W najnowszych rekomendacjach eksperci potwierdzają, że podwyższone wartości cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (LDL-C) są przyczyną chorób układu sercowo-naczyniowego na podłożu miażdżycy (ASCVD). Celem leczenia powinno być maksymalne zmniejszenie ich stężenia, aby skutecznie zapobiegać zdarzeniom sercowo-naczyniowym. Aktualne wytyczne podkreślają kluczową rolę frakcji lipoprotein o małej gęstości (LDL-C) i apolipoprotein o dużej zawartości cholesterolu B zawierających lipoproteiny (apoB) w procesie inicjującym miażdżycę. Zmniejszenie stężenia LDL-C, uzyskane za pomocą terapii skojarzonej statynami oraz ezetymibem lub przeciwciałami monoklonalnymi (mAb) przeciwko konwertazie proproteinowej subtylizyny/keksyny typu 9 (PCSK9), prowadzi do znacznej redukcji ryzyka choroby układu sercowo-naczyniowego na podłożu miażdżycy (ASCVD). Eksperci zaznaczają, że nie udowodniono skuteczności podwyższenia stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein o dużej gęstości (HDL-C) w zakresie zmniejszenia ryzyka ASCVD.
Czytaj również: Suplementacja w kardiologii
Jakie nowe zalecenia znalazły się w wytycznych z 2019 roku?
Panel ekspertów uznał ultrasonograficzną ocenę zaawansowania zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych i/lub udowych za czynnik modyfikujący ryzyko zdarzeń sercowo naczyniowych. Dotyczy to grup małego lub umiarkowanego ryzyka. W tych grupach uznano także rolę oceny wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych (CAC) z zastosowaniem tomografii komputerowej (CT) w kontekście ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów bezobjawowych. Ponadto, rekomenduje się wykonanie co najmniej raz w życiu każdej osoby dorosłej oznaczenia lipoproteiny (a) (Lp(a)). Wysokie stężenia Lp(a) wynoszące powyżej 180 mg/dl (>430 nmol/l) są równoznaczne ze znacznym ryzykiem wystąpienia ASCVD, analogicznym do pacjentów z heterozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną. Rekomendacje z 2019 roku wprowadziły modyfikacje zasad farmakoterapii pacjentów należących do grup dużego lub bardzo dużego ryzyka z hipertriglicerydemią wynoszącą 1,5-5,6 mmol/l (135-499 mg/dl). U tych chorych zaleca się rozszerzenie terapii statynami o wielonienasycone kwasy tłuszczowe (PUFA) z grupy omega-3 (icosapent etylowy 2 x 2 g/dobę). Eksperci rekomendują, aby u starszych osób w wieku ≤75 lat w ramach prewencji pierwotnej wdrażać farmakoterapię statynami adekwatnie do poziomu ryzyka. U osób powyżej 75 roku życia statyny stosuje się w grupach dużego lub bardzo dużego ryzyka.
Czytaj również: Jak dieta wpływa na nasze zdrowie?
Nowe zalecenia prewencji i leczenia dyslipidemii w schorzeniach współistniejących
U pacjentów z heterozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną (FH) oraz u chorych na cukrzycę typu 2 będących w grupie bardzo dużego ryzyka w prewencji pierwotnej zaleca się dążenie do redukcji wyjściowego stężenia LDL-C o ≥50% i uzyskanie stężeń LDL-C poniżej 1,4 mmol/l (<55 mg/dl). W grupie dużego ryzyka i przy współistnieniu cukrzycy typu 2 zaleca się redukcję wartości wyjściowej LDL-C o ≥50% i dążenie do osiągnięcia stężenia LDL-C <1,8 mmol/l (<70 mg/dl). Pacjenci z cukrzycą typu 1 należący do grup dużego lub bardzo dużego ryzyka powinni także przyjmować statyny. W cukrzycy terapię statynami należy zintensyfikować i podjąć próbę uzyskania w ten sposób wartości docelowych przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego z ezetymibem. U pacjentek z cukrzycą przed menopauzą planujących ciążę lub niestosujących antykoncepcji leczenie statynami nie jest zalecane. W ostrych zespołach wieńcowych leczenie skojarzone statynami i ezetymibem należy rozszerzyć o inhibitor PCSK9 już w czasie hospitalizacji.
