Medycyna.pl Medycyna.pl
Wyszukaj produkt

Veklury

Remdesivir

inf. [prosz. do przyg. konc. roztw.]
100 mg
1 fiol.
Iniekcje
Rx-z
100%
X

Veklury (remdesiwir) - informacje dla lekarza

Wskazania do stosowania

Veklury jest wskazany w leczeniu choroby COVID-19 u następujących grup pacjentów:

  • Dorośli
  • Młodzież w wieku 12-17 lat o masie ciała co najmniej 40 kg

Lek stosuje się u pacjentów z zapaleniem płuc wymagających tlenoterapii (tlen o małym lub dużym przepływie lub inna nieinwazyjna wentylacja na początku leczenia).

Remdesiwir powinien być podawany wyłącznie w warunkach szpitalnych, umożliwiających ścisłe monitorowanie stanu pacjenta.

Dawkowanie i sposób podawania

Dzień leczenia Dawka Sposób podania
Dzień 1 200 mg (dawka nasycająca) Infuzja dożylna
Dzień 2 i kolejne 100 mg raz na dobę Infuzja dożylna

Całkowity czas leczenia powinien wynosić minimum 5 dni i nie więcej niż 10 dni.

Remdesiwir podaje się wyłącznie w infuzji dożylnej po uprzedniej rekonstytucji i rozcieńczeniu. Nie wolno podawać leku domięśniowo.

Modyfikacja dawkowania w wybranych grupach pacjentów

Osoby w podeszłym wieku (>65 lat): Nie jest konieczne dostosowanie dawki.

Zaburzenia czynności nerek:

  • eGFR ≥30 ml/min: Nie jest wymagane dostosowanie dawki
  • eGFR <30 ml/min: Stosowanie remdesiwiru jest przeciwwskazane

Zaburzenia czynności wątroby: Brak danych dotyczących konieczności modyfikacji dawkowania. Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.

Dzieci i młodzież: Bezpieczeństwo i skuteczność leku u dzieci <12 lat lub o masie ciała <40 kg nie zostały ustalone.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na remdesiwir lub którąkolwiek substancję pomocniczą zawartą w leku.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

Reakcje nadwrażliwości: Obserwowano reakcje nadwrażliwości, w tym reakcje związane z infuzją i reakcje anafilaktyczne. Objawy mogą obejmować: niedociśnienie, nadciśnienie, tachykardię, bradykardię, niedotlenienie, gorączkę, duszność, świszczący oddech, obrzęk naczynioruchowy, wysypkę, nudności, wymioty, nadmierne pocenie się i dreszcze. Należy monitorować pacjentów podczas infuzji i po jej zakończeniu. W razie wystąpienia objawów istotnej klinicznie reakcji nadwrażliwości należy natychmiast przerwać podawanie leku i wdrożyć odpowiednie leczenie.

Hepatotoksyczność: W badaniach klinicznych obserwowano zwiększoną aktywność aminotransferaz. Przed rozpoczęciem leczenia oraz w jego trakcie należy monitorować czynność wątroby. Nie należy rozpoczynać leczenia przy wyjściowej aktywności AlAT ≥5x górna granica normy (GGN). Należy przerwać leczenie, jeśli w trakcie terapii aktywność AlAT wzrośnie do ≥5x GGN.

Nefrotoksyczność: W badaniach na zwierzętach obserwowano toksyczny wpływ na nerki. Przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia należy monitorować eGFR. Nie należy stosować leku u pacjentów z eGFR <30 ml/min.

Interakcje z chlorochiną/hydroksychlorochiną: Nie zaleca się jednoczesnego stosowania remdesiwiru z chlorochiną lub hydroksychlorochiną ze względu na potencjalne zmniejszenie działania przeciwwirusowego remdesiwiru.

Lek zawiera cyklodekstrynę, która może gromadzić się u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Z tego powodu nie należy stosować go u pacjentów z eGFR <30 ml/min.

