Xanirva

Wyszukaj produkt

Rivaroxaban

tabl. powl.

20 mg

28 szt.

Doustnie

100%

67,13

30% ⁽¹⁾

20,14

Xanirva

tabl. powl.

20 mg

14 szt.

Doustnie

100%

45,36

30% ⁽²⁾

15,04

S ⁽³⁾

bezpł.

Xanirva

tabl. powl.

15 mg

28 szt.

Doustnie

100%

51,71

30% ⁽¹⁾

15,51

Xanirva

tabl. powl.

15 mg

14 szt.

Doustnie

100%

34,89

30% ⁽²⁾

12,15

S ⁽³⁾

bezpł.

Wskazania do stosowania

Xanirva jest wskazana do stosowania u dorosłych w następujących sytuacjach:

Profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej u dorosłych pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową z jednym lub kilkoma czynnikami ryzyka, takimi jak:
- zastoinowa niewydolność serca
- nadciśnienie tętnicze krwi
- wiek ≥75 lat
- cukrzyca
- udar lub przemijający napad niedokrwienny w wywiadzie
Profilaktyka nawrotowej ZŻG i ZP

U dzieci i młodzieży Xanirva jest wskazana do:

Leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) i profilaktyki nawrotów ŻChZZ u dzieci i młodzieży >18 lat i o masie ciała:
- 30-50 kg (dawka 15 mg)
- ponad 50 kg (dawka 20 mg)

Leczenie należy rozpocząć po co najmniej 5 dniach początkowego pozajelitowego leczenia przeciwzakrzepowego.

Xanirva jest skutecznym lekiem przeciwzakrzepowym o szerokim spektrum zastosowań zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu powikłań zakrzepowo-zatorowych u dorosłych oraz dzieci i młodzieży. Szczególnie istotne jest jej zastosowanie u pacjentów z migotaniem przedsionków w celu zapobiegania udarom mózgu.

Dawkowanie i sposób podawania

Profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej u dorosłych

Zalecana dawka to 20 mg raz na dobę. Jest to również maksymalna zalecana dawka dobowa. Leczenie należy kontynuować długotrwale, o ile korzyść z profilaktyki przewyższa ryzyko krwawienia.

W przypadku pominięcia dawki, pacjent powinien niezwłocznie przyjąć lek i następnego dnia kontynuować przyjmowanie raz na dobę zgodnie z zaleceniem. Nie należy stosować podwójnej dawki tego samego dnia w celu uzupełnienia pominiętej dawki.

Leczenie ZŻG, ZP i profilaktyka nawrotów u dorosłych

Okres leczenia	Dawkowanie
Dzień 1-21	15 mg dwa razy na dobę
Od 22 dnia	20 mg raz na dobę
Profilaktyka długoterminowa (po min. 6 miesiącach leczenia)	10 mg raz na dobę lub 20 mg raz na dobę*

* U pacjentów z dużym ryzykiem nawrotu, np. z powikłanymi chorobami współistniejącymi lub nawrotem w trakcie długoterminowej profilaktyki dawką 10 mg.

Krótkotrwałe leczenie (co najmniej 3 miesiące) należy rozważyć u pacjentów z przejściowymi czynnikami ryzyka. Dłuższe leczenie zaleca się u pacjentów z trwałymi czynnikami ryzyka, idiopatyczną ZŻG/ZP lub nawrotami w wywiadzie.

Leczenie ŻChZZ i profilaktyka nawrotów u dzieci i młodzieży

Dawkowanie ustala się na podstawie masy ciała:

30-50 kg: 15 mg raz na dobę
≥50 kg: 20 mg raz na dobę

Leczenie należy kontynuować przez co najmniej 3 miesiące, maksymalnie do 12 miesięcy. Po 3 miesiącach należy ocenić indywidualny stosunek korzyści do ryzyka dalszego leczenia.

Xanirva należy przyjmować doustnie. Kapsułki można przyjmować z posiłkiem lub bez. U pacjentów niezdolnych do połykania całych kapsułek, zawartość można wymieszać z wodą lub przecierem jabłkowym bezpośrednio przed podaniem.

Zmiana leczenia

Przy zmianie z antagonistów witaminy K na Xanirva, należy przerwać leczenie VKA i rozpocząć Xanirva gdy INR ≤3,0 (profilaktyka udaru) lub ≤2,5 (leczenie ZŻG/ZP). Przy zmianie z Xanirva na VKA należy kontynuować Xanirva do uzyskania INR ≥2,0.

Przy zmianie z/na leki przeciwzakrzepowe pozajelitowe należy dostosować czas podania pierwszej/ostatniej dawki.

Szczególne grupy pacjentów

U pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim zaburzeniem czynności nerek zaleca się zmniejszenie dawki do 15 mg raz na dobę. Nie zaleca się stosowania u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 ml/min.

Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów w podeszłym wieku, z małą masą ciała czy ze względu na płeć.

Xanirva umożliwia elastyczne dawkowanie dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta i sytuacji klinicznej. Kluczowe jest przestrzeganie zaleceń dotyczących dawkowania w celu zapewnienia optymalnej skuteczności i bezpieczeństwa leczenia.

Przeciwwskazania

Stosowanie Xanirva jest przeciwwskazane w następujących sytuacjach:

Nadwrażliwość na rywaroksaban lub którąkolwiek substancję pomocniczą
Czynne krwawienie o znaczeniu klinicznym
Nieprawidłowości i stany zwiększające ryzyko poważnych krwawień, takie jak:
- Czynne lub niedawno przebyte owrzodzenia przewodu pokarmowego
- Nowotwory złośliwe z wysokim ryzykiem krwawienia
- Niedawny uraz mózgu lub kręgosłupa
- Niedawny zabieg chirurgiczny mózgu, kręgosłupa lub okulistyczny
- Niedawny krwotok śródczaszkowy
- Żylaki przełyku lub podejrzenie ich obecności
- Malformacje tętniczo-żylne
- Tętniak naczyniowy
- Poważne nieprawidłowości naczyń wewnątrzrdzeniowych lub śródmózgowych
Jednoczesne stosowanie innych leków przeciwzakrzepowych (z wyjątkiem sytuacji zmiany leczenia lub stosowania heparyny w dawkach utrzymujących drożność cewników)
Choroba wątroby z koagulopatią i istotnym ryzykiem krwawienia (w tym marskość wątroby stopnia B i C wg klasyfikacji Child-Pugh)
Ciąża i karmienie piersią

Przeciwwskazania do stosowania Xanirva wynikają głównie z ryzyka krwawień. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z aktywnym krwawieniem lub wysokim ryzykiem poważnych krwotoków. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wpływającymi na krzepliwość krwi. Xanirva jest również przeciwwskazana w ciąży i podczas karmienia piersią ze względu na potencjalne ryzyko dla płodu/noworodka.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

Ryzyko krwawienia

Pacjenci przyjmujący Xanirva powinni być ściśle monitorowani pod kątem objawów krwawienia. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwotoków, w tym:

Z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min)
Ze zwiększonym ryzykiem owrzodzeń przewodu pokarmowego
Z niekontrolowanym ciężkim nadciśnieniem tętniczym
Z retinopatią naczyniową
Z rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie

W przypadku wystąpienia poważnego krwawienia należy przerwać stosowanie leku.

Zabiegi inwazyjne i operacje

Jeśli to możliwe, należy przerwać stosowanie Xanirva co najmniej 24 godziny przed planowanym zabiegiem inwazyjnym lub operacją. Ponowne włączenie leku powinno nastąpić jak najszybciej po uzyskaniu hemostazy.

Znieczulenie przewodowe

U pacjentów otrzymujących Xanirva istnieje zwiększone ryzyko krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego przy znieczuleniu przewodowym. Należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku przy planowaniu znieczulenia.

Pacjenci z chorobą nowotworową

U pacjentów z aktywną chorobą nowotworową należy indywidualnie ocenić korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia.

Pacjenci z protezami zastawek serca

Nie zaleca się stosowania Xanirva u pacjentów z protezami zastawek serca ze względu na brak danych dotyczących skuteczności w tej grupie.