Dyslipidemia – aktualizacja istniejących zaleceń w diagnostyce i leczeniu
Eksperci rekomendują pomiary stężenia apoB u osób z hipertriglicerydemią oraz cukrzycą i otyłością. Ponadto u osób z zespołem metabolicznym lub bardzo niskim stężeniem LDL-C w ramach oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Oznaczenie apoB może być stosowane jako główny parametr lipidowy. Alternatywny dla pomiaru LDL-C – w badaniach przesiewowych oraz diagnostyce i leczeniu. Zaktualizowano także zalecenia dotyczące farmakologicznego zmniejszania stężenia LDL-C. W przypadku braku efektywności leczenia, należy do terapii statynami włączyć ezetymib. Prewencja wtórna w grupach bardzo dużego ryzyka oraz przy nieskutecznej redukcji LDL-C za pomocą leczenia skojarzonego statynami i ezetymibem powinna obejmować włączenie inhibitora PCSK9. Eksperci zalecają również stosowanie statyn jako leku pierwszego wyboru u pacjentów z grupy dużego ryzyka z hipertriglicerydemią przy stężeniach TG powyżej 2,3 mmol/l (>200 mg/dl). Inhibitor PCSK9 powinien być także stosowany u pacjentów z heterozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną (FH) będących w grupie bardzo dużego ryzyka. Po próbie osiągnięcia wartości docelowych za pomocą terapii skojarzonej z udziałem statyny w największej tolerowanej dawce oraz ezetymibem. Podobnie, w przypadkach ostrych zespołów wieńcowych po 4 do 6 tygodniach braku efektywności terapii skojarzonej statynami w największej dawce oraz ezetymibem, należy włączyć do leczenia inhibitor PCSK9. U osób starszych ze znacznie upośledzoną funkcją nerek i/lub możliwymi interakcjami z innymi lekami rekomenduje się wdrażanie statyn w małej dawce i stopniowe jej podnoszenie aż do uzyskania docelowych wartości LDL-C.
Czytaj również: Gorączka krwotoczna Ebola – czy należy się jej obawiać?
Dyslipidemia – nowe i zmienione koncepcje postępowania
Najnowsze rekomendacje wskazują na potrzebę bardziej intensywnej redukcji stężenia LDL-C we wszystkich grupach ryzyka sercowo-naczyniowego. Grupa bardzo dużego ryzyka obejmuje pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną współistniejącą z chorobą sercowo-naczyniową na podłożu miażdżycy lub innym głównym czynnikiem ryzyka. U tych chorych LDL-C należy zmniejszyć o ≥50% wartości wyjściowej i dążyć do osiągnięcia stężenia poniżej 1,4 mmol/l (<55 mg/dl) w ramach prewencji pierwotnej i wtórnej. Pacjenci bez chorób sercowo-naczyniowych na podłożu miażdżycy i bez innych czynników należą do grupy dużego ryzyka. Stężeniem docelowym LDL-C dla grup dużego ryzyka jest wartość poniżej 1,8 mmol/l (<70 mg/dl). W grupie umiarkowanego i małego ryzyka powinno dążyć się do wartości LDL-C odpowiednio: poniżej 2,6 mmol/l (<100 mg/dl) oraz poniżej 3,0 mmol/l (<116 mg/ml). W przypadkach pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego na podłożu miażdżycy, z drugim zdarzeniem naczyniowym w ciągu dwóch lat w wywiadzie oraz farmakoterapią za pomocą statyn w maksymalnej tolerowanej dawce, zaleca się obniżenie stężenia LDL-C poniżej 1,0 mmol/l (<40 mg/dl).
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Literatura:
1. Grupa Robocza do spraw leczenia dyslipidemii Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz Europejskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą (EAS): Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach: jak dzięki leczeniu zaburzeń lipidowych obniżyć ryzyko sercowo‑naczyniowe (2019). Zeszyty edukacyjne. Kardiologia Polska 2020, 3, 12-103.
