Segluromet

Wyszukaj produkt

Ertugliflozin + Metformin hydrochloride

tabl. powl.

2,5 mg+ 1 g

56 szt.

Doustnie

100%

134,99

Segluromet

tabl. powl.

7,5 mg+ 1 g

56 szt.

Doustnie

100%

283,00

Wskazania do stosowania

Produkt Segluromet jest wskazany do stosowania u dorosłych pacjentów w leczeniu cukrzycy typu 2:

Jako uzupełnienie diety i ćwiczeń fizycznych u pacjentów niedostatecznie kontrolowanych za pomocą maksymalnej tolerowanej dawki metforminy w monoterapii
W skojarzeniu z innymi produktami leczniczymi w leczeniu cukrzycy u pacjentów niedostatecznie kontrolowanych metforminą i tymi produktami leczniczymi
U pacjentów już leczonych ertugliflozyną w skojarzeniu z metforminą w postaci osobnych tabletek

Szczegółowe informacje dotyczące wyników badań klinicznych, wpływu na kontrolę glikemii, zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz badanych populacji pacjentów znajdują się w Charakterystyce Produktu Leczniczego.

Dawkowanie i sposób podawania

Zalecana dawka to 1 tabletka 2 razy na dobę. Dawkowanie należy dostosować indywidualnie na podstawie obecnie stosowanego przez pacjenta schematu leczenia, skuteczności oraz tolerancji, stosując zalecaną dawkę dobową wynoszącą 5 mg lub 15 mg ertugliflozyny i nie przekraczając jednocześnie zalecanej maksymalnej dobowej dawki metforminy.

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową zaleca się wyrównanie tego stanu przed rozpoczęciem stosowania produktu leczniczego Segluromet.

W przypadku pominięcia dawki, należy przyjąć ją jak najszybciej. Nie należy przyjmować dwóch dawek produktu leczniczego jednocześnie.

Dawkowanie u pacjentów z prawidłową czynnością nerek (eGFR ≥90 ml/min)

Grupa pacjentów	Dawkowanie
Pacjenci niedostatecznie kontrolowani metforminą w monoterapii lub metforminą w połączeniu z innymi lekami hipoglikemizującymi	Dawka początkowa: 2,5 mg ertugliflozyny 2x/dobę (dawka dobowa 5 mg) + dotychczasowa dawka metforminy Możliwość zwiększenia do 15 mg ertugliflozyny/dobę w razie potrzeby
Pacjenci stosujący dotąd osobne tabletki ertugliflozyny i metforminy	Takie same dawki dobowe ertugliflozyny i metforminy jak dotychczas lub najbardziej zbliżona dawka metforminy

W przypadku stosowania produktu leczniczego w skojarzeniu z insuliną lub lekiem zwiększającym wydzielanie insuliny, może być konieczne zmniejszenie dawki insuliny lub leku zwiększającego wydzielanie insuliny w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia hipoglikemii.

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Wartość eGFR należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia i co najmniej raz na rok. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem dalszego pogorszenia czynności nerek oraz u pacjentów w podeszłym wieku czynność nerek należy oceniać częściej, np. co 3-6 miesięcy.

Nie zaleca się rozpoczynania leczenia tym produktem leczniczym u pacjentów z eGFR mniejszym niż 60 ml/min.

eGFR (ml/min)	Metformina	Ertugliflozyna
60-89	Maks. dawka dobowa 3000 mg	Maks. dawka dobowa 15 mg
45-59	Maks. dawka dobowa 2000 mg Dawka początkowa ≤ połowa dawki maks.	Nie zaleca się rozpoczynania leczenia Przerwać jeśli eGFR < 45 ml/min
30-44	Maks. dawka dobowa 1000 mg Dawka początkowa ≤ połowa dawki maks.	Nie zaleca się
<30	Przeciwwskazana	Nie zaleca się

Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.

Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku (≥ 65 lat)

U pacjentów w podeszłym wieku istnieje większe prawdopodobieństwo osłabienia czynności nerek. Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu leczniczego u pacjentów w podeszłym wieku. Konieczne jest systematyczne monitorowanie czynności nerek, aby zapobiec wystąpieniu kwasicy mleczanowej związanej z leczeniem metforminą. Należy wziąć pod uwagę czynność nerek i ryzyko zmniejszonej objętości wewnątrznaczyniowej.

Doświadczenie związane ze stosowaniem produktu leczniczego u pacjentów w wieku ≥75 lat jest ograniczone.

Dzieci i młodzież

Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego u dzieci poniżej 18 lat. Dane nie są dostępne.

Dawkowanie produktu Segluromet należy dostosować indywidualnie, uwzględniając czynność nerek pacjenta oraz jego wiek. U pacjentów w podeszłym wieku i z zaburzeniami czynności nerek konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności i regularne monitorowanie czynności nerek.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą
Każdy rodzaj ostrej kwasicy metabolicznej (takiej jak kwasica mleczanowa, cukrzycowa kwasica ketonowa)
Cukrzycowy stan przedśpiączkowy
Ciężka niewydolność nerek (eGFR <30 ml/min), schyłkowa niewydolność nerek lub pacjenci dializowani
Ostre stany, które mogą prowadzić do zmiany czynności nerek, takie jak:
- Odwodnienie
- Ciężkie zakażenie
- Wstrząs
Ostra lub przewlekła choroba, która może spowodować niedotlenienie tkanek, taka jak:
- Niewydolność serca lub układu oddechowego
- Niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego
- Wstrząs
Zaburzenia czynności wątroby
Ostre zatrucie alkoholowe, alkoholizm

Produkt Segluromet jest przeciwwskazany w wielu stanach klinicznych związanych z zaburzeniami metabolicznymi, niewydolnością narządową oraz w sytuacjach zwiększonego ryzyka kwasicy mleczanowej. Przed zastosowaniem leku należy dokładnie ocenić stan pacjenta pod kątem występowania przeciwwskazań.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

Kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa to bardzo rzadkie, ale ciężkie powikłanie metaboliczne, występujące najczęściej w ostrym pogorszeniu czynności nerek, chorobach układu krążenia lub chorobach układu oddechowego, lub posocznicy. W wyniku nagłego pogorszenia czynności nerek dochodzi do kumulacji metforminy, co zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej.

W przypadku odwodnienia należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy. U pacjentów leczonych metforminą należy ostrożnie rozpoczynać leczenie produktami leczniczymi, które mogą ciężko zaburzyć czynność nerek (takimi jak leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne lub NLPZ).

Pacjentów i/lub ich opiekunów należy poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej. Kwasicę mleczanową charakteryzuje występowanie duszności kwasiczej, bólu brzucha, skurczów mięśni, astenii i hipotermii, po której następuje śpiączka. W razie wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien odstawić metforminę i szukać natychmiastowej pomocy medycznej.

Czynność nerek

Skuteczność ertugliflozyny jest zależna od czynności nerek. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek stwierdza się zmniejszoną skuteczność, natomiast u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek leczenie będzie prawdopodobnie nieskuteczne.

