Bielactwo (ang. vitiligo) charakteryzuje się występowaniem odbarwień na skórze w kolorze białym, które są skutkiem zmniejszenia liczby melanocytów (komórek produkujących melaninę – barwnik odpowiadający za kolor skóry). Zmiany najczęściej lokalizują się na twarzy (w okolicy ust i oczu), na grzbietach dłoni i stóp, w okolicy zgięć (nadgarstki, pachy, pachwiny) i na skórze okolicy narządów płciowych.
Bielactwo – przyczyny
Etiologia choroby jak dotychczas nie została poznana. Często jednak pacjenci łączą początek objawów ze stresem emocjonalnym, chorobą przebiegającą z wysoką gorączką, ciążą lub epizodem oparzenia słonecznego.
Patogeneza bielactwa wydaje się być złożona. Znaczenie wydają się mieć czynniki genetyczne, procesy autoimmunologiczne, reakcje neuronalne i biochemiczne, głównie związane ze stresem oksydacyjnym.
Ok. 25-50% chorych z bielactwem ma krewnych z tą chorobą, ale jedynie u 6% bliźniaczego rodzeństwa pacjentów z vitiligo zdiagnozowano także bielactwo. Stąd sposób dziedziczenia nie jest oczywisty i wydaje się, że inne czynniki mogą mieć istotne lub nawet większe znaczenie w rozwoju choroby.
Od pewnego czasu postuluje się, że bielactwo jest schorzeniem o podłożu autoimmunologicznym. Hipotezę tę wspiera fakt, że w proces niszczenia melanocytów zaangażowane są (auto) przeciwciała i limfocyty T cytotoksyczne. Dodatkowo często u pacjentów z bielactwem diagnozuje się inne choroby o podłożu autoimmunizacyjnym najczęściej chorobę Hashimoto (12% chorych z bielactwem vs. 2% w populacji ogólnej), ale także łysienie plackowate (3% chorych z bielactwem), cukrzycę typu I czy reumatoidalne zapalenie stawów.
W jaki sposób diagnozuje się bielactwo?
Bielactwo diagnozuje się przede wszystkim na podstawie obrazu klinicznego (białe plamy). Pomocna może być także lampa Wooda (emitująca UVA o długości fali 365 nm) – obszary pozbawione barwnika emitują biało-niebieską fluorescencję. W ostatnim czasie coraz powszechniej wykorzystuje się dermatoskopię jako metodę pomocną w diagnostyce bielactwa. Pod dermatoskopem uwidocznić można pozostałości barwnika w obrębie mieszków włosowych i teleangiektazje. Obraz ten nie występuje z kolei w innych jednostkach, z którymi należy różnicować bielactwo, np. ze znamieniem achromicznym (nevus depigmentosus).
Badanie fizykalne ma też na celu ustalenie (1) rozległości zmian i (2) ich charakteru, tj. bielactwo niesegmentowe vs. segmentowe. W Tabeli 1 przedstawiono podział bielactwa i jego odmiany wraz z krótką charakterystyką. Na podstawie wywiadu z pacjentem należy ustalić: (1) początek zmian, (2) występowanie bielactwa w rodzinie, (3) szybkość progresji zmian (powiększanie się i pojawianie się nowych zmian) i (4) występowanie innych schorzeń, w tym przede wszystkim autoimmunizacyjnych. Powyższe dane z wywiadu pozwalają na ocenę rokowania co do samoistnego powrotu barwnika i ewentualnej odpowiedzi na leczenie.
Tabela 1. Klasyfikacja bielactwa wraz z krótką charakterystyką (Opracowanie własne autora)
Z jakimi jednostkami chorobowymi należy różnicować bielactwo?
- Znamię achromiczne (łac. nevus depigmentosus) – jest zaburzeniem wrodzonym, ujawniającym się tuż po urodzeniu lub w pierwszych latach życia. W zakresie znamienia obecne są melanocyty, ale mają one obniżoną zdolność do produkcji melaniny.
- Łupież biały (łac. Pityriasis alba) – zmiany mają charakter białych plam, ale ze złuszczaniem na powierzchni. Występuje najczęściej w miejscach eksponowanych na promieniowanie UV, głównie na twarzy.
- Idiopatyczna hypomelanoza kropelkowata – charakteryzuje się występowaniem symetrycznych, drobnych, porcelanowo-białych plam zlokalizowanych głównie na podudziach. Podkreśla się istotny związek z ekspozycją na promieniowanie UV.