Interakcje lekowe

Brak danych z badań klinicznych dotyczących interakcji remdesiwiru. Potencjalne interakcje obejmują:

  • Inhibitory/induktory CYP3A4, CYP2C8, CYP2D6 - mogą wpływać na stężenie remdesiwiru
  • Silne induktory (np. ryfampicyna) - mogą zmniejszać stężenie remdesiwiru, nie zaleca się jednoczesnego stosowania
  • Deksametazon - mało prawdopodobny istotny klinicznie wpływ na remdesiwir
  • Substraty CYP3A4 lub OATP1B1/1B3 - remdesiwir może przejściowo zwiększać ich stężenie
  • Substraty CYP1A2 lub CYP3A4 o wąskim indeksie terapeutycznym - remdesiwir może zmniejszać ich skuteczność

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu remdesiwiru z innymi lekami. Pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją.

Ciąża i laktacja

Ciąża: Brak wystarczających danych dotyczących stosowania u kobiet w ciąży. Nie należy stosować w ciąży, chyba że stan kliniczny kobiety wymaga leczenia remdesiwirem.

Karmienie piersią: Nie wiadomo, czy remdesiwir przenika do mleka ludzkiego. Ze względu na potencjalne ryzyko dla niemowląt, należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub leczenia remdesiwirem.

Płodność: Brak danych dotyczących wpływu na płodność u ludzi. W badaniach na szczurach obserwowano zaburzenia płodności u samic.

Działania niepożądane

Najczęstsze działania niepożądane:

  • Zwiększona aktywność aminotransferaz (14% u zdrowych ochotników)
  • Nudności (4% u pacjentów z COVID-19)

Inne istotne działania niepożądane:

  • Reakcje nadwrażliwości, w tym reakcje anafilaktyczne
  • Bradykardia zatokowa
  • Ból głowy
  • Wysypka
  • Wydłużenie czasu protrombinowego

Należy monitorować pacjentów pod kątem wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie w zakresie czynności wątroby i nerek oraz reakcji nadwrażliwości.

Przedawkowanie

Brak swoistego antidotum. Leczenie przedawkowania polega na ogólnym leczeniu wspomagającym, monitorowaniu czynności życiowych i obserwacji stanu klinicznego pacjenta.

Mechanizm działania

Remdesiwir jest prolekiem nukleotydu adenozyny. Po metabolizacji w komórkach do aktywnego trójfosforanu, działa jako analog ATP, konkurując z naturalnym ATP o włączenie do łańcuchów RNA wirusa. Prowadzi to do zahamowania replikacji wirusowego RNA poprzez opóźnione zakończenie łańcucha oraz bezpośrednie hamowanie syntezy RNA wirusa.

Warto zapamiętać
  • Remdesiwir jest wskazany w leczeniu COVID-19 u pacjentów z zapaleniem płuc wymagających tlenoterapii
  • Lek podaje się dożylnie przez 5-10 dni, z dawką nasycającą 200 mg w pierwszym dniu, a następnie 100 mg raz na dobę

Remdesiwir jest obiecującym lekiem w terapii COVID-19, jednak jego stosowanie wymaga ścisłego monitorowania pacjenta ze względu na potencjalne działania niepożądane, szczególnie dotyczące czynności wątroby i nerek.



Wskazania

Produkt leczniczy jest wskazany do leczenia choroby COVID-19 u dorosłych oraz u młodzieży (w wieku od 12 lat do mniej niż 18 lat oraz o mc. co najmniej 40 kg) z zapaleniem płuc, u których konieczne jest podawanie tlenu (stosowanie tlenu o małym lub dużym przepływie lub innego typu wentylacji nieinwazyjnej na początku leczenia).