Nie należy rozpoczynać leczenia produktem u pacjentów z eGFR <60 ml/min. Ze względu na zmniejszenie skuteczności, produkt należy odstawić, jeśli eGFR utrzymuje się na poziomie <45 ml/min.

Wartość eGFR powinna być obliczona przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu. U pacjentów z eGFR <60 ml/min zaleca się częstsze monitorowanie czynności nerek.

Zmniejszona objętość wewnątrznaczyniowa

Ertugliflozyna powoduje diurezę osmotyczną, która może prowadzić do zmniejszenia objętości wewnątrznaczyniowej. Z tego względu może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze po rozpoczęciu leczenia produktem, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, u pacjentów w podeszłym wieku (≥65 lat), u pacjentów stosujących leki moczopędne lub u pacjentów stosujących leki przeciwnadciśnieniowe, u których w przeszłości występowało niedociśnienie tętnicze.

Przed rozpoczęciem leczenia produktem należy ocenić status objętości wewnątrznaczyniowej i wyrównać ją, jeśli są ku temu wskazania. Po rozpoczęciu leczenia należy obserwować pacjenta pod kątem objawów przedmiotowych oraz podmiotowych.

Cukrzycowa kwasica ketonowa

W badaniach klinicznych i po wprowadzeniu do obrotu zgłoszono rzadkie przypadki cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA), w tym zagrażającej życiu i zakończonej zgonem, u pacjentów leczonych inhibitorami kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2), jak również przypadki takie zgłoszono w badaniach klinicznych ertugliflozyny. W wielu przypadkach objawy tego powikłania były nietypowe, np. odnotowano jedynie umiarkowane zwiększenie stężenia glukozy we krwi wynoszące poniżej 14 mmol/l (250 mg/dl).

Ryzyko rozwoju cukrzycowej kwasicy ketonowej trzeba rozważyć w przypadku wystąpienia niespecyficznych objawów, takich jak nudności, wymioty, brak łaknienia, bóle brzucha, nadmierne pragnienie, trudności z oddychaniem, uczucie splątania, nietypowe zmęczenie lub senność. W przypadku wystąpienia tych objawów u pacjenta należy natychmiast wykonać badanie w kierunku kwasicy ketonowej, niezależnie od stężenia glukozy we krwi.

Amputacje w obrębie kończyn dolnych

W trwającym badaniu klinicznym dotyczącym stosowania ertugliflozyny u pacjentów z cukrzycą typu 2 i rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie obserwowano około 1,2-1,6-krotne zwiększenie liczby przypadków amputacji w obrębie kończyn dolnych (głównie palców u nogi) wśród pacjentów leczonych ertugliflozyną.

Przed rozpoczęciem leczenia ertugliflozyną/metforminą należy wziąć pod uwagę czynniki z wywiadu chorobowego pacjenta mogące mieć wpływ na zwiększenie ryzyka amputacji. W ramach środków ostrożności należy rozważyć uważne monitorowanie pacjentów, u których ryzyko amputacji jest większe, a także przekazanie pacjentom porad dotyczących znaczenia rutynowej, profilaktycznej pielęgnacji stóp i utrzymywania właściwego poziomu nawodnienia.

Hipoglikemia

Ertugliflozyna może zwiększać ryzyko wystąpienia hipoglikemii, jeśli jest stosowana w skojarzeniu z insuliną i/lub lekiem zwiększającym wydzielanie insuliny. Z tego względu należy rozważyć zmniejszenie dawki insuliny lub leku zwiększającego wydzielanie insuliny w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia hipoglikemii podczas jednoczesnego stosowania z produktem.

Zakażenia narządów płciowych

Ertugliflozyna zwiększa ryzyko zakażeń grzybiczych narządów płciowych. W badaniach inhibitorów SGLT2 u pacjentów z zakażeniami grzybiczymi narządów płciowych w wywiadzie oraz u nieobrzezanych mężczyzn stwierdzono większe prawdopodobieństwo rozwoju zakażeń grzybiczych narządów płciowych. Pacjentów należy monitorować i odpowiednio leczyć.

Zakażenia układu moczowego

Wydalanie glukozy z moczem może być związane ze zwiększonym ryzykiem zakażeń układu moczowego. Podczas leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek lub posocznicy moczopochodnej należy rozważyć czasowe przerwanie stosowania ertugliflozyny.

Martwicze zapalenie powięzi krocza (zgorzel Fourniera)

W okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki martwiczego zapalenia powięzi krocza u pacjentów przyjmujących inhibitory SGLT2. Jest to rzadkie, ale ciężkie i mogące zagrażać życiu zdarzenie, które wymaga pilnej interwencji chirurgicznej i antybiotykoterapii.

Pacjentom należy zalecić, aby zgłosili się do lekarza, jeśli wystąpi u nich zespół objawów, takich jak ból, wrażliwość na dotyk, rumień lub obrzęk w okolicy zewnętrznych narządów płciowych lub krocza, z jednoczesną gorączką lub uczuciem rozbicia. Jeśli podejrzewa się wystąpienie zgorzeli Fourniera, należy przerwać stosowanie produktu i niezwłocznie rozpocząć leczenie.

Warto zapamiętać

Segluromet może zwiększać ryzyko kwasicy mleczanowej, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
Stosowanie leku wiąże się z ryzykiem wystąpienia cukrzycowej kwasicy ketonowej, nawet przy umiarkowanie podwyższonym stężeniu glukozy we krwi

Stosowanie produktu Segluromet wymaga ścisłego monitorowania pacjenta pod kątem potencjalnych działań niepożądanych, szczególnie w zakresie czynności nerek, ryzyka kwasicy mleczanowej, cukrzycowej kwasicy ketonowej oraz zakażeń. Konieczna jest edukacja pacjenta odnośnie objawów tych powikłań i postępowania w przypadku ich wystąpienia.

Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Ertugliflozyna

Ertugliflozyna może nasilać działanie leków moczopędnych i w efekcie może zwiększać ryzyko odwodnienia i niedociśnienia tętniczego.

Insulina i leki zwiększające wydzielanie insuliny, takie jak pochodne sulfonylomocznika, powodują hipoglikemię. Ertugliflozyna może zwiększać ryzyko wystąpienia hipoglikemii, jeśli jest stosowana w skojarzeniu z insuliną i/lub lekiem zwiększającym wydzielanie insuliny. Z tego względu może być konieczne zmniejszenie dawki insuliny lub leku zwiększającego wydzielanie insuliny w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia hipoglikemii podczas stosowania w skojarzeniu z produktem.

Metabolizm z udziałem enzymów UGT1A9 i UGT2B7 jest głównym mechanizmem klirensu ertugliflozyny. Badania dotyczące interakcji przeprowadzone z udziałem zdrowych ochotników wskazują, że sitagliptyna, metformina, glimepiryd, ani symwastatyna nie mają wpływu na farmakokinetykę ertugliflozyny.

Podawanie wielokrotnych dawek ryfampiny (induktora UGT i CYP) powoduje zmniejszenie AUC i Cmax ertugliflozyny odpowiednio o 39% i 15%. To zmniejszenie ekspozycji nie jest uznawane za istotne klinicznie i z tego względu nie zaleca się modyfikacji dawki.