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania Xanirva u pacjentów z rozpoznanym zespołem antyfosfolipidowym, zwłaszcza z trzema dodatnimi wynikami testów na obecność przeciwciał antyfosfolipidowych.

Stosowanie Xanirva wymaga zachowania szczególnej ostrożności i regularnego monitorowania pacjenta, zwłaszcza pod kątem ryzyka krwawień. Konieczne jest indywidualne dostosowanie leczenia z uwzględnieniem czynników ryzyka i chorób współistniejących.

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Xanirva wchodzi w istotne interakcje z wieloma lekami, które mogą wpływać na jej skuteczność i bezpieczeństwo stosowania:

Leki zwiększające ryzyko krwawienia:

Inne leki przeciwzakrzepowe (np. heparyny, antagoniści witaminy K)
Leki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy, klopidogrel)
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

Silne inhibitory CYP3A4 i glikoproteiny P:

Leki przeciwgrzybicze azolowe (np. ketokonazol, itrakonazol, worykonazol, pozakonazol)
Inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir)

Jednoczesne stosowanie tych leków może znacząco zwiększać stężenie rywaroksabanu we krwi i ryzyko krwawień. Nie zaleca się ich łącznego stosowania.

Silne induktory CYP3A4:

Ryfampicyna
Fenytoina
Karbamazepina
Fenobarbital
Ziele dziurawca

Leki te mogą zmniejszać stężenie rywaroksabanu we krwi i osłabiać jego działanie przeciwzakrzepowe. Należy unikać ich jednoczesnego stosowania.

Inne interakcje:

Klarytromycyna i erytromycyna mogą umiarkowanie zwiększać stężenie rywaroksabanu
Flukonazol ma niewielki wpływ na farmakokinetykę rywaroksabanu
Nie stwierdzono istotnych interakcji z digoksyną, atorwastatyną i omeprazolem

Przy zmianie leczenia z/na antagonistów witaminy K należy uwzględnić wpływ rywaroksabanu na wartości INR.

Ze względu na złożoność interakcji lekowych, przed włączeniem jakiegokolwiek nowego leku u pacjenta przyjmującego Xanirva należy dokładnie przeanalizować potencjalne interakcje i w razie potrzeby dostosować dawkowanie lub rozważyć alternatywne leczenie.

Ciąża i laktacja

Stosowanie Xanirva jest przeciwwskazane w okresie ciąży i karmienia piersią:

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności rywaroksabanu u kobiet w ciąży
Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję
Istnieje ryzyko wewnętrznego krwawienia u płodu
Potwierdzono, że rywaroksaban przenika przez łożysko
Rywaroksaban jest wydzielany do mleka matki

Kobiety w wieku rozrodczym powinny unikać zajścia w ciążę podczas leczenia Xanirva. W przypadku konieczności stosowania leku przeciwzakrzepowego u kobiety w ciąży lub karmiącej piersią należy rozważyć alternatywne leczenie o ustalonym profilu bezpieczeństwa w tej grupie pacjentek.

Jeśli pacjentka zajdzie w ciążę podczas stosowania Xanirva, należy niezwłocznie przerwać leczenie i skonsultować się z lekarzem w celu ustalenia dalszego postępowania.

Działania niepożądane

Najczęstsze działania niepożądane związane ze stosowaniem Xanirva to krwawienia. Mogą one wystąpić w różnych lokalizacjach i mieć różne nasilenie, od łagodnych do zagrażających życiu.

Bardzo często (≥1/10 pacjentów):

Krwawienie z nosa
Krwotok z przewodu pokarmowego

Często (≥1/100 do <1/10 pacjentów):

Niedokrwistość
Zawroty głowy, ból głowy
Krwotok oczny (w tym podspojówkowy)
Krwioplucie
Krwawienie z dziąseł
Bóle brzucha, nudności, wymioty, zaparcia, biegunka
Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych
Świąd, wysypka
Krwotok z układu moczowo-płciowego
Gorączka, obrzęki obwodowe

Niezbyt często (≥1/1000 do <1/100 pacjentów):

Małopłytkowość
Reakcje alergiczne
Krwotok śródczaszkowy
Krwiak
Tachykardia
Niedociśnienie tętnicze
Zaburzenia czynności wątroby
Pokrzywka

Rzadko (≥1/10 000 do <1/1000 pacjentów):

Żółtaczka
Krwawienie domięśniowe

Bardzo rzadko (<1/10 000 pacjentów):

Reakcje anafilaktyczne, w tym wstrząs anafilaktyczny
Zespół Stevens-Johnsona / toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka

U dzieci i młodzieży profil bezpieczeństwa był podobny do obserwowanego u dorosłych, z częstszym występowaniem bólu głowy, gorączki i krwawienia z nosa.

W przypadku wystąpienia ciężkich działań niepożądanych, zwłaszcza krwawień, należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Konieczne może być przerwanie leczenia lub modyfikacja dawkowania.

Warto zapamiętać

Xanirva jest skutecznym lekiem przeciwzakrzepowym, ale wiąże się z ryzykiem krwawień
Konieczne jest ścisłe przestrzeganie zaleconego dawkowania i regularne monitorowanie pacjenta

Przedawkowanie

W przypadku przedawkowania Xanirva istnieje zwiększone ryzyko krwawień. Nie ma specyficznego antidotum dla rywaroksabanu, jednak dostępny jest środek odwracający jego działanie - andeksanet alfa.

Postępowanie w przypadku przedawkowania:

Opóźnić podanie kolejnej dawki lub przerwać leczenie
Rozważyć podanie węgla aktywowanego w celu zmniejszenia wchłaniania
Monitorować pacjenta pod kątem objawów krwawienia
W razie potrzeby zastosować leczenie objawowe:
- Ucisk mechaniczny
- Hemostaza chirurgiczna
- Przetoczenie produktów krwiopochodnych
- W ciężkich przypadkach rozważyć podanie andeksanetu alfa lub koncentratu czynników zespołu protrombiny

Ze względu na wysoki stopień wiązania z białkami, rywaroksaban nie jest usuwany przez dializę.

Przedawkowanie Xanirva wymaga ścisłego monitorowania pacjenta i może wymagać intensywnego leczenia w warunkach szpitalnych. Kluczowe jest szybkie rozpoznanie objawów krwawienia i wdrożenie odpowiedniego postępowania.

Właściwości farmakologiczne

Xanirva (rywaroksaban) jest doustnym, bezpośrednim i wysoce selektywnym inhibitorem czynnika Xa. Hamowanie czynnika Xa przerywa zarówno wewnętrzny, jak i zewnętrzny szlak kaskady krzepnięcia, hamując wytwarzanie trombiny i powstawanie zakrzepu.

Mechanizm działania:

Selektywne, bezpośrednie hamowanie czynnika Xa
Nie wymaga kofaktora (np. antytrombiny) do aktywności przeciwzakrzepowej
Nie wpływa bezpośrednio na agregację płytek krwi

Właściwości farmakokinetyczne:

Szybkie wchłanianie po podaniu doustnym
Biodostępność: 80-100% dla dawki 10 mg, około 66% dla dawki 20 mg
Maksymalne stężenie w osoczu osiągane po 2-4 godzinach
Okres półtrwania: 5-13 godzin u dorosłych, krótszy u dzieci
Wydalanie: 1/3 w postaci niezmienionej przez nerki, 2/3 metabolizowane w wątrobie

Xanirva charakteryzuje się przewidywalną farmakokinetyką i farmakodynamiką, co pozwala na stosowanie stałych dawek bez konieczności rutynowego monitorowania parametrów krzepnięcia. Jej skuteczność i bezpieczeństwo zostały potwierdzone w licznych badaniach klinicznych w różnych wskazaniach przeciwzakrzepowych.

Wnioski

Xanirva (rywaroksaban) jest nowoczesnym, doustnym lekiem przeciwzakrzepowym o szerokim spektrum zastosowań. Jej główne zalety to skuteczność porównywalna lub lepsza niż standardowe leczenie antagonistami witaminy K, wygoda stosowania (stałe dawkowanie, brak konieczności rutynowego monitorowania INR) oraz przewidywalny profil farmakokinetyczny. Jednocześnie, jak wszystkie leki przeciwzakrzepowe, wiąże się z ryzykiem krwawień, co wymaga ostrożnego stosowania i regularnego monitorowania pacjenta.

