Czynniki ryzyka kandydozy jamy ustnej
Chorobotwórczość C. albicans jest uzależniona od czynników predysponujących po stronie gospodarza. Ten wszechobecny komensal bezobjawowo kolonizuje błonę śluzową jamy ustnej oraz przewód pokarmowy zdrowych osób. Ze względu na dobrą adaptację do organizmu gospodarza, C. albicans ma potencjał wywoływania zakażeń oportunistycznych. Zwiększenie częstości występowania infekcji drożdżakowych związane jest z powszechnym stosowaniem antybiotyków o szerokim spektrum działania, leków immunosupresyjnych, cewników, oraz inwazyjnych urządzeń medycznych. Na powyższą sytuację ma również wpływ wzrost ilości pacjentów leczonych immunosupresyjnie. Wśród miejscowych czynników predysponujących do rozwoju drożdżycy jamy ustnej wymienia się: zaburzenia wydzielania śliny, nieprawidłową higienę i niedopasowane protezy stomatologiczne oraz nikotynizm. Ponadto, miejscowe stosowanie glikokortykosteroidów, w tym wziewnych, może być czynnikiem wyzwalającym rozwój zakażenia grzybami drożdżopodobnymi. Do czynników ogólnoustrojowych należą m.in.: zmiany immunologiczne związane z procesami starzenia (immunosenescencja), jak również bardzo młody wiek, antybiotykoterapia, leczenie immunosupresyjne, radioterapia, chemioterapia, wrodzone i nabyte niedobory odporności, oraz zaburzenia endokrynologiczne (cukrzyca, choroba Addisona i niedoczynność tarczycy).
Postacie kliniczne kandydozy
Głównym rezerwuarem grzybów drożdżopodobnych Candida w jamie ustnej jest powierzchnia grzbietowa języka i to właśnie z tego rejonu i w jej obrębie dochodzi do rozwoju pierwszych objawów zakażenia. Wśród postaci klinicznych kandydozy jamy ustnej wymienia się ostre, w tym: kandydozę rzekomobłoniastą i ostrą zanikową, oraz przewlekłe, do których zalicza się kandydozę przewlekłą zanikową i hiperplastyczną. Zakażenie grzybicze może również przyjmować formę zapalenia kątów ust (cheilitis angularis), romboidalnego środkowego zapalenia języka (median rhomboid glossitis) oraz opisanego niedawno drożdżakowego zapalenia czerwieni warg (cheilocandidiasis).
Ostra kandydoza jamy ustnej
Ostra kandydoza rzekomobłoniasta (pleśniawki) manifestuje się obecnością miękkich, żółtawobiałych nalotów o wyglądzie twarogu. Cechą charakterystyczną tych zmian jest możliwość usunięcia nalotów za pomocą delikatnego pocierania, uwidaczniającego zaczerwienione, nadżerkowe podłoże. Pleśniawki obserwowane są zwykle u niemowląt oraz jako powikłanie terapii wziewnej glikokortykosteroidami. Mogą być również objawem immunosupresji związanej z farmakoterapią, AIDS lub chorobą nowotworową. Częste nawroty u pacjentów z AIDS mogą skutkować rozwojem kandydozy przełyku. Diagnostyka tej postaci kandydozy opiera się przede wszystkim na obrazie klinicznym. W wątpliwych lub nawracających przypadkach możliwe jest pobranie materiału do badania mikologicznego z mykogramem. Ostra kandydoza zanikowa, zwana inaczej rumieniową, pojawia się najczęściej na skutek dysbiozy spowodowanej antybiotykoterapią. Objawia się jako bolesne zmiany rumieniowe obejmujące jamę ustną. Zakończenie antybiotykoterapii skutkuje zwykle cofnięciem zmian w mechanizmie odbudowy flory bakteryjnej. Wówczas leczenie przeciwgrzybicze nie jest wymagane.
Przewlekła zanikowa kandydoza może być związana z użytkowaniem protez
Przewlekła kandydoza zanikowa posiada podobny obraz kliniczny do ostrej postaci i zwykle stanowi jej skutek. Jest ona często obserwowana u pacjentów HIV-dodatnich. Poza tym może być związana z użytkowaniem protez stomatologicznych. Protetyczne zapalenie jamy ustnej na tle drożdżakowym manifestuje się rumieniem zlokalizowanym w rejonie przylegania uzupełnienia protetycznego do błony śluzowej jamy ustnej. Może on przybierać formę od drobnych zmian rumieniowych wielkości łebka od szpilki na podniebieniu, przez rozlany rumień do zmian przerostowych. Zapalenie protetyczne jamy ustnej może dotyczyć do 75% użytkowników protez i często jego przebieg jest skąpoobjawowy. Udowodniono, że pacjenci z cukrzycą są najbardziej narażeni na rozwój tego schorzenia. Akryl, z którego wykonane są protezy może stanowić rezerwuar C. ablicans i często pobranie materiału do badania mikologicznego powinno zostać dokonane z powierzchni dośluzówkowej protezy.