Metformina

Zatrucie alkoholem związane jest ze zwiększonym ryzykiem kwasicy mleczanowej, szczególnie w przypadku głodzenia, niedożywienia lub zaburzeń czynności wątroby.

Niektóre produkty lecznicze mogą wpływać negatywnie na czynność nerek, co może zwiększać ryzyko kwasicy mleczanowej, np. leki z grupy NLPZ, w tym selektywne inhibitory COX II, inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II i leki moczopędne, w szczególności diuretyki pętlowe. Podczas rozpoczynania leczenia lub stosowania tych produktów leczniczych w skojarzeniu z metforminą konieczne jest dokładne monitorowanie czynności nerek.

Metformina jest substratem obydwu transporterów: OCT1 i OCT2. Jednoczesne podawanie metforminy z inhibitorami lub induktorami tych transporterów może wpływać na jej farmakokinetykę i skuteczność.

Glikokortykosteroidy (podawane ogólnie i miejscowo), agoniści receptorów β2-adrenergicznych i leki moczopędne wykazują aktywność hiperglikemiczną. Należy poinformować o tym pacjentów i częściej kontrolować stężenie glukozy we krwi, zwłaszcza na początku leczenia takimi produktami leczniczymi. W razie konieczności należy dostosować dawkę przeciwcukrzycowego produktu leczniczego podczas leczenia innym produktem leczniczym lub podczas jego odstawiania.

Stosowanie produktu Segluromet może wiązać się z licznymi interakcjami lekowym, szczególnie w zakresie ryzyka hipoglikemii, zaburzeń czynności nerek oraz kwasicy mleczanowej. Konieczne jest dokładne monitorowanie pacjenta i dostosowywanie dawek leków towarzyszących w razie potrzeby.

Wpływ na ciążę i laktację

Na podstawie wyników badań na zwierzętach stwierdzono, że ertugliflozyna może wpływać na rozwój i dojrzewanie nerek. Dlatego nie należy stosować produktu u kobiet w okresie ciąży.

Brak informacji na temat obecności ertugliflozyny w mleku ludzkim, wpływu na niemowlę karmione piersią lub wytwarzanie pokarmu. Metformina jest obecna w mleku ludzkim. Ertugliflozyna i metformina są obecne w mleku karmiących samic szczurów.

Produkt nie powinien być stosowany podczas karmienia piersią.

Ze względu na brak wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u kobiet w ciąży i karmiących piersią, produkt Segluromet nie powinien być stosowany w tych grupach pacjentek. Konieczne jest stosowanie skutecznej antykoncepcji u kobiet w wieku rozrodczym przyjmujących ten lek.

Działania niepożądane

Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi w całym programie badań klinicznych były:

Zakażenie grzybicze pochwy i sromu oraz inne zakażenia grzybicze kobiecych narządów płciowych
Zakażenia układu moczowego
Zmniejszona objętość wewnątrznaczyniowa
Hipoglikemia (przy stosowaniu z insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika)
Objawy ze strony przewodu pokarmowego (związane z metforminą)

Rzadko występowały przypadki cukrzycowej kwasicy ketonowej i martwiczego zapalenia powięzi krocza (zgorzeli Fourniera).

Obserwowano również zwiększone ryzyko amputacji w obrębie kończyn dolnych (głównie palców u nogi) u pacjentów leczonych ertugliflozyną.

Profil działań niepożądanych produktu Segluromet obejmuje zarówno działania związane z ertugliflozyną (zakażenia układu moczowo-płciowego, zmniejszona objętość wewnątrznaczyniowa), jak i metforminą (objawy żołądkowo-jelitowe). Szczególną uwagę należy zwrócić na rzadkie, ale poważne powikłania, takie jak cukrzycowa kwasica ketonowa czy zgorzel Fourniera.

Przedawkowanie

W przypadku przedawkowania produktu należy zastosować standardowe środki wspomagające, w zależności od stanu klinicznego pacjenta. Ertugliflozyna nie wykazywała żadnych działań toksycznych u zdrowych ochotników, którym podawano doustnie pojedyncze dawki wynoszące do 300 mg i dawki wielokrotne wynoszące do 100 mg/dobę przez 2 tygodnie.

Odnotowano przypadki przedawkowania metforminy chlorowodorku, w tym spożycie dawki powyżej 50 g. Występowanie kwasicy mleczanowej zgłoszono w około 32% przypadków przedawkowania metforminy. Kwasica mleczanowa jest stanem nagłym, wymagającym hospitalizacji.

Metformina może być usuwana z organizmu na drodze dializy, przy klirensie wynoszącym do 170 ml/min w dobrych warunkach hemodynamicznych. Z tego względu hemodializa może być przydatna, jako metoda usuwania nagromadzonego produktu leczniczego z organizmu pacjentów, u których podejrzewa się przedawkowanie metforminy.

W przypadku przedawkowania produktu Segluromet kluczowe jest monitorowanie pacjenta pod kątem objawów kwasicy mleczanowej i w razie potrzeby zastosowanie hemodializy. Nie ma specyficznego antidotum dla ertugliflozyny.

Właściwości farmakologiczne

Mechanizm działania

Segluromet jest połączeniem dwóch leków hipoglikemizujących o dopełniających się mechanizmach działania:

Ertugliflozyna - inhibitor SGLT2 (kotransportera sodowo-glukozowego 2). Hamując aktywność SGLT2, ertugliflozyna zmniejsza reabsorpcję nerkową filtrowanej glukozy i obniża próg nerkowy dla glukozy, zwiększając tym samym wydalanie glukozy z moczem.
Metformina - lek z grupy biguanidów. Metformina zmniejsza wytwarzanie glukozy w wątrobie, zmniejsza wchłanianie glukozy w jelitach oraz poprawia wrażliwość na insulinę poprzez zwiększenie obwodowego wychwytu i zużycia glukozy.

Połączenie ertugliflozyny i metforminy w produkcie Segluromet zapewnia kompleksowe działanie hipoglikemizujące poprzez zwiększenie wydalania glukozy z moczem, zmniejszenie jej produkcji w wątrobie oraz poprawę wrażliwości tkanek na insulinę.

Skład produktu

1 tabletka zawiera:

2,5 mg lub 7,5 mg ertugliflozyny (w postaci kwasu L-piroglutaminowego ertugliflozyny)
1000 mg metforminy chlorowodorku

Produkt Segluromet dostępny jest w dwóch dawkach ertugliflozyny (2,5 mg lub 7,5 mg) w połączeniu ze stałą dawką 1000 mg metforminy, co pozwala na dostosowanie leczenia do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Wskazania

Produkt jest wskazany do stosowania u dorosłych pacjentów w leczeniu cukrzycy typu 2 pomocniczo wraz z dietą i programem ćwiczeń fizycznych: u pacjentów niedostatecznie kontrolowanych za pomocą maks. tolerowanej dawki metforminy w monoterapii; w skojarzeniu z innymi produktami leczniczymi w leczeniu cukrzycy u pacjentów niedostatecznie kontrolowanych metforminą i tymi produktami leczniczymi; u pacjentów już leczonych ertugliflozyną w s kojarzeniu z metforminą w postaci osobnych tabl. Wyniki badań dotyczące leczenia skojarzonego, wpływu na kontrolę glikemii, zdarzeń sercowonaczyniowych oraz badanych populacji pacjentów, szczegóły patrz ChPL.