Stosowanie remdesiwiru jest ograniczone do zakładów opieki zdrowotnej, w których można ściśle monitorować pacjentów. Zalecana dawka remdesiwiru u dorosłych i młodzieży (w wieku od 12 lat do mniej niż 18 lat oraz o mc. co najmniej 40 kg) to: dzień 1. – pojedyncza dawka nasycająca remdesiwiru wynosząca 200 mg podawana w inf. dożylnej; dzień 2. i kolejne – 100 mg podawane raz/dobę w inf. dożylnej. Całkowity czas trwania leczenia powinien wynosić przynajmniej 5 dni i nie więcej niż 10 dni. Osoby w podeszłym wieku. Nie jest konieczne dostosowanie dawki remdesiwiru u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Zaburzenia czynności nerek. Farmakokinetyki remdesiwiru nie oceniano u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Pacjenci z eGFR ≥30 ml/min otrzymywali remdesiwir w ramach leczenia COVID-19 bez dostosowania jego dawki. Remdesiwiru nie należy stosować u pacjentów z eGFR <30 ml/min. Zaburzenia czynności wątroby. Farmakokinetyki remdesiwiru nie oceniano u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Nie wiadomo, czy dostosowanie dawki jest właściwe u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Dzieci i młodzież. Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności remdesiwiru u dzieci w wieku poniżej 12 lat ani u dzieci o masie ciała <40 kg. Dane nie są dostępne.

