przeglądów lekowych, rozszerzonego poradnictwa dla pacjentów, szczepień w aptekach i świadczenia szeroko pojętej opieki farmaceutycznej znacząco podkreśla rolę farmaceutów w poprawie skuteczności i bezpieczeństwa stosowanych terapii [3].

Adherence – podsumowanie

Poprawa przestrzegania zaleceń przez pacjenta powinna opierać się na pięciu najważniejszych kwestiach:

1. doborze prostego schematu dawkowania,
2. zapobieganiu polipragmazji,
3. zwiększeniu systematyczności wizyt lekarskich,
4. poprawy komunikacji między pracownikami służby zdrowia, a pacjentem,
5. edukacji pacjenta o wpływie stopnia stosowania się do zaleceń na powodzenie farmakoterapii.
   
   Skuteczne może okazać się również stosowanie leków o przedłużonym działaniu, długim okresie półtrwania, systemów terapeutycznych oraz preparatów złożonych, które niwelują ryzyko pominięcia dawki [2].

Źródła:

1. Jin Jing et al.: Factors affecting therapeutic compliance: A review from the patient’s perspective, 2008 [Online]

Available:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2503662/ [Accessed: 22.11.2020]

2. Jasińska Magdalena et al.: Zjawisko non-adherence w procesie opieki farmaceutycznej, 2009 [Online].

Available:

https://www.ptfarm.pl/pub/File/Farmacja%20Polska/2009/11-2009/02%20%20Adherence.pdf [Accessed: 24.11.2020]

3. Laven Anna et al.: How pharmacist can encourage potient adherence to medicines, 2018 [Online]

Available:
https://www.pharmaceutical-journal.com/cpd-and-learning/learning-article/how-pharmacists-can-encourage-patient-adherence-to-medicines/20205153.article?firstPass=false [Accessed: 24.11.2020]