Kluczowe jest indywidualne dostosowanie leczenia z uwzględnieniem czynników ryzyka pacjenta, chorób współistniejących i potencjalnych interakcji lekowych. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, wysokim ryzykiem krwawień oraz stosujących jednocześnie inne leki wpływające na hemostazę.

Xanirva stanowi wartościową opcję terapeutyczną w profilaktyce i leczeniu powikłań zakrzepowo-zatorowych, jednak jej stosowanie wymaga świadomości potencjalnych zagrożeń i ścisłego przestrzegania zaleceń dotyczących dawkowania i monitorowania leczenia.

1) Profilaktyka udarów i zatorowości obwodowej u dorosłych pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową, z jednym lub kilkoma czynnikami ryzyka, takimi jak wcześniejszy udar lub przemijający napad niedokrwienny, wiek ?75 lat, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zastoinowa niewydolność serca
2) Leczenie zakrzepicy żył głębokich oraz profilaktyka nawrotowej zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej po ostrej zakrzepicy żył głębokich u osób powyżej 18 roku życia. Leczenie zatorowości płucnej oraz profilaktyka nawrotowej zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej u dorosłych
3) Pacjenci 65+
Przysługuje uprawnionym pacjentom we wskazaniach określonych w decyzji o objęciu refundacją. Jeżeli lek jest refundowany we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach, to jest w nich wszystkich bezpłatny dla pacjenta. Jeżeli natomiast lek jest refundowany w określonych wskazaniach, to jest bezpłatny dla seniorów tylko i wyłącznie w tych właśnie wskazaniach.

Wskazania

Dorośli. Profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej u dorosłych pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową z jednym lub kilkoma czynnikami ryzyka, takimi jak zastoinowa niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze krwi, wiek ≥75 lat, cukrzyca, udar lub przemijający napad niedokrwienny w wywiadzie. Leczenie zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP) oraz profilaktyka nawrotowej ZŻG i ZP u dorosłych. Dzieci i młodzież. Leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) i profilaktyka nawrotów ŻChZZ u dzieci i młodzieży >18 lat i o mc. 30-50 kg (dawka 15 mg) lub ponad 50 kg (dawka 20 mg) po co najmniej 5 dniach początkowego pozajelitowego leczenia przeciwzakrzepowego.

