Tracrium® - charakterystyka produktu leczniczego

Wskazania do stosowania

Tracrium® jest stosowany w następujących sytuacjach klinicznych:

• Podczas znieczulenia ogólnego w celu umożliwienia intubacji dotchawiczej
• Podczas zabiegów chirurgicznych lub prowadzenia kontrolowanej wentylacji w celu zwiotczenia mię>
• U pacjentów w oddziałach intensywnej terapii (OIT) w celu ułatwienia mechanicznej wentylacji

Preparat należy stosować wyłącznie wraz z odpowiednimi środkami znieczulającymi ogólnie. Podawanie leku może odbywać się jedynie przez anestezjologów lub pod ich nadzorem, w warunkach umożliwiających prowadzenie sztucznej wentylacji pacjenta.

Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie u dorosłych - wstrzyknięcia dożylne

Tracrium® podaje się we wstrzyknięciach dożylnych. Standardowa dawka dla dorosłych wynosi 0,3-0,6 mg/kg masy ciała, w zależności od wymaganego czasu trwania pełnego bloku niedepolaryzacyjnego. Taka dawka zapewnia odpowiednie zwiotczenie przez 15-35 minut.

Intubację dotchawiczą można zazwyczaj wykonać przed upływem 90 sekund od dożylnego podania dawki 0,5-0,6 mg/kg mc. W celu przedłużenia czasu trwania pełnego bloku niedepolaryzacyjnego można podawać dodatkowe dawki 0,1-0,2 mg/kg mc. Należy pamiętać, że podawanie kolejnych dodatkowych dawek nie nasila blokowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

Samoistny powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, mierzony uzyskaniem 95% odpowiedzi na stymulację tężcową, następuje po około 35 minutach od zakończenia pełnej blokady.

Tabela 1. Dawkowanie Tracrium® u dorosłych przy podaniu dożylnym

Blokadę przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołaną przez Tracrium® można szybko odwrócić bez obawy wystąpienia objawów rekuraryzacji. W tym celu stosuje się standardowe dawki inhibitorów cholinoesterazy (np. neostygminy, edrofonium), poprzedzone podaniem atropiny lub podane jednocześnie z atropiną.

Dawkowanie u dorosłych - infuzja ciągła

Po podaniu pierwszej dawki 0,3-0,6 mg/kg mc. w szybkim wstrzyknięciu dożylnym, Tracrium® można stosować w postaci infuzji ciągłej w dawce 0,3-0,6 mg/kg mc./h. Taki sposób podawania umożliwia utrzymanie blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego podczas długotrwałych zabiegów chirurgicznych.

Preparat można podawać w zalecanych dawkach w postaci infuzji ciągłej również podczas operacji kardiochirurgicznych z użyciem aparatu do krążenia pozaustrojowego. Należy pamiętać, że obniżenie ciepłoty ciała do temperatury 25-26°C zmniejsza szybkość unieczynniania atrakurium. W takim przypadku można utrzymywać pełną blokadę przewodnictwa nerwowo-mięśniowego stosując w postaci infuzji około połowę dawki zalecanej w normotermii.

Dawkowanie u pacjentów w oddziałach intensywnej terapii

Podawanie Tracrium® można rozpocząć od dawki początkowej 0,3-0,6 mg/kg mc. podanej w szybkim wstrzyknięciu dożylnym. Następnie, w celu utrzymania blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, preparat stosuje się w postaci ciągłej infuzji w dawce 11-13 µg/kg mc./min (0,65-0,78 mg/kg mc./h).

Należy mieć na uwadze, że podczas stosowania produktu w oddziałach intensywnej terapii występują duże indywidualne różnice w wielkości skutecznych dawek - od bardzo małych (4,5 µg/kg mc./min; 0,27 mg/kg mc./h) do bardzo dużych (29,5 µg/kg mc./min; 1,77 mg/kg mc./h). Ponadto, w miarę upływu czasu wielkość skutecznej dawki może ulegać zmianie.

Długość czasu podawania Tracrium® nie ma wpływu na szybkość samoistnego powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego u pacjentów w OIT. Po około 60 minutach (zakres 32-108 min) uzyskuje się spontaniczny powrót odpowiedzi skurczowej mięśni mierzonej metodą ciągu 4 impulsów do wartości >0,75 (stosunek amplitudy 4. skurczu do amplitudy pierwszego).