Do podania dożylnego. Remdesiwir jest przeznaczony do podawania w inf. dożylnej po rekonstytucji i dalszym rozcieńczeniu. Nie wolno go podawać w postaci wstrzyk. domięśniowego (im.). Instrukcje dotyczące rekonstytucji i rozcieńczenia produktu leczniczego przed podaniem, patrz ChPL.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Reakcje nadwrażliwości, w tym reakcje związane z inf. oraz reakcje anafilaktyczne, obserwowano podczas podawania oraz po podaniu remdesiwiru. Objawy przedmiotowe i podmiotowe mogą obejmować niedociśnienie, nadciśnienie, tachykardię, bradykardię, niedotlenienie, gorączkę, duszność, świszczący oddech, obrzęk naczynioruchowy, wysypkę, nudności, wymioty, obfite pocenie się oraz dreszcze. Można rozważyć mniejsze szybkości inf., przy czasie inf. wynoszącym maks. 120 minut, aby potencjalnie zapobiegać tym objawom przedmiotowym i podmiotowym. Należy monitorować pacjentów, czy nie występują u nich reakcje nadwrażliwości podczas podawania remdesiwiru i po zakończeniu podawania remdesiwiru. W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych istotnej klinicznie reakcji nadwrażliwości, natychmiast przerwać podawanie remdesiwiru oraz rozpocząć odpowiednie leczenie. Zwiększoną aktywność aminotransferaz obserwowano w badaniach klinicznych remdesiwiru, w tym u zdrowych ochotników oraz u pacjentów z COVID-19. U wszystkich pacjentów należy określić czynność wątroby przed rozpoczęciem leczenia remdesiwirem i monitorować ją w trakcie jego podawania, jak to klinicznie właściwe. Nie przeprowadzono badań klinicznych remdesiwiru u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby remdesiwir należy stosować jedynie wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają możliwe ryzyko. Nie należy rozpoczynać leczenia remdesiwirem u pacjentów, u których aktywność AlAT w punkcie początkowym wynosi ≥5-krotność górnej granicy normy. Leczenie remdesiwirem należy przerwać u pacjentów, u których wystąpi: aktywność AlAT ≥5-krotność górnej granicy normy w trakcie leczenia remdesiwirem. Leczenie remdesiwirem można ponownie rozpocząć, gdy aktywność AlAT będzie <5-krotności górnej granicy normy LUB zwiększeniu aktywności AlAT towarzyszą objawy przedmiotowe lub podmiotowe zapalenia wątroby lub zwiększenie stężenia bilirubiny sprzężonej, aktywności fosfatazy alkalicznej lub wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR). W badaniach na zwierzętach u szczurów i małp obserwowano ciężkie działanie toksyczne na nerki. Mechanizm tego toksycznego wpływu na nerki nie został w pełni poznany. Nie można wykluczyć znaczenia tych działań dla ludzi. U wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem leczenia oraz w trakcie leczenia remdesiwirem należy określić wartość eGFR, jeśli to klinicznie właściwe. Remdesiwiru nie należy stosować u pacjentów z eGFR <30 ml/min. Ryzyko wystąpienia zmniejszonego działania przeciwwirusowego w przypadku jednoczesnego podawania z chlorochiną lub hydroksychlorochiną. Jednoczesne podawanie remdesiwiru oraz fosforanu chlorochiny lub siarczanu hydroksychlorochiny nie jest zalecane na podstawie danych pochodzących z badań in vitro, wykazujących działanie antagonistyczne chlorochiny na wewnątrzkomórkową aktywację metaboliczną oraz działanie przeciwwirusowe remdesiwiru. Produkt zawiera sól sodową eteru sulfobutylowego β-cyklodekstryny, która jest wydalana przez nerki i gromadzi się u pacjentów z osłabioną czynnością nerek, co może niekorzystnie wpływać na czynność nerek. W związku z tym produktu nie należy stosować u pacjentów z eGFR <30 ml/min. Remdesiwir nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Nie przeprowadzono badań klinicznych dotyczących interakcji z remdesiwirem. Całkowity potencjał interakcji jest obecnie nieznany; pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją w dniach podawania remdesiwiru. Ze względu na antagonizm obserwowany w badaniach in vitro, nie zaleca się jednoczesnego stosowania remdesiwiru z fosforanem chlorochiny lub siarczanem hydroksychlorochiny. W badaniach in vitro wykazano, że remdesiwir jest substratem esteraz w osoczu oraz tkance, enzymów metabolizujących leki CYP2C8, CYP2D6 i CYP3A4 oraz substratem polipeptydów transportujących aniony organiczne 1B1 (ang. organic anion transport polypeptides, OATP1B1) i transporterów glikoproteiny P (P-gp). Nie badano potencjalnej interakcji remdesiwiru z inhibitorami/induktorami szlaku hydrolitycznego (esterazy) lub CYP2C8, 2D6 lub 3A4. Nie jest znane ryzyko wystąpienia klinicznie istotnej interakcji. Silne inhibitory mogą powodować zwiększoną ekspozycję na remdesiwir. Silne induktory (np. ryfampicyna) mogą zmniejszać stężenie remdesiwiru w osoczu i nie zaleca się ich stosowania. Podawano, że deksametazon jest umiarkowanym induktorem CYP3A oraz P-gp. Indukcja jest zależna od dawki i występuje po podaniu wielu dawek. Istnieje małe prawdopodobieństwo, że deksametazon będzie miał istotnie klinicznie działanie na remdesiwir, ponieważ remdesiwir ma umiarkowanewysokie tempo wydalania przez wątrobę i jest stosowany przez krótki czas w leczeniu COVID-19. W badaniach in vitro wykazano, że remdesiwir jest inhibitorem CYP3A4, OATP1B1 oraz OATP1B3. Nie ustalono znaczenia klinicznego tych interakcji między lekami in vitro. Remdesiwir może przejściowo zwiększać stężenia produktów leczniczych będących substratami CYP3A lub OATP 1B1/1B3 w osoczu. Brak danych, jednakże można przypuszczać, że produkty lecznicze, które są substratami CYP3A4 lub OATP 1B1/1B3 należy podawać po upływie co najmniej 2 h od podania remdesiwiru. Remdesiwir indukował CYP1A2 oraz potencjalnie CYP3A w badaniach in vitro. Jednoczesne podawanie remdesiwiru z substratami CYP1A2 lub CYP3A4 o wąskim indeksie terapeutycznym może prowadzić do utraty ich skuteczności. Deksametazon jest substratem CYP3A4 i chociaż remdesiwir hamuje CYP3A4 w związku z szybkim klirensem remdesiwiru po podaniu dożylnym, to istnieje małe prawdopodobieństwo, że remdesiwir będzie miał istotny wpływ na ekspozycję na deksametazon.