Dawkowanie

Profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej u dorosłych. Zalecana dawka to 20 mg raz/dobę, co jest również zalecaną dawką maksymalną. Leczenie produktem należy kontynuować długotrwale pod warunkiem, że korzyść wynikająca z profilaktyki udaru i zatorowości obwodowej przeważa nad ryzykiem wystąpienia krwawienia. W przypadku pominięcia dawki pacjent powinien niezwłocznie przyjąć produkt i następnego dnia kontynuować zalecane przyjmowanie raz/dobę. Nie należy stosować dawki podwójnej tego samego dnia w celu uzupełnienia pominiętej dawki. Leczenie ZŻG, leczenie ZP i profilaktyka nawrotowej ZŻG i ZP u dorosłych. Zalecana dawka do początkowego leczenia ostrej ZŻG lub ZP to 15 mg 2x/dobę przez 1-sze 3 tyg., a następnie 20 mg raz/dobę do kontynuacji leczenia i profilaktyki nawrotowej ZŻG i ZP. Krótkotrwałe leczenie (co najmniej przez 3 m-ce) należy rozważyć u pacjentów z ZŻG lub ZP spowodowanymi poważnymi przejściowymi czynnikami ryzyka (tj. niedawno przebyty poważny zabieg chirurgiczny lub poważny uraz). Dłuższy okres leczenia należy rozważyć u pacjentów z wtórną ZŻG lub ZP niezwiązanym z poważnymi przejściowymi czynnikami ryzyka, z idiopatyczną ZŻG lub ZP, lub z nawrotową ZŻG lub ZP w wywiadzie. Jeśli zalecana jest przedłużona profilaktyka nawrotowej ZŻG lub ZP (po zakończeniu co najmniej 6 m-cy leczenia ZŻG lub ZP), zalecana dawka to 10 mg raz/dobę. U pacjentów, u których występuje duże ryzyko nawrotu ZŻG lub ZP, takich jak pacjenci z powikłanymi chorobami współistniejącymi lub z nawrotową ZŻG lub ZP w okresie przedłużonej profilaktyki dawką 10 mg raz/dobę, należy rozważyć stosowanie produktu w dawce 20 mg raz/dobę. Okres leczenia i dawkę należy dostosować indywidualnie po dokładnej ocenie korzyści wynikających z leczenia w stosunku do ryzyka wystąpienia krwawienia. Leczenie i profilaktyka nawrotowej ZŻG i ZP: dzień 1-21: 15 mg 2x/dobę (łączna dawka dobowa 30 mg); dzień 22 i następne: 20 mg raz/dobę (łączna dawka dobowa 20 mg). Profilaktyka nawrotowej ZŻG i ZP: po zakończeniu co najmniej 6 m-cy leczenia ZŻG lub ZP: 10 mg raz/dobę lub 20 mg raz/dobę (łączna dawka dobowa 10 mg lub 20 mg). W przypadku pominięcia dawki w trakcie fazy leczenia ze schematem 15 mg 2x/dobę. (dzień 1-21) pacjent powinien niezwłocznie przyjąć produkt w celu zapewnienia przyjęcia 30 mg produkt/dobę. W takim przypadku możliwe jest jednoczesne przyjęcie 2 kaps. 15 mg. Następnego dnia pacjent powinien kontynuować regularne zalecone dawkowanie 15 mg 2x/dobę. W przypadku pominięcia dawki w trakcie fazy leczenia ze schematem raz/dobę pacjent powinien niezwłocznie przyjąć produkt i następnego dnia kontynuować zalecane dawkowanie raz/dobę. Nie należy stosować dawki podwójnej tego samego dnia w celu uzupełnienia pominiętej dawki. Leczenie ŻChZZ i profilaktyka nawrotów ŻChZZ u dzieci i młodzieży. Leczenie produktem u dzieci i młodzieży <18 lat należy rozpoczynać po co najmniej 5 dniach początkowego pozajelitowego leczenia przeciwzakrzepowego. Dawkę dla dzieci i młodzieży oblicza się na podstawie mc.: mc. 30-50 kg: zalecana dawka to 15 mg rywaroksabanu raz/dobę (jest to maks. dawka dobowa); mc. 50 kg lub więcej: zalecana dawka to 20 mg rywaroksabanu raz/dobę (jest to maks. dawka dobowa). Pacjenci o mc. <30 kg: produkt nie jest przeznaczony do stosowania u dzieci i młodzieży o mc. <30 kg. Należy monitorować mc. dziecka i regularnie weryfikować dawkę. Ma to na celu zapewnienie utrzymania dawki terapeutycznej. Dostosowanie dawki powinno nastąpić tylko w oparciu o zmianę mc.. Leczenie dzieci i młodzieży należy kontynuować przez co najmniej 3 m-ce. W razie potrzeby klinicznej leczenie można wydłużyć maksymalnie do 12 miesięcy. Nie ma dostępnych danych dotyczących dzieci, które uzasadniałyby zmniejszenie dawki po 6 m-cach leczenia. Po 3 m-cach leczenia należy ocenić indywidualny stosunek korzyści do ryzyka kontynuowania leczenia, biorąc pod uwagę ryzyko nawrotu zakrzepicy w porównaniu z potencjalnym ryzykiem krwawienia. W przypadku pominięcia dawki należy jak najszybciej po zauważeniu przyjąć pominiętą dawkę, ale tylko tego samego dnia. Jeśli nie jest to możliwe, pacjent powinien pominąć dawkę i kontynuować przyjmowanie kolejnej dawki zgodnie z zaleceniem. Pacjent nie powinien przyjmować dwóch dawek w celu uzupełnienia pominiętej dawki. Zmiana leczenia z antagonistów wit. K (ang. VKA) na produkt leczniczy. Profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej: należy przerwać leczenie VKA i rozpocząć leczenie produktem , gdy Międzynarodowy Współczynnik Znormalizowany (INR) wynosi ≤3,0. Leczenie ZŻG, ZP i profilaktyka nawrotów u dorosłych oraz leczenie ŻChZZ i profilaktyka nawrotów u dzieci i młodzieży: należy przerwać leczenie VKA i rozpocząć leczenie produktem , gdy INR wynosi ≤2,5. W przypadku przejścia pacjentów z VKA na produkt wartości INR będą nieprawdziwie podwyższone po przyjęciu produktu. INR nie jest właściwy do pomiaru działania przeciwzakrzepowego produktu i z tego powodu nie należy go stosować. Zmiana leczenia z produktu na antagonistów wit. K (VKA). Istnieje możliwość niewłaściwej antykoagulacji w czasie zmiany leczenia produktem na VKA. W czasie jakiejkolwiek zmiany na alternatywny lek przeciwzakrzepowy należy zapewnić ciągłą właściwą antykoagulację. Należy zauważyć, że produkt może się przyczynić do podwyższonego INR. Pacjentom zmieniającym leczenie produktem na VKA należy równocześnie podawać VKA, aż INR będzie ≥2,0. Przez pierwsze 2 dni okresu zmiany należy stosować standardowe dawkowanie początkowe VKA, a następnie dawkowanie VKA wg testów INR. Jeśli pacjenci są leczeni zarówno produktem leczniczym , jak i VKA, nie należy badać INR wcześniej niż 24 h po poprzedniej dawce, ale przed następną dawką produktu. Po przerwaniu stosowania produktu wiarygodne badania INR można wykonać co najmniej 24 h po ostatniej dawce. Dzieci i młodzież. Dzieci zmieniające leczenie z produktu na VKA muszą kontynuować przyjmowanie produktu przez 48 h po 1-szej dawce VKA. Po 2 dniach jednoczesnego podawania należy wykonać badanie INR przed następną zaplanowaną dawką produktu. Zaleca się kontynuowanie jednoczesnego podawania produktu i VKA, aż INR będzie ≥2,0. Po przerwaniu stosowania produktu wiarygodne badania INR można wykonać 24 h po ostatniej dawce. Zmiana leczenia z pozajelitowych leków przeciwzakrzepowych na produkt. U pacjentów dorosłych oraz dzieci i młodzieży aktualnie otrzymujących pozajelitowy lek przeciwzakrzepowy należy przerwać jego przyjmowanie i rozpocząć stosowanie produktu 0-2 h przed czasem następnego zaplanowanego podania pozajelitowego produktu (np. heparyny drobnocząsteczkowej) lub w czasie przerwania ciągle podawanego pozajelitowego produktu leczniczego (np. dożylnej heparyny niefrakcjonowanej). Zmiana leczenia z produktu na pozajelitowe leki przeciwzakrzepowe. Przerwać stosowanie produktu i 1-szą dawkę pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego podać w czasie, gdy powinna być przyjęta następna dawka produktu. Zaburzenia czynności nerek. Dorośli. Ograniczone dane kliniczne wskazują, że u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (Cl_Cr 15-29 ml/min) znacznie zwiększa się stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi. Zatem należy zachować ostrożność stosując produkt w tej grupie pacjentów. Nie zaleca się stosowania leku u pacjentów z Cl_Cr <15 ml/min. U pacjentów z umiarkowanym (Cl_Cr 30-49 ml/min) lub ciężkim (Cl_Cr 15- 29 ml/min) zaburzeniem czynności nerek obowiązują następujące zalecenia dotyczące dawkowania. Do profilaktyki udaru i zatorowości obwodowej u pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową zalecana dawka to 15 mg raz/dobę. Do leczenia ZŻG, leczenia ZP i profilaktyki nawrotowej ZŻG i ZP: pacjenci powinni być leczeni 15 mg 2x/dobę przez pierwsze 3 tyg. Następnie, gdy zalecaną dawką jest 20 mg raz/dobę, zmniejszenie dawki z 20 mg raz/dobę do 15 mg raz/dobę należy brać pod uwagę tylko jeśli ocenione u pacjenta ryzyko krwawień przewyższa ryzyko nawrotowej ZŻG i ZP. Zalecenia dotyczące stosowania 15 mg jest oparte na modelowaniu PK i nie było badane w tym stanie klinicznym. Jeśli zalecana dawka to 10 mg raz/dobę, nie ma potrzeby stosowania innej dawki niż zalecana. U pacjentów z łagodnym (Cl_Cr 50-80 ml/min) zaburzeniem czynności nerek nie ma potrzeby zmiany dawki. Dzieci i młodzież. Dzieci i młodzież z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego 50-≤80 ml/min/1,73 m²): nie ma potrzeby dostosowania dawki, na podstawie danych u dorosłych i ograniczonych danych u dzieci i młodzieży. Dzieci i młodzież z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego <50 ml/min/1,73 m²): produkt nie jest zalecany, ponieważ nie ma dostępnych danych klinicznych. Zaburzenia czynności wątroby. Stosowanie produktu jest przeciwwskazane u pacjentów z chorobą wątroby, która wiąże się z koagulopatią i ryzykiem krwawienia o znaczeniu klinicznym, w tym u pacjentów z marskością wątroby stopnia B i C wg klasyfikacji Child Pugh. Nie ma danych klinicznych dotyczących dzieci z zaburzeniami czynności wątroby. Pacjenci w podeszłym wieku. Nie ma potrzeby zmiany dawkowania. Masa ciała. Nie ma potrzeby zmiany dawkowania u dorosłych. Dla dzieci i młodzieży dawkę ustala się na podstawie mc. Płeć. Nie ma potrzeby zmiany dawkowania. Pacjenci poddawani kardiowersji. Można rozpoczynać lub kontynuować podawanie produktu u pacjentów, którzy mogą wymagać kardiowersji. U pacjentów nie leczonych wcześniej lekami przeciwzakrzepowymi, przy kardiowersji na podstawie wyniku echokardiogramu przezprzełykowego (TEE), leczenie produktem należy rozpocząć przynajmniej 4 h przed zabiegiem kardiowersji, aby zapewnić odpowiednie działanie przeciwzakrzepowe. U wszystkich pacjentów przed zabiegiem kardiowersji należy upewnić się, że przyjmowali produkt zgodnie z zaleceniami. Podczas podejmowania decyzji o rozpoczęciu i długości trwania leczenia należy wziąć pod uwagę dostępne zalecenia w wytycznych leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów poddawanych kardiowersji. Pacjenci z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową poddawani przezskórnej interwencji wieńcowej (ang. PCI) z założeniem stentu. Istnieje ograniczone doświadczenie ze zmniejszoną dawką 15 mg produktu raz/dobę (lub 10 mg produktu raz/dobę u pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek [Cl_Cr 30-49 ml/min]) w skojarzeniu z inhibitorem P2Y12 przez okres maks. 12 m-cy u pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową, którzy wymagają doustnego leczenia przeciwzakrzepowego i poddawani są PCI z założeniem stentu. Dzieci i młodzież. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu u dzieci w wieku 0-18 lat we wskazaniu profilaktyki udaru i zatorowości obwodowej u pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową. Dane nie są dostępne. Dlatego nie jest zalecany do stosowania u dzieci w wieku <18 lat we wskazaniach innych niż leczenie ŻChZZ i profilaktyka nawrotów ŻChZZ.