Dawkowanie

Zalecana dawka to 1 tabl. 2x/dobę. Dawkowanie należy dostosować indywidualnie na podstawie obecnie stosowanego przez pacjenta schematu leczenia, skuteczności oraz tolerancji, stosując zalecaną dawkę dobową wynoszącą 5 mg lub 15 mg ertugliflozyny i nie przekraczając jednocześnie zalecanej maks. dobowej dawki metforminy. U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową zaleca się wyrównanie tego stanu przed rozpoczęciem stosowania produktu leczniczego Segluromet. W przypadku pominięcia dawki, należy przyjąć ją jak najszybciej. Nie należy przyjmować dwóch dawek produktu leczniczego jednocześnie. Dorośli z prawidłową czynnością nerek (wskaźnik filtracji kłębuszkowej [GFR] ≥90 ml/min). Pacjenci z niedostatecznie kontrolowaną glikemią podczas leczenia metforminą w monoterapii lub metforminą w połączeniu z innymi hipoglikemizującymi produktami leczniczymi, w tym z insuliną. Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego powinna zapewniać dostarczanie 2,5 mg ertugliflozyny 2x/dobę (dawka dobowa 5 mg) oraz dawki metforminy podobnej do dawki już przyjmowanej. U pacjentów dobrze tolerujących całkowitą dawkę dobową ertugliflozyny wynoszącą 5 mg, dawkę można zwiększyć do całkowitej dawki dobowej ertugliflozyny wynoszącej 15 mg, jeżeli konieczne jest zapewnienie dodatkowej kontroli glikemii. Pacjenci stosujący dotąd leczenie osobnymi tablet. ertugliflozyny i metforminy. Pacjenci stosujący dotąd leczenie osobnymi tabl. ertugliflozyny (całkowita dawka dobowa 5 mg lub 15 mg) i metforminy i zmieniający na leczenie produktem leczniczym powinni otrzymać takie same dawki dobowe ertugliflozyny i metforminy, jakie już przyjmują lub najbardziej zbliżoną do dotychczasowej dawkę metforminy, która jest odpowiednia pod względem terapeutycznym. W przypadku stosowania produktu leczniczego w skojarzeniu z insuliną lub lekiem zwiększającym wydzielanie insuliny, może być konieczne zmniejszenie dawki insuliny lub leku zwiększającego wydzielanie insuliny w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia hipoglikemii. Zaburzenia czynności nerek. Wartość eGFR należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia produktami leczniczymi zawierającymi metforminę, a następnie oznaczać co najmniej raz/rok. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem dalszego pogorszenia czynności nerek oraz u pacjentów w podeszłym wieku czynność nerek należy oceniać częściej, np. co 3-6 m-cy. Nie zaleca się rozpoczynania leczenia tym produktem leczniczym u pacjentów z GFR mniejszym niż 60 ml/min. Maks. dawka dobowa metforminy powinna być optymalnie dzielona na 2-3 dawki/dobę. Przed rozpoczęciem stosowania metforminy u pacjentów z GFR <60 ml/min należy przeanalizować czynniki mogące zwiększać ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej. Jeśli nie ma produktu leczniczego o odpowiedniej mocy, należy zastosować jego poszczególne składniki osobno zamiast produktu złożonego o ustalonej dawce. Metformina. GFR ml/min 60-89 maks. dawka dobowa wynosi 3000 mg. Można rozważyć zmniejszenie dawki w przypadku pogarszającej się czynności nerek. GFR ml/min 45-59 maks. dawka dobowa wynosi 2000 mg. Dawka początkowa nie jest większa niż połowa dawki maks. GFR ml/min 30-44 maks. dawka dobowa wynosi 1000 mg. Dawka początkowa nie jest większa niż połowa dawki maks. GFR ml/min <30 metformina jest przeciwwskazana. Ertugliflozyna. GFR ml/min 60-89 maks. dawka dobowa wynosi 15 mg. GFR ml/min 45-59 nie zaleca się rozpoczynania leczenia u pacjentów ze wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej mniejszym niż 60 ml/min. Leczenie należy przerwać, jeśli GFR utrzymuje się na poziomie poniżej 45 ml/min. GFR ml/min 30-44 nie zaleca się. GFR ml/min <30 nie zaleca się. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Pacjenci w podeszłym wieku (≥ 65 lat). U pacjentów w podeszłym wieku istnieje większe prawdopodobieństwo osłabienia czynności nerek. Ponieważ po rozpoczęciu leczenia ertugliflozyną mogą wystąpić zaburzenia czynności nerek, a także wiadomo, że metformina jest głównie wydalana przez nerki, należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu leczniczego u pacjentów w podeszłym wieku. Konieczne jest systematyczne monitorowanie czynności nerek, aby zapobiec wystąpieniu kwasicy mleczanowej związanej z leczeniem metforminą, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Należy wziąć pod uwagę czynność nerek i ryzyko zmniejszonej objętości wewnątrznaczyniowej. Doświadczenie związane ze stosowaniem produktu leczniczego u pacjentów w wieku ≥75 lat jest ograniczone. Dzieci i młodzież. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego u dzieci poniżej 18 lat. Dane nie są dostępne.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą; każdy rodzaj ostrej kwasicy metabolicznej (takiej jak kwasica mleczanowa, cukrzycowa kwasica ketonowa [ang. DKA]); cukrzycowy stan przedśpiączkowy; ciężka niewydolność nerek (GFR <30 ml/min), schyłkowa niewydolność nerek (ang. ESRD) lub u pacjentów dializowanych; ostre stany, które mogą prowadzić do zmiany czynności nerek, takie jak: odwodnienie, ciężkie zakażenie, wstrząs; ostra lub przewlekła choroba, która może spowodować niedotlenienie tkanek, taka jak: niewydolność serca lub układu oddechowego, niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego, wstrząs; zaburzenia czynności wątroby; ostre zatrucie alkoholowe, alkoholizm.

Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności

Produktu leczniczego nie należy stosować u pacjentów z cukrzycą typu 1. Kwasica mleczanowa to bardzo rzadkie, ale ciężkie powikłanie metaboliczne, występujące najczęściej w ostrym pogorszeniu czynności nerek, chorobach układu krążenia lub chorobach układu oddechowego, lub posocznicy. W wyniku nagłego pogorszenia czynności nerek dochodzi do kumulacji metforminy, co zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej. W przypadku odwodnienia (ciężkie wymioty, biegunka, gorączka lub zmniejszona podaż płynów) należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy i zalecane jest zwrócenie się do fachowego personelu medycznego. U pacjentów leczonych metforminą należy ostrożnie rozpoczynać leczenie produktami leczniczymi, które mogą ciężko zaburzyć czynność nerek (takimi jak leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne lub NLPZ). Inne zynniki ryzyka kwasicy mleczanowej to nadmierne spożycie alkoholu, niewydolność wątroby, źle kontrolowana cukrzyca, ketoza, długotrwałe głodzenie i wszelkie stany związane z niedotlenieniem, jak również jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywołać kwasicę mleczanową. Pacjentów i/lub ich opiekunów należy poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej. Kwasicę mleczanową charakteryzuje występowanie duszności kwasiczej, bólu brzucha, skurczów mięśni, astenii i hipotermii, po której następuje śpiączka. W razie wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien odstawić metforminę i szukać natychmiastowej pomocy medycznej. Odchylenia od wartości prawidłowych w wynikach badań laboratoryjnych obejmują zmniejszenie wartości pH krwi (<7,35), zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (>5 mmol/l) oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów. Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do nefropatii wywołanej środkiem kontrastowym, powodując kumulację metforminy i zwiększenie ryzyka kwasicy mleczanowej. Należy przerwać stosowanie produktu przed badaniem lub podczas badania obrazowego i nie stosować go, przez co najmniej 48 h po badaniu, po czym można wznowić podawanie produktu pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna. Skuteczność ertugliflozyny jest zależna od czynności nerek; z tego względu u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek stwierdza się zmniejszoną skuteczność, natomiast u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek leczenie będzie prawdopodobnie nieskuteczne. Nie należy rozpoczynać leczenia produktem u pacjentów z GFR <60 ml/min. Ze względu na zmniejszenie skuteczności, produkt należy odstawić, jeśli GFR utrzymuje się na poziomie <45 ml/min. Wartość GFR powinna być obliczona przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu. U pacjentów z GFR <60 ml/min zaleca się częstsze monitorowanie czynności nerek. Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR <30 ml/min i należy ją tymczasowo odstawić w przypadku występowania stanów wpływających na czynność nerek. Stosowanie produktu musi być przerwane na czas wykonywania zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach od zakończenia zabiegu chirurgicznego lub wznowienia odżywiania doustnego, o ile dokonano ponownej oceny czynności nerek i stwierdzono, że jest stabilna. Ertugliflozyna powoduje diurezę osmotyczną, która może prowadzić do zmniejszenia objętości wewnątrznaczyniowej. Z tego względu może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze po rozpoczęciu leczenia produktem, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (eGFR <60 ml/min/1,73 m² lub Cr_Cl <60 ml/min), u pacjentów w podeszłym wieku (≥65 lat), u pacjentów stosujących leki moczopędne lub u pacjentów stosujących leki przeciwnadciśnieniowe, u których w przeszłości występowało niedociśnienie tętnicze. Przed rozpoczęciem leczenia produktem należy ocenić status objętości wewnątrznaczyniowej i wyrównać ją, jeśli są ku temu wskazania. Po rozpoczęciu leczenia należy obserwować pacjenta pod kątem objawów przedmiotowych oraz podmiotowych. Ze względu na swój mechanizm działania, ertugliflozyna wywołuje diurezę osmotyczną i zwiększa stężenie kreatyniny w surowicy oraz zmniejsza wartość eGFR. Zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy i zmniejszenie wartości eGFR były wyższe u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek. W przypadku stanów, które mogą prowadzić do utraty płynów ustrojowych (np. zaburzenia żołądka i jelit), zaleca się staranne monitorowanie statusu objętości (np. badanie fizykalne, pomiary ciśnienia tętniczego, badania laboratoryjne, w tym oznaczenie hematokrytu) i poziomu elektrolitów u pacjentów otrzymujących ertugliflozynę. Należy rozważyć tymczasowe przerwanie leczenia produktem leczniczym Segluromet do czasu wyrównania niedoboru płynów ustrojowych. W badaniach klinicznych i po wprowadzeniu do obrotu zgłoszono rzadkie przypadki cukrzycowej kwasicy ketonowej (ang. DKA), w tym zagrażającej życiu i zakończonej zgonem, u pacjentów leczonych inhibitorami kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2), jak również przypadki takie zgłoszono w badaniach klinicznych ertugliflozyny. W wielu przypadkach objawy tego powikłania były nietypowe, np. odnotowano jedynie umiarkowane zwiększenie stężenia glukozy we krwi wynoszące poniżej 14 mmol/l (250 mg/dl). Nie wiadomo, czy prawdopodobieństwo wystąpienia DKA jest większe przy stosowaniu większych dawek ertugliflozyny. Ryzyko rozwoju cukrzycowej kwasicy ketonowej trzeba rozważyć w przypadku wystąpienia niespecyficznych objawów, takich jak nudności, wymioty, brak łaknienia, bóle brzucha, nadmierne pragnienie, trudności z oddychaniem, uczucie splątania, nietypowe zmęczenie lub senność. W przypadku wystąpienia tych objawów u pacjenta należy natychmiast wykonać badanie w kierunku kwasicy ketonowej, niezależnie od stężenia glukozy we krwi. U pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaniem DKA należy natychmiast przerwać leczenie produktem. Leczenie należy przerwać u pacjentów przyjętych do szpitala w celu przeprowadzenia poważnego zabiegu chirurgicznego lub z powodu ostrej, ciężkiej choroby. U tych pacjentów zaleca się monitorowanie stężeń ciał ketonowych. Lepiej jest oznaczać stężenie ciał ketonowych we krwi niż w moczu. Leczenie produktem można wznowić, gdy stężenie ciał ketonowych będzie prawidłowe, a stan pacjenta ustabilizuje się. Przed rozpoczęciem leczenia produktem, należy rozważyć czynniki w wywiadzie chorobowym pacjenta, które mogą predysponować go do rozwoju kwasicy ketonowej. Do osób, które mogą być obciążone większym ryzykiem rozwoju DKA należą pacjenci z niską rezerwą czynnościową komórek beta trzustki (np. pacjenci z cukrzycą typu 2 z niskim stężeniem peptydu C lub z utajoną cukrzycą autoimmunologiczną dorosłych (ang. LADA) lub pacjenci z zapaleniem trzustki w wywiadzie), pacjenci ze stanami, które prowadzą do ograniczonego spożycia pokarmów lub ciężkiego odwodnienia, pacjenci stosujący zmniejszone dawki insuliny oraz pacjenci ze zwiększonym zapotrzebowaniem na insulinę z powodu ostrej choroby, zabiegu chirurgicznego lub nadużywania alkoholu. U tych pacjentów należy zachować ostrożność w przypadku stosowania inhibitorów SGLT2. Nie zaleca się ponownego rozpoczynania leczenia inhibitorem SGLT2 u pacjentów ze stwierdzoną wcześniej podczas leczenia inhibitorem SGLT2 DKA, chyba że stwierdzono i wyeliminowano u pacjenta inny wyraźny czynnik wywołujący to powikłanie. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Segluromet u pacjentów z cukrzycą typu 1 i z tego względu nie należy stosować produktu leczniczego Segluromet w leczeniu tej grupy pacjentów z cukrzycą typu 1. Ograniczone dane pochodzące z badań klinicznych wskazują, że DKA występuje często podczas leczenia pacjentów z cukrzycą typu 1 inhibitorami SGLT2. W trwającym badaniu klinicznym dotyczącym stosowania ertugliflozyny w uzupełnieniu do aktualnego leczenia u pacjentów z cukrzycą typu 2 i rozpoznaną chorobą układu sercowonaczyniowego w wywiadzie obserwowano około 1,2-1,6-krotne zwiększenie liczby przypadków amputacji w obrębie kończyn dolnych (głównie palców u nogi) wśród pacjentów leczonych ertugliflozyną. W długoterminowych badaniach klinicznych dotyczących innego inhibitora SGLT2 również obserwowano zwiększenie liczby przypadków amputacji w obrębie kończyn dolnych (głównie palców u stóp). Mechanizm leżący u podłoża tego zjawiska nie został określony, dlatego nie są znane czynniki ryzyka amputacji, poza ogólnymi czynnikami ryzyka. Przed rozpoczęciem leczenia ertugliflozyną/metforminą należy wziąć pod uwagę czynniki z wywiadu chorobowego pacjenta mogące mieć wpływ na zwiększenie ryzyka amputacji. W ramach środków ostrożności należy rozważyć uważne monitorowanie pacjentów, u których ryzyko amputacji jest większe, a także przekazanie pacjentom porad dotyczących znaczenia rutynowej, profilaktycznej pielęgnacji stóp i utrzymywania właściwego poziomu nawodnienia. Można także rozważyć przerwanie leczenia ertugliflozyną/metforminą u pacjentów, u których wystąpią zdarzenia potencjalnie poprzedzające amputację, takie jak owrzodzenie skóry na kończynie dolnej, zakażenie, zapalenie kości i szpiku kostnego lub zgorzel. Ertugliflozyna może zwiększać ryzyko wystąpienia hipoglikemii, jeśli jest stosowana w skojarzeniu z insuliną i/lub lekiem zwiększającym wydzielanie insuliny, o których wiadomo, że wywołują hipoglikemię. Z tego względu należy rozważyć zmniejszenie dawki insuliny lub leku zwiększającego wydzielanie insuliny w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia hipoglikemii podczas jednoczesnego stosowania z produktem. Ertugliflozyna zwiększa ryzyko zakażeń grzybiczych narządów płciowych. W badaniach inhibitorów SGLT2 u pacjentów z zakażeniami grzybiczymi narządów płciowych w wywiadzie oraz u nieobrzezanych mężczyzn stwierdzono większe prawdopodobieństwo rozwoju zakażeń grzybiczych narządów płciowych. Pacjentów należy monitorować i odpowiednio leczyć. Wydalanie glukozy z moczem może być związane ze zwiększonym ryzykiem zakażeń układu moczowego. Częstość występowania zakażeń układu moczowego nie różniła się znacznie w grupach leczonych ertugliflozyną w dawce 5 mg i 15 mg (4,0% i 4,1%) oraz w grupie otrzymującej placebo (3,9%). Większość zdarzeń miała charakter łagodny lub umiarkowany i nie zgłoszono żadnego ciężkiego przypadku. Podczas leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek lub posocznicy moczopochodnej należy rozważyć czasowe przerwanie stosowania ertugliflozyny. W okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki martwiczego zapalenia powięzi krocza (znanego także jako zgorzel Fourniera) u pacjentów płci żeńskiej i męskiej przyjmujących inhibitory SGLT2. Jest to rzadkie, ale ciężkie i mogące zagrażać życiu zdarzenie, które wymaga pilnej interwencji chirurgicznej i antybiotykoterapii. Pacjentom należy zalecić, aby zgłosili się do lekarza, jeśli wystąpi u nich zespół objawów, takich jak ból, wrażliwość na dotyk, rumień lub obrzęk w okolicy zewnętrznych narządów płciowych lub krocza, z jednoczesną gorączką lub uczuciem rozbicia. Należy pamiętać o tym, że martwicze zapalenie powięzi może być poprzedzone zakażeniem narządów układu moczowo-płciowego lub ropniem krocza. Jeśli podejrzewa się wystąpienie zgorzeli Fourniera, należy przerwać stosowanie produktu i niezwłocznie rozpocząć leczenie (w tym antybiotykoterapię oraz chirurgiczne opracowanie zmian chorobowych). Pacjenci w podeszłym wieku mogą być bardziej narażeni na ryzyko zmniejszenia objętości wewnątrznaczyniowej. U pacjentów 65 lat i starszych, leczonych ertugliflozyną, odnotowano zwiększoną częstość występowania działań niepożądanych związanych ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową w porównaniu z młodszymi pacjentami. Ryzyko kwasicy mleczanowej związanej z leczeniem metforminą zwiększa się z wiekiem pacjenta, gdyż u pacjentów w podeszłym wieku prawdopodobieństwo występowania zaburzeń czynności wątroby, nerek lub serca jest większe niż u młodszych pacjentów. Skuteczność produktu może być zmniejszona u pacjentów w podeszłym wieku z zaburzeniami czynności nerek. U pacjentów w podeszłym wieku należy częściej oceniać czynność nerek. Dostępne są ograniczone dane dotyczące pacjentów z niewydolnością serca klasy I-II wg klasyfikacji Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. NYHA), jak również nie ma żadnych danych z badań klinicznych dotyczących stosowania ertugliflozyny u pacjentów z niewydolnością serca klasy III-IV wg NYHA. Ze względu na mechanizm działania ertugliflozyny u pacjentów przyjmujących produkt wynik badania na obecność glukozy w moczu będzie dodatni. Do monitorowania stopnia kontroli glikemii należy zastosować metody alternatywne. Nie zaleca się monitorowania stopnia kontroli glikemii przy pomocy oznaczenia 1,5-AG z tego względu, że pomiary stężenia 1,5-AG nie są wiarygodnym odzwierciedleniem stopnia kontroli glikemii u pacjentów przyjmujących leki zawierające inhibitor SGLT2. Do monitorowania stopnia kontroli glikemii należy zastosować metody alternatywne. Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu/tabl., to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”. Lek nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Należy ostrzec pacjentów o ryzyku wystąpienia hipoglikemii podczas stosowania produktu w skojarzeniu z insuliną lub lekiem zwiększającym wydzielanie insuliny, a także o zwiększonym ryzyku działań niepożądanych takich jak zawroty głowy po zmianie pozycji ciała, związanych ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową.