- Hipomelanoza plamista postępująca – odbarwione plamy występują przede wszystkim na tułowiu, plecach i dekolcie. Ubytek barwnika jest spowodowany przez bakterię Cutibacterium acnes (wcześniej Propionibacterium acnes).
- Leukoderma (odbarwienie) chemiczna i polekowa – najczęściej skutek działania hydrochinonu, monobenzonu, glikokortykosteroidów, inhibitorów receptora dla czynnika wzrostu i inhibitorów kinazy tyrozynowej oraz pegylowanych interferonów.
W jaki sposób należy leczyć bielactwo?
Leczenie bielactwa pozwala na zatrzymanie postępu choroby, a czasem możliwa jest także repigmentacja (powrót barwnika). W leczeniu stosuje się preparaty ogólne, miejscowe i fototerapię. Ważne, aby dobór terapii był indywidualny i uwzględniał aktywność choroby (stabilne bielactwo vs. postępujące), rozległość zmian i indywidualne preferencje pacjenta (czasowe i finansowe). Przed rozpoczęciem leczenia należy uprzedzić chorego, że przebieg kuracji jest nieprzewidywalny.
W Tabeli 2 przedstawiono schematy terapeutyczne bielactwa z uwzględnieniem jego typu i aktywności (Opracowanie własne autora)
Nowe perspektywy terapeutyczne bielactwa
Trwa obecnie kilka badań klinicznych mających na celu ocenę bezpieczeństwa i skuteczności nowych leków w bielactwie. Obiecujące wyniki uzyskano w badaniu z zastosowaniem afamelanotydu, który jest syntetycznym analogiem hormonu stymulującego melanocyty. Afamelanotyd zarejestrowany jest w zapobieganiu uszkodzeniu skóry przez słońce u pacjentów z porfirią. W bielactwie implantowano go podskórnie do ognisk pozbawionych pigmentu. U niemal wszystkich chorych włączonych do badania uzyskano szybką repigmentację ognisk pozbawionych barwnika.
Interesujące wyniki dotyczą zastosowania leków na jaskrę w leczeniu bielactwa. Bimatoprost i latanoprost są analogami prostaglandyny F2. Udowodniono in vitro, że prostaglandyny stymulują proliferację melanocytów. Powyższe leki zastosowane miejscowo na ogniska bielacze spowodowały u 7 na 10 pacjentów powrót barwnika.
Intensywne badania toczą się nad inhibitorami kinaz Janusowych (tofacitinib i ruxolitininb), które w postaci doustnej stosowane są obecnie w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów i włóknienia szpiku. Zastosowane natomiast miejscowo, w postaci żelu na ogniska bielacze, spowodowały repigmentację u niemal wszystkich zakwalifikowanych do badania pacjentów.
Wsparcie psychologiczne
Nie należy zapominać, że bielactwo jest chorobą, która silnie wpływa na stan emocjonalny pacjenta i skutkuje wieloma problemami natury psychicznej. Należy zatem intensywnie zachęcać pacjentów do skorzystania ze wsparcia psychologicznego. Może ono wpłynąć korzystnie na skutek terapii.
Autor: dr hab. med. Maciej Pastuszczak, specjalista dermatolog i immunolog kliniczny
Literatura:
- Rosmarin D, et al. Ruxolitinib cream for treatment of vitiligo: a randomised, controlled, phase 2 trial. Lancet. 2020;396(10244):110.
- Anbar TS, et al. The effect of latanoprost on vitiligo: a preliminary comparative study. Int J Dermatol. 2015;54(5):587. Epub 2014 Dec 29.
- Lim HW, et al. Afamelanotide and narrowband UV-B phototherapy for the treatment of vitiligo: a randomized multicenter trial. JAMA Dermatol. 2015;151(1):42.
- Mohammad TF, et al. The Vitiligo Working Group recommendations for narrowband ultraviolet B light phototherapy treatment of vitiligo. J Am Acad Dermatol. 2017;76(5):879.
- Taieb A, et al. Guidelines for the management of vitiligo: the European Dermatology Forum consensus. Br J Dermatol. 2013;168(1):5.
- Kim Sm, et al. The efficacy of low-dose oral corticosteroids in the treatment of vitiligo patients. Int J Dermatol. 1999;38(7):546.