Uwagi

Dorośli. Produkt przyjmuje się doustnie. Kaps. należy przyjmować doustnie razem z jedzeniem. Wysypywanie zawartości kaps. Dla pacjentów, którzy nie mogą połykać całych kaps., zawartość kaps. produktu można wymieszać z wodą lub przecierem jabłkowym, bezpośrednio przed zastosowaniem i podać doustnie. Po podaniu zawartości kaps. twardych produktu 15 mg lub 20 mg należy natychmiast po dawce przyjąć posiłek. Zawartość kaps. można również wysypać i podawać przez zgłębnik żołądkowy. Dzieci i młodzież o mc. 30-50kg oraz powyżej 50 kg. Produkt jest przeznaczony do podania doustnego. Pacjenta należy poinformować, aby połykał kaps., popijając płynem. Należy przyjmować ją z posiłkiem. Kaps. należy przyjmować w odstępie około 24 h. Jeśli pacjent wypluje natychmiast dawkę lub zwymiotuje w ciągu 30 minut od otrzymania dawki, należy podać nową dawkę. Jednak jeśli pacjent zwymiotuje po upływie 30 minut od przyjęcia, nie należy ponownie podawać dawki, a następną dawkę należy przyjąć w zaplanowanym czasie. Kaps. nie można dzielić, aby uzyskać części dawki z kaps. Wysypywanie zawartości kaps. Dla pacjentów, którzy nie mogą połykać całych kaps., zawartość kaps. można wymieszać z wodą lub przecierem jabłkowym, bezpośrednio przed zastosowaniem i podać doustnie. Po podaniu zawartości kaps. twardych 15 mg lub 20 mg należy natychmiast po dawce przyjąć posiłek. Zawartość kaps. można również wysypać i podawać przez zgłębnik żołądkowy.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Czynne krwawienie o znaczeniu klinicznym. Nieprawidłowości i stany stanowiące znaczące ryzyko wystąpienia poważnych krwawień. Obejmują one czynne lub ostatnio przebyte owrzodzenia w obrębie przewodu pokarmowego, nowotwór złośliwy z wysokim ryzykiem krwawienia, przebyty ostatnio uraz mózgu lub kręgosłupa, przebyty ostatnio zabieg chirurgiczny mózgu, kręgosłupa lub okulistyczny, ostatnio przebyty krwotok wewnątrzczaszkowy, stwierdzona lub podejrzewana obecność żylaków przełyku, żylno-tętnicze wady rozwojowe, tętniak naczyniowy lub poważne nieprawidłowości w obrębie naczyń wewnątrzrdzeniowych lub śródmózgowych. Jednoczesne leczenie innymi produktami przeciwzakrzepowymi, np. heparyną niefrakcjonowaną, heparynami drobnocząsteczkowymi (enoksaparyna, dalteparyna itp.), pochodnymi heparyny (fondaparynuks itp.), doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi (warfaryna, eteksylan dabigatranu, apiksaban, itp.), z wyjątkiem szczególnego przypadku zmiany leczenia przeciwzakrzepowego lub jeżeli heparyna niefrakcjonowana podawana jest w dawkach koniecznych do utrzymania drożności cewnika żył głównych lub tętnic. Choroba wątroby, która wiąże się z koagulopatią i ryzykiem krwawienia o znaczeniu klinicznym, w tym pacjenci z marskością wątroby stopnia B i C wg klasyfikacji Child Pugh. Ciąża i karmienie piersią.

Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności

W czasie leczenia zalecany jest nadzór kliniczny zgodnie z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Pacjenci otrzymujący produkt są ściśle monitorowani pod kątem objawów krwawienia. W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoków zaleca się ostrożne stosowanie produktu. Należy przerwać stosowanie produktu, jeśli wystąpi poważny krwotok. W badaniach klinicznych w trakcie długotrwałego leczenia rywaroksabanem w porównaniu z leczeniem VKA częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe) i niedokrwistość. Tak więc, oprócz odpowiedniego nadzoru klinicznego, badania laboratoryjne hemoglobiny/hematokrytu mogłyby być przydatne do wykrywania utajonego krwawienia i określania ilościowego znaczenia klinicznego jawnego krwawienia, jeśli uzna się to za stosowne. Pacjenci z wymienionych poniżej podgrup są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia. Po rozpoczęciu leczenia należy uważnie ich obserwować w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych powikłań krwawienia i niedokrwistości. W każdym przypadku zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi o niewyjaśnionej przyczynie należy szukać źródła krwawienia. Pomimo że leczenie rywaroksabanem nie wymaga rutynowego monitorowania ekspozycji na lek, to stężenie rywaroksabanu mierzone skalibrowanym ilościowym testem anty-Xa, może być pomocne w wyjątkowych sytuacjach, kiedy informacja na temat stężenia rywaroksabanu może ułatwić decyzję kliniczną np. przedawkowanie i ratujący życie zabieg chirurgiczny. Istnieją ograniczone dane dotyczące dzieci z zakrzepicą żył mózgowych i zatok z zakażeniem OUN. Ryzyko krwawienia należy dokładnie ocenić przed i podczas leczenia rywaroksabanem. U dorosłych pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (Cl_Cr <30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie się zwiększać (średnio 1,6-krotnie), co może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia. Należy zachować ostrożność stosując produkt u pacjentów z Cl_Cr 15-29 ml/min. Nie zaleca się stosowania produktu u pacjentów z Cl_Cr <15 ml/min. Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek stosujących jednocześnie inne produkty lecznicze, które zwiększają stężenia rywaroksabanu w osoczu krwi. Produkt nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego <50 ml/min/1,73 m²), ponieważ dane kliniczne nie są dostępne. Nie zaleca się stosowania produktu u pacjentów, u których jednocześnie stosowane jest systemowe leczenie przeciwgrzybicze za pomocą produktów leczniczych z grupy pochodnych azolowych (takich jak: ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol), lub u których stosowane są inhibitory HIV-proteazy (np. rytonawir). Wymienione substancje czynne są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, i w związku z tym mogą zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi do wartości o znaczeniu klinicznym (średnio 2,6-krotnie), co z kolei może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia. Nie ma danych klinicznych dotyczących dzieci otrzymujących jednocześnie leczenie systemowe silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4 jak i P-gp. Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie produkty lecznicze, które wpływają na proces hemostazy, takie jak: NLPZ, ASA i inhibitory agregacji płytek krwi lub selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) i inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI). W przypadku pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego można rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego. Rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, czyli z: wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi; ekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym krwi; innymi schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku); retinopatią naczyniową; rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie. Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na większe ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy rozważyć indywidualne korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia u pacjentów z aktywną chorobą nowotworową, w zależności od lokalizacji guza, leczenia przeciwnowotworowego i stadium choroby. Nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym były związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem. U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane. Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR). Nie badano bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu u pacjentów z protezami zastawek serca; z tego powodu brak jest danych uzasadniających, że produkt zapewnia właściwe działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Leczenie produktem nie jest zalecane u tych pacjentów. Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, takich jak rywaroksaban, u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Zwłaszcza u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β₂ glikoproteinie-I) leczenie z zastosowaniem doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim może być związane z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami wit. K. Dostępne są dane kliniczne badania interwencyjnego, którego podstawowym celem była ocena bezpieczeństwa pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową poddawanych zabiegowi PCI z założeniem stentu. Dane dotyczące skuteczności w tej populacji są ograniczone. Brak dostępnych danych dla takich pacjentów z udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym w wywiadzie. Ponieważ bezpieczeństwo stosowania i skuteczność nie zostały ustalone, produkt nie jest zalecany w zastępstwie do heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą być leczeni trombolitycznie bądź poddani embolektomii. Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (znieczulenie podpajęczynówkowe /zewnątrzoponowe) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, występuje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może powodować długotrwałe lub trwałe porażenie. Pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego lub jednoczesne stosowanie produktów wpływających na hemostazę może zwiększać ryzyko wystąpienia takich zdarzeń. Ryzyko może być również zwiększone podczas wykonywania nakłucia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego w sposób urazowy lub wielokrotny. Pacjenci muszą być często kontrolowani pod kątem podmiotowych i przedmiotowych objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzenia neurologicznego konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie. Przed wykonaniem zabiegu w obrębie ośrodkowego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać środki przeciwkrzepliwe w celu profilaktyki przeciwzakrzepowej lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka. Nie ma doświadczenia klinicznego w stosowaniu dawki 15 mg oraz 20 mg w takich sytuacjach. Aby zredukować potencjalne ryzyko krwawień związane ze stosowaniem rywaroksabanu, podczas znieczulenia przewodowego (zewnątrzoponowego/podpajęczynówkowego) należy wziąć pod uwagę profil farmakokinetyczny rywaroksabanu. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonać, kiedy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe. Dokładny czas, kiedy odpowiednio słabe działanie przeciwzakrzepowe zostanie osiągnięte u poszczególnych pacjentów, nie jest jednak znany i należy go rozważyć pod kątem pilności zabiegu diagnostycznego. Opierając się na ogólnej charakterystyce farmakokinetycznej rywaroksabanu, aby usunąć cewnik zewnątrzoponowy powinna, upłynąć co najmniej 2-krotność T_0,5, czyli co najmniej 18 h u młodych dorosłych pacjentów i co najmniej 26 h u pacjentów w podeszłym wieku, po ostatnim podaniu rywaroksabanu. Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać po upływie co najmniej 6 h po usunięciu cewnika. W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 h przed podaniem rywaroksabanu. Dane dotyczące czasu umieszczenia lub usunięcia cewnika do blokady centralnej u dzieci w czasie stosowania produktu nie są dostępne. W takich przypadkach należy przerwać stosowanie rywaroksabanu i rozważyć krótko działający pozajelitowy lek przeciwzakrzepowy. Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej lekarza przerwać stosowanie produktu 15 mg oraz 20 mg co najmniej 24 h przed interwencją. Jeśli nie jest możliwe przełożenie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia wobec konieczności interwencji. Stosowanie produktu należy jak najszybciej rozpocząć ponownie po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem, że pozwala na to sytuacja kliniczna i zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego osiągnięta jest właściwa hemostaza. Wraz z wiekiem wzrastać może ryzyko wystąpienia krwotoku. Poważne reakcje skórne, włączając zespół Stevens-Johnsona lub toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka i zespół DRESS, były zgłaszane po wprowadzeniu produktu do obrotu i związane ze stosowaniem rywaroksabanu. Ryzyko wystąpienia tych działań jest prawdopodobnie największe na początku terapii; większość powikłań notowano w ciągu 1-szych tyg. leczenia. Stosowanie rywaroksabanu powinno zostać przerwane po wystąpieniu 1-szych poważnych reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) lub jakikolwiek inny objaw nadwrażliwości w połączeniu ze zmianami na błonach śluzowych. Produkty lecznicze 15 mg oraz 20 mg zawierają mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu/dawkę, to znaczy produkty lecznicze uznaje się za „wolne od sodu”. Lek ma niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Stwierdzano działania niepożądane takie jak omdlenia (częstość nieznana) i zawroty głowy (często). Pacjenci, u których wystąpią takie działania niepożądane nie powinni prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn.