Brak danych lub istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania remdesiwiru u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach dotyczące toksycznego wpływu na reprodukcję są niewystarczające. Remdesiwiru nie należy stosować w okresie ciąży, o ile stan kliniczny kobiety nie wymaga jego podania. Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować skuteczną metodą antykoncepcji w trakcie leczenia. Nie wiadomo, czy remdesiwir przenika do mleka ludzkiego ani jaki ma wpływ na organizm niemowlęcia karmionego piersią lub wytwarzanie mleka. W badaniach na zwierzętach metabolit analogu nukleozydu GS-441524 wykrywano we krwi potomstwa szczurów karmionego mlekiem matek, którym podawano remdesiwir. W związku z tym można przyjąć, że remdesiwir i/lub jego metabolity przenikają do mleka zwierząt w okresie laktacji. Ze względu na możliwość przeniesienia wirusa na niemowlęta niezakażone SARS-CoV-2 oraz działania niepożądane leku u niemowląt karmionych piersią, należy podjąć decyzję czy przerwać karmienie piersią czy przerwać leczenie/zrezygnować z leczenia remdesiwirem, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z leczenia dla matki. Brak dostępnych danych dotyczących wpływu remdesiwiru na płodność u ludzi. U samców szczurów nie stwierdzono wpływu leczenia remdesiwirem na krycie ani na płodność. Jednakże u samic szczurów obserwowano zaburzenie płodności. Znaczenie dla ludzi jest nieznane.

U zdrowych ochotników najczęściej stwierdzanym działaniem niepożądanym jest zwiększona aktywność aminotransferaz (14%). U pacjentów z COVID-19 najczęściej stwierdzanym działaniem niepożądanym są nudności (4%). Zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) nadwrażliwość; (nieznana) reakcja anafilaktyczna. Zaburzenia układu nerwowego: (często) ból głowy. Zaburzenia serca: (nieznana) bradykardia zatokowa. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) nudności. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (bardzo często) zwiększenie aktywności aminotransferaz. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka. Badania diagnostyczne: (bardzo często) wydłużony czas protrombinowy. Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach: (rzadko) reakcja związana z inf. W badaniach z udziałem zdrowych ochotników zwiększenie aktywności AlAT, AspAT lub obu tych enzymów u uczestników, którzy otrzymywali remdesiwir, było stopnia 1. (10%) lub stopnia 2. (4%). W randomizowanym, prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby, kontrolowanym placebo badaniu klinicznym (NIAID ACTT-1) z udziałem pacjentów z COVID-19, nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych dowolnego stopnia (≥1,25 górna granica normy (GGN)) w postaci zwiększonej aktywności AspAT i zwiększonej aktywności AlAT wystąpiły u odpowiednio 33% i 32% pacjentów otrzymujących remdesiwir, w porównaniu z odpowiednio 44% i 43% pacjentów otrzymujących placebo. Nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych stopnia ≥3 (≥5,0 x GGN w postaci zwiększonej aktywności AspAT i zwiększonej aktywności AlAT wystąpiły u odpowiednio 6% i 3% pacjentów otrzymujących remdesiwir, w porównaniu z odpowiednio 8% i 6% pacjentów otrzymujących placebo. W randomizowanym, wieloośrodkowym, prowadzonym metodą otwartej próby badaniu klinicznym (badanie GS-US-540-5773), u hospitalizowanych pacjentów z COVID-19 o ciężkim przebiegu, otrzymujących remdesiwir przez 5 (n=200) lub 10 dni (n=197), nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych dowolnego stopnia w postaci zwiększonej aktywności AspAT oraz AlAT obserwowano u odpowiednio 40% i 42% pacjentów otrzymujących remdesiwir. Nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych stopnia ≥3 w postaci zarówno zwiększonej aktywności AspAT, jak i zwiększonej aktywności AlAT obserwowano u 7% pacjentów otrzymujących remdesiwir. W randomizowanym, wieloośrodkowym, prowadzonym metodą otwartej próby badaniu klinicznym (badanie GS-US-540-5774), u hospitalizowanych pacjentów z COVID-19 o umiarkowanym przebiegu, otrzymujących remdesiwir przez 5 (n=191) lub 10 dni (n=193) w porównaniu ze standardową opieką (n=200), nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych dowolnego stopnia w postaci zwiększonej aktywności AspAT oraz AlAT obserwowano u odpowiednio 32% i 33% pacjentów otrzymujących remdesiwir oraz u odpowiednio 33% oraz 39% pacjentów otrzymujących standardową opiekę. Nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych stopnia ≥3 z postaci zwiększonej aktywności AspAT oraz AlAT obserwowano u odpowiednio 2% i 3% pacjentów otrzymujących remdesiwir oraz u odpowiednio 6% oraz 8% pacjentów otrzymujących standardową opiekę. W badaniu klinicznym (NIAID ACTT-1) u pacjentów z COVID-19, częstość występowania wydłużonego czasu protrombinowego lub zwiększenia INR (w większości stopnia 1.-2.) była większa u pacjentów otrzymujących remdesiwir, w porównaniu z placebo, natomiast nie zaobserwowano żadnej różnicy w częstości występowania epizodów krwawienia pomiędzy tymi grupami. Podczas leczenia remdesiwirem należy monitorować czas protrombinowy, jak to klinicznie właściwe.