Leukoplakia grzybicza oraz zapalenie romboidalne środkowe języka
Przewlekła hiperplastyczna kandydoza, opisywana jako leukoplakia grzybicza, pojawia się zwykle na błonie śluzowej policzków w okolicy kątów ust oraz na bocznej powierzchni języka. Klinicznie obserwuje się dobrze odgraniczoną leukoplakię lub uniesione, białe płytki z licznymi pęknięciami na powierzchni. Zmiany można usunąć poprzez delikatne pocieranie. Schorzenie pojawia się zwykle u palących papierosy mężczyzn w średnim wieku. Zmiany te mogą wiązać się z ryzykiem transformacji nowotworowej (do 10% przypadków) do raka kolczystokomórkowego (SCC). W procesie diagnostycznym niekiedy wskazane jest wykonanie badania histopatologicznego wycinka zmiany. W romboidalnym środkowym zapaleniu języka stwierdza się centralnie położoną eliptyczną lub romboidalną atrofię brodawek nitkowatych i rumień w rejonie linii pośrodkowej grzbietu języka. Związane jest te stosowaniem wziewnych glikosteroidów oraz paleniem tytoniu.
Inne postacie kandydozy i niedawno opisane przypadki cheliocandidiasis
Zapalenie kątów ust, zwane zajadami, związane jest z obecnością pęknięć i nadżerek, maceracji naskórka oraz powstawania strupów. Najczęściej ma charakter obustronny i może być związane z obecnością zapalenia protetycznego jamy ustnej lub świeżo przebytej ostrej kandydozy jamy ustnej. Często w obrębie zmian stwierdza się koinfekcję gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus). Jednym z ważnych czynników predysponujących jest obniżenie wysokości zwarcia związane z utratą zębów lub użytkowaniem niedopasowanych uzupełnień protetycznych, powodujące pogłębienie fałdów w okolicy kącików warg i zaleganie resztek pokarmowych w tym rejonie. Do innych istotnych przyczyn należą niedobory witamin z grupy B lub żelaza, dlatego istotne jest wykonanie morfologii z rozmazem i diagnostyki w kierunku ewentualnych niedoborów. Drożdżakowe zapalenie czerwieni warg (cheliocandidiasis) związane jest z obecnością strupów i owrzodzeń warg. Wśród przyczyn wymienia się nawyk oblizywania warg, ssania kciuka lub ciągłe stosowanie produktów na bazie wazeliny w obrębie ust przyczyniające się do rozrostu grzybów drożdżopodobnych. Przewlekła kandydoza śluzówkowo-skórna, związana z zaburzeniami odporności, charakteryzuje się przewlekłymi i nawracającymi zakażeniami drożdżakowymi skóry, paznokci oraz błony śluzowej jamy ustnej (w 90% przypadków) i narządów płciowych.
Leczenie kandydozy jamy ustnej
Leczenie kandydozy powinno opierać się na wyeliminowaniu czynników predysponujących do infekcji, terapii choroby podstawowej i uzupełnieniu niedoborów. Miejscowo wskazana jest odpowiednia higiena protez, eliminacja miejscowych czynników drażniących. W większości przypadków leczenie miejscowe jest skuteczne. Leczenie ogólnoustrojowe wskazane jest przy średnim, ciężkim oraz nawracającym zakażeniu. Czas terapii powinien wynosić od 7 do 14 dni. Sugerowane jest wydłużenie leczenia przeciwgrzybiczego o następne 14 dni w celu profilaktyki nawrotów. Zaleca się także wykonanie nowych protez stomatologicznych po zakończeniu leczenia. Miejscowo można stosować m.in.: nystatynę w zawiesinie do pędzlowania w dawce 100 000 j.m. 4 razy dziennie lub 2% mikonazol w żelu doustnym 4 razy dziennie. Stosowana jest także Nystatyna 500 000 j.m. 4 razy dziennie jako tabletki do ssania. Możliwe jest również stosowanie flukonazolu w dawce 200 mg w pierwszej dobie, następnie 100mg/d, przez 7–21 dni. W przypadku zapalenia kątów ust zaleca się miejscowe stosowanie środków przeciwgrzybiczych i przeciwbakteryjnych, niekiedy z zawartością glikokortykoteroidów, ze względu na często mieszany charakter zakażenia. Leczenie można poprzedzić badaniem mikrobiologicznym zmiany z określeniem lekowrażliwości patogenów. Rokowanie kandydozy jest zwykle dobre przy odpowiednim leczeniu i dobrej współpracy ze strony pacjenta.
Autor: Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Vila T., Sultan A.S., Montelongo-Jauregui D. et al.: Oral Candidiasis: A Disease of Opportunity. J Fungi (Basel) 2020, 16, 6(1), 15.
- Martorano-Fernandes L., Dornelas-Figueira L.M., Marcello-Machado R.M. et al.: Oral candidiasis and denture stomatitis in diabetic patients: Systematic review and meta-analysis. Braz Oral Res. 2020, 34, e113.
- Taylor M., Raja A.: Oral Candidiasis. 2020, StatPearls, Treasure Island (FL), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31424866 (dostęp z dn .22.01.2021 r.)
- Lee S.Y., Choi J.Y., Kim J.W. et al.: A Case of Cheilocandidiasis. Annals of Dermatology 2019, 31, S22.
- Singh A., Verma R., Murari A. et al.: Oral candidiasis: An overview. J Oral Maxillofac Pathol. 2014, 18, S81-S85.
- Petkowicz B., Skiba-Tatarska M., Wysokińska-Miszczuk J.: Kandydoza jamy ustnej. Gerontologia Polska 2016, 14, 4, 160–164.
- Flukonazol – Indeks leków MP https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=1995 (dostęp z dn. 23.01.2021 r.)