Interakcje

Zakres interakcji u dzieci i młodzieży nie jest znany. Dla dzieci i młodzieży należy wziąć pod uwagę poniżej wymienione dane dotyczące interakcji uzyskane u dorosłych. Podanie rywaroksabanu jednocześnie z ketokonazolem (400 mg raz/dobę) lub rytonawirem (600 mg 2x/dobę) prowadziło do 2,6-/2,5-krotnego zwiększenia średniego AUC dla rywaroksabanu oraz do 1,7-/1,6-krotnego zwiększenia średniego stężenia maks. (C_max) rywaroksabanu, ze znacznym nasileniem działania farmakodynamicznego, które może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia. Z tego powodu nie zaleca się stosowania produktu u pacjentów, którzy w tym samym czasie przyjmują leki przeciwgrzybicze z grupy pochodnych azolowych o działaniu ogólnoustrojowym, takie jak: ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol lub inhibitory HIV-proteazy. Wymienione substancje czynne są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P. Oczekuje się, że substancje czynne, które silnie hamują tylko 1 ze szlaków eliminacji rywaroksabanu, albo CYP3A4 albo glikoproteiny P, będą w mniejszym stopniu zwiększać stężenia rywaroksabanu w osoczu krwi. Dla przykładu klarytromycyna (500 mg 2x/dobę), którą uważa się za silny inhibitor CYP3A4 oraz umiarkowany inhibitor glikoproteiny P, prowadzi do 1,5-krotnego zwiększenia średniego AUC dla rywaroksabanu oraz 1,4-krotnego zwiększenia C_max rywaroksabanu. Interakcja z klarytromycyną nie jest prawdopodobnie istotna klinicznie u większości pacjentów, ale może być potencjalnie istotna u pacjentów wysokiego ryzyka. Zastosowanie erytromycyny (500 mg 3x/dobę), która umiarkowanie hamuje CYP3A4 oraz glikoproteinę P, prowadziło do 1,3-krotnego zwiększenia średniego AUC oraz C_max rywaroksabanu. Interakcja z erytromycyną nie jest prawdopodobnie istotna klinicznie u większości pacjentów, ale może być potencjalnie istotna u pacjentów wysokiego ryzyka. U pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek erytromycyna (500 mg 3x/dobę) prowadziła do 1,8-krotnego zwiększenia średniego AUC rywaroksabanu i 1,6-krotnego zwiększenia C_max w porównaniu z pacjentami z prawidłową czynnością nerek. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek erytromycyna prowadziła do 2,0-krotnego zwiększenia średniego AUC rywaroksabanu i 1,6-krotnego zwiększenia C_max w porównaniu z pacjentami z prawidłową czynnością nerek. Działanie erytromycyny jest addytywne u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Zastosowanie flukonazolu (400 mg raz/dobę), uznawanego za umiarkowany inhibitor CYP3A4, prowadziło do 1,4-krotnego zwiększenia średniego AUC oraz 1,3-krotnego zwiększenia średniego C_max rywaroksabanu. Interakcja z flukonazolem nie jest prawdopodobnie istotna klinicznie u większości pacjentów, ale może być potencjalnie istotna u pacjentów wysokiego ryzyka. Biorąc pod uwagę ograniczone dostępne dane kliniczne dotyczące dronedaronu, należy unikać jednoczesnego stosowania z rywaroksabanem. Po jednoczesnym podaniu enoksaparyny (pojedyncza dawka 40 mg) oraz rywaroksabanu (pojedyncza dawka 10 mg) obserwowano addytywne działanie hamujące aktywność czynnika Xa, czemu nie towarzyszył żaden dodatkowy wpływ na czasy krzepnięcia (PT, APTT). Enoksaparyna nie wpływała na farmakokinetykę rywaroksabanu. Z powodu zwiększonego ryzyka krwawienia należy zachować ostrożność u pacjentów, którzy stosują jednocześnie inne produkty o działaniu przeciwzakrzepowym. Po jednoczesnym podaniu rywaroksabanu (15 mg) oraz 500 mg naproksenu nie obserwowano wydłużenia czasu krwawienia istotnego klinicznie. Tym niemniej, u niektórych pacjentów, może dojść do bardziej nasilonych działań farmakodynamicznych. Po jednoczesnym podaniu rywaroksabanu oraz 500 mg ASA nie obserwowano istotnych klinicznie interakcji farmakokinetycznych ani farmakodynamicznych. Zastosowanie klopidogrelu (300 mg w dawce nasycającej, a następnie 75 mg w dawce podtrzymującej) nie prowadziło do wystąpienia interakcji farmakokinetycznej z rywaroksabanem (15 mg), ale w podgrupie pacjentów stwierdzono znaczne wydłużenie czasu krwawienia, które nie było skorelowane z agregacją płytek krwi, stężeniem P-selektyny ani aktywnością receptora GPIIb/IIIa. Należy zachować ostrożność u pacjentów, którzy stosują jednocześnie - NLPZ (w tym ASA) oraz inhibitory agregacji płytek krwi, ponieważ zwykle zwiększają one ryzyko krwawienia. Istnieje możliwość występowania podwyższonego ryzyka krwawienia u pacjentów podczas jednoczesnego stosowania leków z grupy SSRI lub SNRI ze względu na ich zgłaszane działanie na płytki krwi. W badaniach klinicznych podczas jednoczesnego stosowania z rywaroksabanem we wszystkich grupach leczenia obserwowano numerycznie wyższy odsetek poważnych i innych niż poważne klinicznie istotnych krwawień. Zmiany leczenia pacjentów z antagonisty witaminy K warfaryny (INR 2,0-3,0) na rywaroksaban (20 mg) lub z rywaroksabanu (20 mg) na warfarynę (INR 2,0-3,0) zwiększały czas protrombinowy/INR (Neoplastin) więcej niż addytywnie (można zaobserwować indywidualne wartości INR do 12), podczas gdy wpływ na APTT, hamowanie aktywności czynnika Xa i endogenny potencjał trombiny był addytywny. Jeśli pożądane jest wykonanie badań działania farmakodynamicznego rywaroksabanu w czasie okresu zmiany leczenia, jako takie badania można wykorzystać aktywność czynnika anty-Xa, PiCT i HepTest, ponieważ na badania te nie miała wpływu warfaryna. Czwartego dnia po ostatniej dawce warfaryny wszystkie badania (w tym PT, APTT, hamowanie aktywności czynnika Xa i ETP) odzwierciedlały tylko działanie rywaroksabanu. Jeśli pożądane jest wykonanie badań działania farmakodynamicznego warfaryny w czasie okresu zmiany leczenia, możliwe jest wykorzystanie pomiaru INR przy Ctrough rywaroksabanu (24 h po uprzednim przyjęciu rywaroksabanu), ponieważ rywaroksaban ma minimalny wpływ na to badanie w tym punkcie czasowym. Nie obserwowano interakcji farmakokinetycznej między warfaryną a rywaroksabanem. Zastosowanie rywaroksabanu jednocześnie z silnym induktorem CYP3A4, ryfampicyną, prowadziło do ok. 50% zmniejszenia średniego AUC rywaroksabanu, czemu towarzyszyło zmniejszenie jego działań farmakodynamicznych. Jednoczesne stosowanie rywaroksabanu z innymi silnymi induktorami CYP3A4 (np. fenytoina, karbamazepina, fenobarbital lub ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)) może także prowadzić do zmniejszenia stężeń rywaroksabanu w osoczu krwi. Dlatego też należy unikać jednoczesnego stosowania silnych induktorów CYP3A4, chyba że pacjent jest ściśle obserwowany w kierunku objawów przedmiotowych i podmiotowych zakrzepicy. Nie stwierdzono żadnych farmakokinetycznych ani farmakodynamicznych interakcji o znaczeniu klinicznym po jednoczesnym podaniu rywaroksabanu oraz midazolamu (substrat CYP3A4), digoksyny (substrat glikoproteiny P), atorwastatyny (substrat CYP3A4 i glikoproteiny P) lub omeprazolu (inhibitor pompy protonowej). Rywaroksaban ani nie hamuje, ani nie indukuje żadnej z głównych izoform CYP, takich jak CYP3A4. Wyniki badań układu krzepnięcia (np. PT, APTT, HepTest) zmieniają się, zgodnie z oczekiwaniami, ze względu na mechanizm działania rywaroksabanu.

