Tracrium® - charakterystyka produktu leczniczego

Wskazania do stosowania

Tracrium® jest stosowany w następujących sytuacjach klinicznych:

• Podczas znieczulenia ogólnego w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej
• W trakcie zabiegów chirurgicznych lub prowadzenia kontrolowanej wentylacji w celu zwiotczenia mięśni szkieletowych
• U pacjentów w oddziałach intensywnej terapii (OIT) w celu ułatwienia mechanicznej wentylacji

Preparat ten należy do grupy niedepolaryzujących leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Jego działanie polega na kompetycyjnym blokowaniu receptorów acetylocholiny na płytce motorycznej, co prowadzi do zwiotczenia mięśni poprzecznie prążkowanych, w tym mięśni oddechowych.

Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie u dorosłych - wstrzyknięcia dożylne

Tracrium® podaje się we wstrzyknięciach dożylnych. Standardowa dawka dla dorosłych wynosi od 0,3 mg/kg mc. do 0,6 mg/kg mc., w zależności od wymaganego czasu trwania pełnego bloku niedepolaryzacyjnego. Taka dawka zapewnia odpowiednie zwiotczenie przez 15-35 minut.

Intubację dotchawiczą można zazwyczaj wykonać przed upływem 90 sekund od dożylnego podania dawki 0,5-0,6 mg/kg mc. W celu przedłużenia czasu trwania pełnego bloku niedepolaryzacyjnego można podawać dodatkowe dawki 0,1-0,2 mg/kg mc. w miarę potrzeby. Należy pamiętać, że podawanie kolejnych dodatkowych dawek nie nasila blokowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

Samoistny powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, mierzony uzyskaniem 95% odpowiedzi na stymulację tężcową, następuje po około 35 minutach od zakończenia pełnej blokady. Blokadę wywołaną przez Tracrium® można szybko odwrócić, stosując standardowe dawki inhibitorów cholinoesterazy (np. neostygminy lub edrofonium), poprzedzone podaniem atropiny lub podane jednocześnie z atropiną.

Dawkowanie u dorosłych - infuzja ciągła

Po podaniu pierwszej dawki 0,3-0,6 mg/kg mc. w szybkim wstrzyknięciu dożylnym, Tracrium® można stosować w postaci infuzji ciągłej w dawce 0,3-0,6 mg/kg mc./h w celu utrzymania blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego podczas długotrwałych zabiegów chirurgicznych.

Preparat można podawać w zalecanych dawkach w postaci infuzji ciągłej podczas operacji kardiochirurgicznych z użyciem aparatu do krążenia pozaustrojowego. Należy pamiętać, że obniżenie ciepłoty ciała do temperatury 25-26°C zmniejsza szybkość unieczynniania atrakurium. W takim przypadku można utrzymywać pełną blokadę przewodnictwa nerwowo-mięśniowego stosując w postaci infuzji mniej więcej połowę dawki zalecanej w normotermii.

Dawkowanie u pacjentów w oddziałach intensywnej terapii

Uwaga: Podczas stosowania Tracrium® w oddziałach intensywnej terapii występują duże indywidualne różnice wielkości skutecznych dawek - od bardzo małych (4,5 µg/kg mc./min) do bardzo dużych (29,5 µg/kg mc./min). Również w miarę upływu czasu wielkość skutecznej dawki może ulegać zmianie.

Długość czasu podawania produktu nie ma wpływu na szybkość samoistnego powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego u pacjentów w OIT. Po około 60 minutach (zakres 32-108 min) uzyskuje się spontaniczny powrót odpowiedzi skurczowej mięśni mierzonej metodą ciągu 4 impulsów do wartości >0,75 (stosunek amplitudy 4. skurczu do amplitudy pierwszego).

Dawkowanie u dzieci

U dzieci powyżej 1 miesiąca życia dawki są w przeliczeniu na masę ciała takie same, jak u dorosłych. Nie oceniano bezpieczeństwa i skuteczności stosowania Tracrium® u dzieci poniżej 1 miesiąca życia.

Dawkowanie u osób w podeszłym wieku

Pacjentom w podeszłym wieku Tracrium® podaje się w standardowych dawkach. Zaleca się jednak powolne podawanie dawki początkowej, o wielkości bliskiej dolnej granicy zakresu dawek zalecanych.

Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby

Tracrium® można podawać w standardowych dawkach pacjentom w każdym stadium zaawansowania niewydolności nerek lub wątroby, w tym również w stadiach krańcowych.

Dawkowanie w przypadku chorób sercowo-naczyniowych

Osobom z klinicznie istotnymi objawami chorób sercowo-naczyniowych dawkę początkową Tracrium® należy wstrzykiwać przez co najmniej 60 sekund.

Dawkowanie Tracrium® powinno być dostosowane indywidualnie do potrzeb pacjenta, uwzględniając jego stan kliniczny, wiek oraz rodzaj zabiegu. Kluczowe jest monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego podczas podawania leku w celu optymalnego dostosowania dawki.

Monitorowanie pacjentów

W celu indywidualnego ustalenia dawki Tracrium® zaleca się monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego podczas podawania leku, tak jak w przypadku wszystkich innych leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Pozwala to na optymalne dostosowanie dawki do potrzeb konkretnego pacjenta i minimalizację ryzyka przedawkowania lub niedostatecznego zwiotczenia.

Uwagi dotyczące przechowywania i podawania

• Lek należy przechowywać w lodówce w temperaturze 2-8°C, nie wolno go zamrażać!
• Preparat należy chronić od światła.
• Przy temperaturze przechowywania 30°C występuje zmniejszenie aktywności o około 8% miesięcznie.
• Tracrium® należy stosować wyłącznie wraz z odpowiednimi środkami znieczulającymi ogólnie.
• Preparat może być podawany jedynie przez anestezjologów lub pod ich nadzorem i w warunkach zapewniających możliwość prowadzenia sztucznej wentylacji pacjenta.

Prawidłowe przechowywanie i podawanie Tracrium® jest kluczowe dla zachowania jego skuteczności i bezpieczeństwa stosowania. Lek powinien być stosowany wyłącznie przez wykwalifikowany personel medyczny w odpowiednich warunkach.

Przeciwwskazania

Stosowanie Tracrium® jest przeciwwskazane w następujących przypadkach:

• Nadwrażliwość na lek lub którykolwiek z jego składników
• Brak możliwości podjęcia sztucznej wentylacji podczas zabiegu

Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności

Podczas stosowania Tracrium® należy zachować szczególną ostrożność w następujących przypadkach:

• U chorych z miastenią i innymi chorobami nerwowo-mięśniowymi (należy zmniejszyć dawki)
• Przy ciężkich zaburzeniach elektrolitowych
• U chorych alergicznych i z tendencją do reakcji histaminergicznych
• U pacjentów z astmą oskrzelową otrzymujących duże dawki kortykosteroidów i leczonych w OIT (należy rozważyć monitorowanie seryjnych wartości stężenia kinazy fosfokreatynowej - CPK)

Brak danych o bezpieczeństwie i skuteczności leku u noworodków.

Stosowanie Tracrium® wymaga indywidualnego podejścia do pacjenta, uwzględniającego jego stan zdrowia i choroby współistniejące. W niektórych przypadkach konieczne może być dostosowanie dawki lub dodatkowe monitorowanie parametrów biochemicznych.

Interakcje

Tracrium® może wchodzić w interakcje z wieloma lekami, co może prowadzić do nasilenia lub wydłużenia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Do najważniejszych interakcji należą:

• Wziewne leki znieczulające (np. halotan, izofluran, enfluran) - mogą nasilać blokadę przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
• Antybiotyki (aminoglikozydowe, polimyksyny, spektynomycyna, tetracykliny, linkomycyna, klindamycyna)
• Leki przeciwarytmiczne (propranolol, antagoniści kanału wapniowego, lidokaina, prokainamid, chinidyna)
• Leki moczopędne (furosemid, mannitol, tiazydy, acetazolamid)
• Siarczan magnezu
• Ketamina
• Sole litu
• Leki blokujące zwoje nerwowe (trimetafan, heksametonium)

Niektóre leki mogą zaostrzyć lub ujawnić utajoną miastenię, co może prowadzić do zwiększonej wrażliwości na działanie Tracrium®. Należą do nich m.in. antybiotyki, leki β-adrenolityczne, leki przeciwarytmiczne, leki przeciwreumatyczne, trimetafan, chloropromazyna, steroidy, fenytoina i sole litu.

U pacjentów długotrwale przyjmujących leki przeciwdrgawkowe może wystąpić opóźnienie blokady niedepolaryzacyjnej przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i skrócenie czasu jej trwania.