Dawkowanie w wybranych grupach pacjentów

• Dzieci: U dzieci powyżej 1 miesiąca życia dawki są w przeliczeniu na masę ciała takie same jak u dorosłych. Nie oceniano bezpieczeństwa i skuteczności stosowania produktu u dzieci poniżej 1 miesiąca życia.
• Osoby w podeszłym wieku: Stosuje się standardowe dawkowanie, jednak zaleca się powolne podawanie dawki początkowej, o wielkości bliskiej dolnej granicy zakresu dawek zalecanych.
• Pacjenci z niewydolnością nerek lub wątroby: Można podawać standardowe dawki niezależnie od stadium zaawansowania niewydolności nerek lub wątroby, włącznie ze stadiami krańcowymi.
• Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi: U osób z klinicznie istotnymi objawami chorób sercowo-naczyniowych dawkę początkową należy wstrzykiwać przez co najmniej 60 sekund.

W celu indywidualnego ustalenia dawki Tracrium® zaleca się monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego podczas podawania leku, tak jak w przypadku wszystkich innych leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.

Przeciwwskazania

Stosowanie Tracrium® jest przeciwwskazane w następujących przypadkach:

• Nadwrażliwość na atrakurium lub którykolwiek ze składników preparatu
• Brak możliwości podjęcia sztucznej wentylacji podczas zabiegu

Należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu leku u pacjentów z miastenią i innymi chorobami nerwowo-mięśniowymi, ciężkimi zaburzeniami elektrolitowymi oraz u osób z tendencją do reakcji alergicznych i histaminergicznych. W tych przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki Tracrium®.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

Podczas stosowania Tracrium® należy zwrócić uwagę na następujące kwestie:

• U pacjentów z miastenią i innymi chorobami nerwowo-mięśniowymi może być konieczne zmniejszenie dawki leku.
• Przy ciężkich zaburzeniach elektrolitowych należy zachować ostrożność i rozważyć modyfikację dawkowania.
• U chorych z tendencją do reakcji alergicznych i histaminergicznych wskazane jest zachowanie szczególnej ostrożności.
• W przypadku pacjentów z astmą oskrzelową otrzymujących duże dawki kortykosteroidów i leczonych w OIT, należy rozważyć monitorowanie seryjnych wartości stężenia kinazy fosfokreatynowej (CPK).
• Brak danych o bezpieczeństwie i skuteczności leku u noworodków poniżej 1 miesiąca życia.

Stosowanie Tracrium® wymaga odpowiedniego przygotowania i monitorowania pacjenta. Lek powinien być podawany wyłącznie przez doświadczonych anestezjologów lub pod ich ścisłym nadzorem, w warunkach umożliwiających natychmiastowe podjęcie sztucznej wentylacji.

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Tracrium® może wchodzić w interakcje z wieloma lekami, co może prowadzić do nasilenia lub wydłużenia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Do najważniejszych grup leków, które mogą wchodzić w interakcje z atrakurium, należą:

• Wziewne leki znieczulające (np. halotan, izofluran, enfluran)
• Antybiotyki (aminoglikozydy, polimyksyny, tetracykliny, linkomycyna, klindamycyna)
• Leki przeciwarytmiczne (propranolol, antagoniści kanału wapniowego, lidokaina, prokainamid, chinidyna)
• Leki moczopędne (furosemid, mannitol, tiazydy, acetazolamid)
• Siarczan magnezu
• Ketamina
• Sole litu
• Leki blokujące zwoje nerwowe (trimetafan, heksametonium)

Niektóre leki mogą zaostrzyć lub ujawnić utajoną miastenię, co może prowadzić do zwiększonej wrażliwości na działanie Tracrium®. Dotyczy to m.in. antybiotyków, leków β-adrenolitycznych, leków przeciwarytmicznych, przeciwreumatycznych oraz steroidów.

Nie zaleca się stosowania leków zwiotczających wywołujących blok depolaryzacyjny (np. suksametonium) do przedłużania zwiotczenia wywołanego przez Tracrium®, gdyż może to prowadzić do powstania nadmiernie przedłużającej się i złożonej blokady, trudnej do zniesienia inhibitorami cholinoesterazy.