Ciąża i laktacja

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu u kobiet w okresie ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję. W związku z możliwym szkodliwym wpływem na reprodukcję, ryzykiem wewnętrznego krwawienia i potwierdzeniem, że rywaroksaban przenika przez łożysko, stosowanie produktu jest przeciwwskazane w okresie ciąży. Kobiety w wieku rozrodczym powinny unikać zajścia w ciążę podczas leczenia rywaroksabanem. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu u matek karmiących piersią. Badania na zwierzętach wskazują, że rywaroksaban jest wydzielany do mleka. Z tego względu stosowanie produktu jest przeciwwskazane podczas karmienia piersią. Należy podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią, czy przerwać podawanie produktu. Nie przeprowadzono specyficznych badań rywaroksabanu u ludzi w celu oceny wpływu na płodność. W badaniu dotyczącym płodności samców i samic szczurów nie zaobserwowano takiego wpływu.

Działania niepożądane

Bezpieczeństwo stosowania rywaroksabanu oceniano w trzynastu kluczowych badaniach fazy III. Rywaroksaban podawano łącznie 69 608 dorosłym pacjentom w dziewiętnastu badaniach fazy III i 488 pacjentom pediatrycznym w dwóch badaniach fazy II i dwóch badaniach fazy III. Liczba badanych pacjentów, łączna dawka dobowa i maksymalny czas trwania leczenia w badaniach dorosłych i pediatrycznych fazy III oraz odsetek krwawień i anemii u pacjentów, którym podawano rywaroksaban w zakończonych badaniach dorosłych i pediatrycznych fazy III, szczegóły patrz ChPL. Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi u pacjentów otrzymujących rywaroksaban były krwawienia. Najczęściej zgłaszanymi krwawieniami były krwawienia z nosa (4,5%) i krwotok z przewodu pokarmowego (3,8%). Wszystkie działania niepożądane zgłaszane u dorosłych pacjentów w badaniach fazy III lub po wprowadzeniu produktu do obrotu i w dwóch badaniach fazy II i dwóch fazy III z udziałem dzieci i młodzieży. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (często) niedokrwistość (w tym wynik odpowiedniego parametru laboratoryjnego); (niezbyt często) nadpłytkowość (w tym zwiększenie liczby płytek krwi), trombocytopenia. Zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) reakcja alergiczna, alergiczne zapalenie skóry, obrzęk naczynioruchowy i obrzęk alergiczny; (bardzo rzadko) reakcja anafilaktyczna w tym wstrząs anafilaktyczny. Zaburzenia układu nerwowego: (często) zawroty głowy, ból głowy; (niezbyt często) krwotok mózgowy i śródczaszkowy, omdlenie. Zaburzenia oka: (często) krwotok oczny (w tym krwotok podspojówkowy). Zaburzenia serca: (niezbyt często) tachykardia. Zaburzenia naczyniowe: (niezbyt często) niedociśnienie tętnicze, krwiak. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) krwawienie z nosa, krwioplucie; (bardzo rzadko) rozynofilowe zapalenie płuc. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) krwawienie z dziąseł, krwotok z przewodu pokarmowego (w tym krwotok z odbytnicy), bóle brzucha oraz żołądka i jelit, niestrawność, nudności, zaparcie, biegunka, wymioty; (niezbyt często) suchość błony śluzowej jamy ustnej. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (często) zwiększenie aktywności aminotransferaz; (niezbyt często); zaburzenia czynności wątroby, zwiększenie stężenia bilirubiny, zwiększenie aktywności fosfatazy alkalicznej, zwiększenie aktywności GGT; (rzadko) żółtaczka, zwiększenie stężenia sprzężonej bilirubiny (z lub bez towarzyszącego zwiększenia aktywności AlAT), cholestaza, zapalenie wątroby (w tym uszkodzenie komórek wątroby). Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) świąd (w tym niezbyt częste przypadki świądu uogólnionego), wysypka, siniaczenie, krwotok skórny i podskórny; (niezbyt często) pokrzywka; (bardzo rzadko) zespół Stevens-Johnsona lub toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, zespół DRESS. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (często) ból kończyny; (niezbyt często) wylew krwi do stawu; (rzadko) krwawienie domięśniowe; (nieznana) zespół ciasnoty przedziałów powięziowych, wtórny do krwawienia. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (często) krwotok z układu moczowo-płciowego (w tym krwiomocz i nadmierne krwawienie miesiączkowe), zaburzenie czynności nerek (w tym zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi, zwiększenie stężenia mocznika we krwi); (nieznana) niewydolność nerek/ostra niewydolność nerek, wtórna do krwawienia, wystarczającego do spowodowania hipoperfuzji nefropatia związana z antykoagulantami. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) gorączka, obrzęk obwodowy, ogólne obniżenie siły i energii (w tym zmęczenie i astenia); (niezbyt często) złe samopoczucie (w tym niemoc); (rzadko) obrzęk miejscowy. Badania diagnostyczne: (niezbyt często) zwiększenie LDH, zwiększenie aktywności lipazy, zwiększenie aktywności amylazy. Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach: (często) krwotok po zabiegu medycznym (w tym niedokrwistość pooperacyjna i krwotok z rany), stłuczenie, wydzielina z rany; (rzadko) tętniak rzekomy. Szczegóły dotyczące działań niepożądanych, patrz ChPL. Ze względu na farmakologiczny mechanizm działania, stosowanie produktu może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem utajonego lub jawnego krwawienia, z dowolnej tkanki lub organu, które może prowadzić do niedokrwistości pokrwotocznej. Jej objawy podmiotowe, przedmiotowe oraz nasilenie (w tym możliwość zgonu) będą różnić się w zależności od miejsca oraz nasilenia lub rozległości krwawienia i/lub niedokrwistości. W badaniach klinicznych w trakcie długotrwałego leczenia rywaroksabanem w porównaniu z leczeniem VKA częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe) i niedokrwistość. Tak więc, oprócz odpowiedniego nadzoru klinicznego, badania laboratoryjne hemoglobiny/hematokrytu mogłyby być przydatne do wykrywania utajonego krwawienia i określania ilościowego znaczenia klinicznego jawnego krwawienia, jeśli uzna się to za stosowne. Dla niektórych grup pacjentów ryzyko krwawienia może być większe, np. u pacjentów z niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym krwi i/lub u pacjentów, którzy jednocześnie stosują inne produkty wpływające na hemostazę. Krwawienie menstruacyjne może mieć większe nasilenie i/lub być dłuższe. Objawami powikłań krwotocznych mogą być: osłabienie, bladość, zawroty głowy, ból głowy lub obrzęk niewiadomego pochodzenia, duszność i wstrząs niewiadomego pochodzenia. W niektórych przypadkach jako następstwo niedokrwistości obserwowano objawy niedokrwienia mięśnia sercowego, takie jak ból w klatce piersiowej lub dławica piersiowa. Dla produktu zgłaszano stwierdzone wtórne powikłania ciężkiego krwawienia, takie jak zespół ciasnoty przedziałów powięziowych i niewydolność nerek z powodu obniżonej perfuzji, lub nefropatia związana z antykoagulantami. Oceniając stan każdego pacjenta, u którego stosowano leki przeciwzakrzepowe należy uwzględnić możliwość wystąpienia krwotoku. Ocena bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży opiera się na danych dotyczących bezpieczeństwa z 2 badań fazy II i jednego fazy III, otwartych, przeprowadzanych z grupą kontrolną otrzymującą substancję czynną z udziałem dzieci i młodzieży w wieku od urodzenia do <18 lat. Wyniki dotyczące bezpieczeństwa stosowania były ogólnie podobne między rywaroksabanem i produktem porównawczym w różnych grupach wiekowych dzieci i młodzieży. Ogólnie profil bezpieczeństwa u 412 dzieci i młodzieży leczonych rywaroksabanem był podobny do obserwowanego u dorosłych oraz spójny wśród podgrup wiekowych, chociaż ocena jest ograniczona małą liczbą pacjentów. U dzieci i młodzieży zgłaszano częściej niż u dorosłych ból głowy (bardzo często, 16,7%), gorączkę (bardzo często, 11,7%), krwawienie z nosa (bardzo często, 11,2%), wymioty (bardzo często, 10,7%), tachykardię (często, 1,5%), zwiększenie stężenia bilirubiny (często, 1,5%) i zwiększenie stężenia sprzężonej bilirubiny (niezbyt często, 0,7%). Podobnie jak u dorosłych, krwotok miesiączkowy obserwowano u 6,6% (często) dziewczynek po pierwszej miesiączce. Małopłytkowość, obserwowana podczas doświadczenia po wprowadzeniu produktu do obrotu u dorosłych, występowała często (4,6%) w badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży. Działania niepożądane leku u dzieci i młodzieży miały głównie nasilenie łagodne do umiarkowanego.