Leczenie przedawkowania remdesiwiru powinno polegać na ogólnym leczeniu wspomagającym, w tym monitorowaniu czynności życiowych i obserwacji stanu klinicznego pacjenta. Nie ma swoistego antidotum w przypadku przedawkowania remdesiwiru.

Remdesiwir jest prolekiem nukleotydu adenozyny, który jest metabolizowany w komórkach gospodarza do farmakologicznie czynnego metabolitu trójfosforanu nukleozydu. Trójfosforan remdesiwiru działa jako analog trójfosforanu adenozyny (ATP) i konkuruje z naturalnym substratem ATP o włączenie do powstających łańcuchów RNA poprzez polimerazę RNA zależną od RNA SARSCoV-2, co powoduje opóźnione zakończenie łańcucha podczas replikacji wirusowego RNA. Dodatkowym mechanizmem jest hamowanie syntezy RNA wirusa przez trójfosforan remdesiwiru po jego włączeniu do matrycowego RNA wirusa w wyniku odczytania przez polimerazę wirusa, co może wystąpić w obecności większego stężenia nukleotydów. W razie obecności nukleotydu remdesiwiru w matrycowym RNA wirusa, upośledzona jest skuteczność włączania naturalnego uzupełniającego nukleotydu, co prowadzi do hamowania syntezy RNA wirusa.

1 fiol. zawiera 100 mg remdesiwiru. Po rekonstytucji każda fiol. zawiera 5 mg/ml roztw. remdesiwiru.

Lek może przenikać do mleka kobiet karmiących piersią.

Istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na płód, ale w pewnych sytuacjach klinicznych potencjalne korzyści z jego zastosowania przewyższają ryzyko (np. w stanach zagrażających życiu lub chorobach, w których inne, bezpieczne leki nie mogą być zastosowane lub są nieskuteczne).

Istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na płód, ale w pewnych sytuacjach klinicznych potencjalne korzyści z jego zastosowania przewyższają ryzyko (np. w stanach zagrażających życiu lub chorobach, w których inne, bezpieczne leki nie mogą być zastosowane lub są nieskuteczne).

Istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na płód, ale w pewnych sytuacjach klinicznych potencjalne korzyści z jego zastosowania przewyższają ryzyko (np. w stanach zagrażających życiu lub chorobach, w których inne, bezpieczne leki nie mogą być zastosowane lub są nieskuteczne).

Pacjentów i pracowników opieki zdrowotnej szczególnie zachęca się do zgłaszania wszelkich działań niepożądanych leków oznaczonych symbolem czarnego trójkąta tak, by możliwa była efektywna analiza wszystkich nowych informacji.