Leczenie inhibitorami acetylocholinoesterazy (np. donepezylem) może skrócić czas trwania oraz zmniejszyć nasilenie bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanego przez atrakurium.

Wpływ na ciążę i laktację

Tracrium® należy do kategorii C według klasyfikacji FDA dotyczącej stosowania leków w ciąży. Oznacza to, że można go stosować jedynie wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu.

Nie wiadomo, czy atrakurium przenika do mleka matki. Z tego powodu należy zachować szczególną ostrożność podając preparat kobietom karmiącym piersią. W razie konieczności zastosowania leku u karmiącej matki, należy rozważyć tymczasowe przerwanie karmienia piersią.

Działania niepożądane

Podczas stosowania Tracrium® mogą wystąpić następujące działania niepożądane:

• Reakcje związane z uwolnieniem histaminy:
  • Zaczerwienienie skóry
  • Sporadycznie łagodne obniżenie ciśnienia tętniczego
  • Skurcz oskrzeli
• Wyjątkowo rzadko:
  • Reakcja anafilaktyczna
  • Kurcz głośni

Istnieją doniesienia o napadach drgawek u pacjentów otrzymujących długotrwały wlew atrakurium w warunkach intensywnej terapii, jednak nie udowodniono związku przyczynowego z metabolitem leku - laudanozyną. W badaniach klinicznych nie wykazano korelacji między stężeniem laudanozyny w osoczu a występowaniem napadów drgawek.

Mechanizm działania

Tracrium® (atrakurium) jest wysoce swoistym, syntetycznym, niedepolaryzującym lekiem blokującym przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Wywołuje zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych (w tym oddechowych) poprzez działanie kompetycyjne w stosunku do acetylocholiny na receptory płytki motorycznej.

Po podaniu dożylnym:

• Początek działania występuje po około 30 sekundach
• Pełne zwiotczenie (umożliwiające intubację) - po około 90 sekundach
• Efekt utrzymuje się do 35 minut

W organizmie, w fizjologicznym pH i normalnej temperaturze ciała, atrakurium ulega nieenzymatycznemu rozkładowi (eliminacja Hofmanna) do nieczynnych produktów, nie wpływających na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Dodatkowo lek jest metabolizowany poprzez hydrolizę wiązań estrowych przez nieswoiste esterazy.

Główne cechy farmakokinetyczne Tracrium®:

• Okres półtrwania (T0,5) atrakurium wynosi około 20 minut
• Eliminacja nie jest zależna od wydolności nerek lub wątroby
• Lek nie wykazuje tendencji do kumulacji
• U pacjentów z niską aktywnością pseudocholinesterazy proces unieczynniania atrakurium nie jest zaburzony

Warto zauważyć, że w warunkach hipotermii metabolizm leku ulega zwolnieniu, natomiast w chorobie oparzeniowej - przyspieszeniu.

Tracrium® charakteryzuje się korzystnym profilem działania na układ krążenia - powoduje jedynie niewielkiego stopnia obniżenie ciśnienia tętniczego i przyspieszenie akcji serca. U pacjentów nie premedykowanych parasympatykolitykiem może powodować bradykardię.

Lek nie wpływa na ciśnienie śródgałkowe i śródczaszkowe oraz nie wywołuje hipertermii złośliwej. Może być stosowany w znieczuleniu do cięcia cesarskiego, gdyż nie przenika przez łożysko w ilości znaczącej klinicznie.

Skład preparatu

Tracrium® dostępny jest w ampułkach o różnej zawartości substancji czynnej:

• 1 ampułka (2,5 ml) zawiera 25 mg benzenosulfonianu atrakurium
• 1 ampułka (5 ml) zawiera 50 mg benzenosulfonianu atrakurium
• 1 ampułka (25 ml) zawiera 250 mg benzenosulfonianu atrakurium

Przechowywanie i stabilność

Tracrium® należy przechowywać w lodówce w temperaturze 2-8°C. Nie wolno zamrażać preparatu! Lek należy chronić od światła. Przy temperaturze przechowywania 30°C występuje zmniejszenie aktywności o około 8% miesięcznie.