Przedawkowanie

U dorosłych zgłaszano rzadkie przypadki przedawkowania do 1960 mg. W przypadku przedawkowania należy uważnie obserwować pacjenta pod kątem powikłań krwotocznych lub innych działań niepożądanych. Dostępne dane dotyczące dzieci są ograniczone. Ze względu na ograniczone wchłanianie oczekiwany jest efekt pułapowy bez dalszego zwiększania średniej ekspozycji osocza po dawkach supraterapeutycznych 50 mg rywaroksabanu lub powyżej u dorosłych, jednak nie są dostępne dane po dawkach supraterapeutycznych u dzieci. Dostępny jest specyficzny środek odwracający (andeksanet α), który znosi farmakodynamiczne działanie rywaroksabanu u dorosłych, ale nie jest ustalony u dzieci (patrz ChPL dla andeksanet α). W razie przedawkowania rywaroksabanu, aby zmniejszyć jego wchłanianie, można rozważyć zastosowanie węgla aktywnego. W przypadku wystąpienia powikłania krwotocznego u pacjenta otrzymującego rywaroksaban, należy opóźnić podanie kolejnej dawki rywaroksabanu lub należy przerwać leczenie, w zależności od sytuacji klinicznej. Okres półtrwania rywaroksabanu wynosi ok. 5-13 h u dorosłych. T_0,5 u dzieci szacowany przy użyciu metod modelowania farmakokinetyki populacyjnej (popPK) jest krótszy. Postępowanie należy dostosować indywidualnie wg stopnia ciężkości i umiejscowienia krwotoku. W razie potrzeby można zastosować odpowiednie leczenie objawowe, takie jak ucisk mechaniczny (np. w ciężkim krwawieniu z nosa), hemostaza chirurgiczna z procedurami opanowania krwawienia, podawanie płynów i zastosowanie wsparcia hemodynamicznego, przetoczenie produktów krwiopochodnych (koncentrat krwinek czerwonych lub świeżo mrożone osocze, w zależności od powiązanej niedokrwistości lub koagulopatii) lub płytek krwi. Jeśli pomimo zastosowania powyższych środków nie uda się powstrzymać krwawienia, należy rozważyć podanie specyficznego środka odwracającego działanie inhibitora Xa (andeksanet α), który znosi farmakodynamiczne działanie rywaroksabanu, lub podanie specyficznego prokoagulacyjnego środka odwracającego, takiego jak koncentrat czynników zespołu protrombiny (PCC), koncentrat aktywowanych czynników zespołu protrombiny (aPCC) lub rekombinowany czynnik VIIa (r-FVIIa). Obecnie dostępne jest jednak bardzo ograniczone doświadczenie kliniczne w stosowaniu tych produktów leczniczych u dorosłych i u dzieci przyjmujących rywaroksaban. Zalecenie to oparte jest więc na ograniczonych danych nieklinicznych. W zależności od stopnia zmniejszania się krwawienia należy rozważyć ponowne podanie rekombinowanego czynnika VIIa i stopniowe zwiększanie jego dawki. W przypadku wystąpienia poważnych krwawień, należy, w zależności od dostępności na szczeblu lokalnym, skonsultować się ze specjalistą ds. krzepnięcia krwi. Siarczan protaminy i wit. K nie powinny wpływać na przeciwzakrzepowe działanie rywaroksabanu. Istnieją ograniczone doświadczenia z kwasem traneksamowym i nie ma doświadczeń z kwasem aminokapronowym i aprotyniną u dorosłych przyjmujących rywaroksaban. Nie ma doświadczenia dotyczącego stosowania tych leków u dzieci otrzymujących rywaroksaban. Nie ma ani podstaw naukowych ani doświadczenia, które potwierdzałyby korzyści z zastosowania leku przeciwkrwotocznego o działaniu ogólnym desmopresyny u pacjentów przyjmujących rywaroksaban. Ze względu na wysoki stopień wiązania z białkami osocza krwi, rywaroksaban raczej nie będzie podlegał dializie.

Działanie

Rywaroksaban jest wysoce wybiórczym, bezpośrednim inhibitorem czynnika Xa, biodostępnym po podaniu doustnym. Hamowanie aktywności czynnika Xa przerywa wewnątrz- oraz zewnątrzpochodną drogę kaskady krzepnięcia krwi, hamując zarówno wytwarzanie trombiny, jak i powstawanie zakrzepu. Rywaroksaban nie hamuje trombiny (aktywowany czynnik II) oraz nie wykazano, żeby wpływał na płytki krwi.