Jednoczesne stosowanie Tracrium® z innymi lekami niedepolaryzującymi blokującymi przewodnictwo nerwowo-mięśniowe może prowadzić do synergistycznego nasilenia blokady.

Leczenie inhibitorami acetylocholinoesterazy (np. donepezylem) może skrócić czas trwania i zmniejszyć nasilenie bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanego przez Tracrium®.

Ze względu na liczne interakcje Tracrium® z innymi lekami, konieczne jest dokładne zebranie wywiadu farmakologicznego przed jego zastosowaniem. W przypadku jednoczesnego stosowania leków wchodzących w interakcje, może być konieczne dostosowanie dawki Tracrium® lub zwiększenie częstotliwości monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

Stosowanie w ciąży i podczas karmienia piersią

Tracrium® należy do kategorii C wg FDA. Można go stosować w ciąży jedynie wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu. Nie wiadomo, czy lek przenika do mleka matki, dlatego należy zachować szczególną ostrożność podając preparat kobietom karmiącym piersią.

Działania niepożądane

Podczas stosowania Tracrium® mogą wystąpić następujące działania niepożądane:

• Reakcje związane z uwolnieniem histaminy:
  • Zaczerwienienie skóry
  • Sporadycznie łagodne obniżenie ciśnienia tętniczego
  • Skurcz oskrzeli
• Wyjątkowo rzadko:
  • Reakcja anafilaktyczna
  • Kurcz głośni

Istnieją doniesienia o napadach drgawek u pacjentów otrzymujących długotrwały wlew atrakurium w warunkach intensywnej terapii, jednak nie udowodniono związku przyczynowego z laudanozyną (metabolit atrakurium). W badaniach klinicznych nie wykazano korelacji między stężeniem laudanozyny w osoczu a występowaniem napadów drgawek.

Mimo że Tracrium® jest generalnie dobrze tolerowany, należy monitorować pacjentów pod kątem potencjalnych działań niepożądanych, szczególnie reakcji związanych z uwolnieniem histaminy. W przypadku długotrwałego stosowania w OIT, warto zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia napadów drgawkowych.

Mechanizm działania i farmakokinetyka

Tracrium® (atrakurium) jest wysoce swoistym, syntetycznym, niedepolaryzującym lekiem blokującym przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Jego działanie polega na kompetycyjnym blokowaniu receptorów acetylocholiny na płytce motorycznej, co prowadzi do zwiotczenia mięśni poprzecznie prążkowanych, w tym mięśni oddechowych.

Po podaniu dożylnym:

• Początek działania występuje po około 30 sekundach
• Pełne zwiotczenie (umożliwiające intubację) - po około 90 sekundach
• Działanie utrzymuje się do 35 minut

W organizmie atrakurium ulega rozkładowi na dwa sposoby:

1. Nieenzymatyczny rozkład (eliminacja Hofmanna) w fizjologicznym pH i normalnej temperaturze ciała do nieczynnych produktów: czwartorzędowych alkoholi i czwartorzędowych kwasów
2. Hydroliza wiązań estrowych przez nieswoiste esterazy

Główne cechy farmakokinetyczne:

• T0,5 atrakurium wynosi około 20 minut
• Nie wykazuje tendencji do kumulacji
• Eliminacja nie jest zależna od wydolności nerek lub wątroby
• U pacjentów z niską aktywnością pseudocholinesterazy proces unieczynniania atrakurium nie jest zaburzony
• W warunkach hipotermii metabolizm leku ulega zwolnieniu
• W chorobie oparzeniowej metabolizm ulega przyspieszeniu

Unikalne właściwości farmakokinetyczne Tracrium®, w tym niezależność od funkcji nerek i wątroby, czynią go cennym narzędziem w anestezjologii, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji tych narządów.

Skład

Substancją czynną preparatu Tracrium® jest benzenosulfonian atrakurium. Dostępne są następujące postacie leku:

• Ampułka 2,5 ml zawiera 25 mg benzenosulfonianu atrakurium
• Ampułka 5 ml zawiera 50 mg benzenosulfonianu atrakurium
• Ampułka 25 ml zawiera 250 mg benzenosulfonianu atrakurium

Różne dostępne stężenia Tracrium® pozwalają na precyzyjne dawkowanie leku w zależności od potrzeb klinicznych i masy ciała pacjenta.