Interakcje

Nie przeprowadzono farmakokinetycznych badań dotyczących interakcji produktu z produktami leczniczymi; natomiast badania takie przeprowadzono dla poszczególnych substancji czynnych produktu: ertugliflozyny i metforminy. Ertugliflozyna. Ertugliflozyna może nasilać działanie leków moczopędnych i w efekcie może zwiększać ryzyko odwodnienia i niedociśnienia tętniczego. Insulina i leki zwiększające wydzielanie insuliny, takie jak pochodne sulfonylomocznika, powodują hipoglikemię. Ertugliflozyna może zwiększać ryzyko wystąpienia hipoglikemii, jeśli jest stosowana w skojarzeniu z insuliną i/lub lekiem zwiększającym wydzielanie insuliny. Z tego względu może być konieczne zmniejszenie dawki insuliny lub leku zwiększającego wydzielanie insuliny w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia hipoglikemii podczas stosowania w skojarzeniu z produktem. Metabolizm z udziałem enzymów UGT1A9 i UGT2B7 jest głównym mechanizmem klirensu ertugliflozyny. Badania dotyczące interakcji przeprowadzone z udziałem zdrowych ochotników z zastosowaniem pojedynczej dawki wskazują, że sitagliptyna, metformina, glimepiryd, ani symwastatyna nie mają wpływu na farmakokinetykę ertugliflozyny. Podawanie wielokrotnych dawek ryfampiny (induktora UGT i CYP) powoduje zmniejszenie AUC i C_max ertugliflozyny odpowiednio o 39% i 15%. To zmniejszenie ekspozycji nie jest uznawane za istotne klinicznie i z tego względu nie zaleca się modyfikacji dawki. Nie oczekuje się, aby inne induktory (np. karbamazepina, fenytoina, fenobarbital) miały istotny klinicznie wpływ na produkt leczniczy. Nie badano klinicznie wpływu inhibitorów UGT na właściwości farmakokinetyczne ertugliflozyny, ale możliwe zwiększenie ekspozycji na ertugliflozynę spowodowane inhibicją UGT nie jest uznawane za istotne klinicznie. Badania dotyczące interakcji przeprowadzone z udziałem zdrowych ochotników wskazują, że ertugliflozyna nie wykazuje istotnego klinicznie wpływu na właściwości farmakokinetyczne sitagliptyny, metforminy i glimepirydu. Jednoczesne podawanie symwastatyny z ertugliflozyną powodowało zwiększenie AUC i C_maxsymwastatyny odpowiednio o 24% i 19% oraz zwiększenie AUC i C_max kwasu symwastatyny odpowiednio o 30% i 16%. Mechanizm odpowiedzialny za niewielkie zwiększenie stężenia symwastatyny i kwasu symwastatyny jest nieznany, ale nie polega na hamowaniu OATP przez ertugliflozynę. Te zwiększenia nie są uznawane za istotne klinicznie. Metformina. Zatrucie alkoholem związane jest ze zwiększonym ryzykiem kwasicy mleczanowej, szczególnie w przypadku głodzenia, niedożywienia lub zaburzeń czynności wątroby. Stosowanie produktu musi być przerwane przed badaniem lub w momencie wykonywania badania obrazowego i niewznawianie przez co najmniej 48 h po badaniu, o ile przeprowadzono ponowną ocenę czynności nerek i potwierdzono, że jest ona stabilna. Niektóre produkty lecznicze mogą wpływać negatywnie na czynność nerek, co może zwiększać ryzyko kwasicy mleczanowej, np. leki z grupy NLPZ, w tym selektywne inhibitory COX II, inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II i leki moczopędne, w szczególności diuretyki pętlowe. Podczas rozpoczynania leczenia lub stosowania tych produktów leczniczych w skojarzeniu z metforminą konieczne jest dokładne monitorowanie czynności nerek. Metformina jest substratem obydwu transporterów: OCT1 i OCT2. Jednoczesne podawanie metforminy z: inhibitorami OCT1 (takimi jak werapamil) może spowodować zmniejszenie skuteczności metforminy; induktorami OCT1 (takimi jak ryfampicyna) może spowodować zwiększenie wchłaniania metforminy w przewodzie pokarmowym i wzrost jej skuteczności; inhibitorami OCT2 (takimi jak cymetydyna, dolutegrawir, ranolazyna, trimetoprym, wandetanib, izawukonazol) może spowodować zmniejszenie eliminacji metforminy przez nerki, a w związku z tym prowadzić do zwiększenia stężenia metforminy w osoczu; inhibitorami zarówno OCT1, jak i OCT2 (takimi jak kryzotynib, olaparyb), może zmienić skuteczność oraz sposób eliminacji metforminy przez nerki. Dlatego zaleca się zachowanie ostrożności, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w przypadku podawania tych leków jednocześnie z metforminą ze względu na możliwość zwiększenia stężenia metforminy w osoczu. W razie potrzeby można rozważyć modyfikację dawki metforminy, ponieważ inhibitory/induktory OCT mogą zmieniać skuteczność metforminy. Glikokortykosteroidy (podawane ogólnie i miejscowo), agoniści receptorów β₂-adrenergicznych i leki moczopędne wykazują aktywność hiperglikemiczną. Należy poinformować o tym pacjentów i częściej kontrolować stężenie glukozy we krwi, zwłaszcza na początku leczenia takimi produktami leczniczymi. W razie konieczności należy dostosować dawkę przeciwcukrzycowego produktu leczniczego podczas leczenia innym produktem leczniczym lub podczas jego odstawiania.

Ciąża i laktacja

Brak danych dotyczących stosowania produktu leczniczego Segluromet u kobiet w okresie ciąży. Ograniczona ilość danych sugeruje, że stosowanie metforminy u kobiet w okresie ciąży nie zwiększa ryzyka wystąpienia wrodzonych wad rozwojowych. Badania na zwierzętach dotyczące stosowania metforminy nie wykazały szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka lub płodu, przebieg porodu lub rozwój pourodzeniowy. Ilość danych dotyczących stosowania ertugliflozyny u kobiet w ciąży jest ograniczona. Na podstawie wyników badań na zwierzętach stwierdzono, że ertugliflozyna może wpływać na rozwój i dojrzewanie nerek. Dlatego nie należy stosować produktu u kobiet w okresie ciąży. Brak informacji na temat obecności ertugliflozyny w mleku ludzkim, wpływu na niemowlę karmione piersią lub wytwarzanie pokarmu. Metformina jest obecna w mleku ludzkim. Ertugliflozyna i metformina są obecne w mleku karmiących samic szczurów. Ertugliflozyna miała wpływ na potomstwo karmione mlekiem samic szczurów. U młodych szczurów leczonych ertugliflozyną obserwowano skutki o podłożu farmakologicznym. Ponieważ dojrzewanie nerek u ludzi zachodzi w macicy (in utero) i przez pierwsze 2 lata życia, gdy możliwe jest karmienie piersią, nie można wykluczyć zagrożenia dla noworodków/dzieci. Produkt nie powinien być stosowany podczas karmienia piersią. Nie badano wpływu produktu na płodność u ludzi. W badaniach na zwierzętach nie obserwowano wpływu ertugliflozyny lub metforminy na płodność.

Działania niepożądane

Ertugliflozyna i metformina. Bezpieczeństwo stosowania jednocześnie podawanej ertugliflozyny i metforminy oceniano u 1083 pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych przez 26 tyg. łącznie w 2 badaniach z grupą kontrolną placebo oceniających stosowanie ertugliflozyny jako terapii uzupełniającej do metforminy oraz stosowanie ertugliflozyny, jako terapii uzupełniającej do sitagliptyny i metforminy. Częstość występowania i rodzaj działań niepożądanych w tych dwóch badaniach były podobne do działań niepożądanych obserwowanych podczas stosowania ertugliflozyny. Nie stwierdzono żadnych dodatkowych działań niepożądanych w zbiorczej analizie danych z obu tych badań z grupą kontrolną placebo, w których zastosowano metforminę w porównaniu do 3 badań z grupą kontrolną otrzymującą placebo dotyczących stosowania ertugliflozyny. Ertugliflozyna. Zestawienie badań z grupą kontrolną placebo. Główną ocenę bezpieczeństwa stosowania przeprowadzono z wykorzystaniem zestawienia danych z 3 26-tyg. badań z grupą kontrolną placebo. Ertugliflozyna była stosowana w monoterapii w jednym badaniu i jako leczenie uzupełniające w dwóch pozostałych badaniach. Te dane odzwierciedlają ekspozycję 1029 pacjentów na ertugliflozynę ze średnim czasem trwania ekspozycji wynoszącym około 25 tyg. Pacjenci otrzymywali ertugliflozynę w dawce 5 mg (N=519), ertugliflozynę w dawce 15 mg (N=510) lub placebo (N=515) raz/dobę. Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi w całym programie badań klinicznych były: zakażenie grzybicze pochwy i sromu oraz inne zakażenia grzybicze kobiecych narządów płciowych. Ciężka cukrzycowa kwasica ketonowa występowała rzadko. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (bardzo często) zakażenie grzybicze pochwy i sromu oraz inne zakażenia, grzybicze kobiecych narządów płciowych; (często) drożdżakowe zapalenie żołędzi oraz inne zakażenia, grzybicze męskich narządów płciowych; (nieznana) martwicze zapalenie powięzi krocza (zgorzel Fourniera). Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (często) hipoglikemia; (rzadko) cukrzycowa kwasica ketonowa; (bardzo rzadko) kwasica mleczanowa, niedobór wit. B₁₂. Zaburzenia układu nerwowego: (często) zaburzenia smaku. Zaburzenia naczyniowe: (często) zmniejszona objętość wewnątrznaczyniowa. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) objawy ze strony przewodu pokarmowego. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (bardzo rzadko) nieprawidłowe wyniki testów czynnościowych wątroby, zapalenie wątroby. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (bardzo rzadko) rumień, świąd, pokrzywka. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (często) częstsze oddawanie moczu; (niezbyt często) dysuria, zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi/zmniejszenie wskaźnika filtracji kłębuszkowej. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (często) świąd pochwy i sromu. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) uczucie pragnienia. Badania diagnostyczne: (często) zmiana stężenia lipidów w surowicy, zwiększenie stężenia hemoglobiny, zwiększenie stężenia azotu mocznikowego (ang. BUN). Szczegóły dotyczące działań niepożądanych, patrz ChPL. Ertugliflozyna powoduje diurezę osmotyczną, która może prowadzić do zmniejszenia objętości wewnątrznaczyniowej i wystąpienia działań niepożądanych związanych ze zmniejszeniem objętości. Z zestawienia danych z badań z grupą kontrolną placebo wynika, że częstość występowania zdarzeń niepożądanych związanych ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową (odwodnienie, zawroty głowy po zmianie pozycji ciała, stan przedomdleniowy, omdlenie, niedociśnienie tętnicze i niedociśnienie ortostatyczne) była niska (<2%) i nie różniła się znacząco między grupami otrzymującymi ertugliflozynę a grupami otrzymującymi placebo. Analizy dotyczące podgrup pacjentów z obszerniejszego zestawienia danych z badań Fazy 3 wykazały, że u pacjentów z eGFR <60 ml/min/1,73 m², u pacjentów ≥65 lat oraz u pacjentów stosujących leki moczopędne częstość występowania zmniejszonej objętości wewnątrznaczyniowej była wyższa w grupach stosujących ertugliflozynę w porównaniu z grupami porównawczymi. U pacjentów z eGFR <60 ml/min/1,73m² częstość występowania w grupach stosujących ertugliflozynę 5 mg, ertugliflozynę 15 mg i leczenie porównawcze wynosiła odpowiednio 5,1%, 2,6% i 0,5%, a w przypadku pacjentów z eGFR wynoszącym od 45 do <60 ml/min/1,73 m² częstość występowania wynosiła odpowiednio 6,4%, 3,7% i 0%. Z zestawienia danych z badań z grupą kontrolną placebo wynika, że częstość występowania udokumentowanej hipoglikemii była zwiększona w przypadku stosowania ertugliflozyny w dawce 5 mg i 15 mg (5,0% i 4,5%) w porównaniu z placebo (2,9%). W tej populacji częstość występowania ciężkiej hipoglikemii wynosiła 0,4% w każdej grupie. Podczas stosowania ertugliflozyny w monoterapii przypadki hipoglikemii występowały u 2,6% pacjentów w obu grupach leczonych ertugliflozyną i u 0,7% pacjentów otrzymujących placebo. Podczas stosowania ertugliflozyny, jako leczenia uzupełniającego z metforminą przypadki hipoglikemii występowały u 7,2% i 7,8% pacjentów leczonych ertugliflozyną odpowiednio w dawce 5 mg i 15 mg oraz u 4,3% pacjentów otrzymujących placebo. Po dodaniu ertugliflozyny do leczenia metforminą i porównaniu z leczeniem pochodną sulfonylomocznika, częstość występowania hipoglikemii była większa w przypadku pochodnej sulfonylomocznika (27%) w porównaniu do ertugliflozyny (odpowiednio 5,6% i 8,2% dla ertugliflozyny w dawce 5 mg i 15 mg). U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek, którzy przyjmowali produkty zawierające insulinę, pochodne sulfonylomocznika lub meglitynidy jako leczenie podstawowe, udokumentowano hipoglikemię u odpowiednio 36%, 27% i 36% pacjentów leczonych ertugliflozyną w dawce 5 mg, ertugliflozyną w dawce 15 mg i placebo. W całym programie badań klinicznych ertugliflozyny kwasicę ketonową stwierdzono u 3 na 3409 (0,1%) pacjentów leczonych ertugliflozyną i u 0,0% pacjentów stosujących leczenie porównawcze. Początkowe zwiększenie średniego stężenia kreatyniny i zmniejszenie średniej wartości eGFR u pacjentów leczonych ertugliflozyną miały ogólnie charakter przejściowy w przypadku ciągłego leczenia. U pacjentów, u których stwierdzono w punkcie początkowym umiarkowane zaburzenia czynności nerek, zaobserwowano większe średnie zmiany, które nie powróciły do wartości początkowych w 26. tygodniu; zmiany te ustąpiły po zakończeniu leczenia. Działania niepożądane ze strony nerek (np. ostre uszkodzenie nerek, zaburzenia czynności nerek, ostra przednerkowa niewydolność nerek) mogą występować u pacjentów leczonych ertugliflozyną, szczególnie u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek, u których częstość występowania działań niepożądanych ze strony nerek wynosiła odpowiednio 2,5%, 1,3% i 0,6% w przypadku leczenia ertugliflozyną w dawce 5 mg, ertugliflozyną w dawce 15 mg i placebo. W zbiorczej analizie danych z 3 badań klinicznych z grupą kontrolną placebo zakażenia grzybicze kobiecych narządów płciowych (np. zakażenie drożdżakowe narządów płciowych, zakażenia grzybicze narządów płciowych, zakażenie pochwy, zapalenie sromu, zakażenie drożdżakowe sromu i pochwy, zakażenie grzybicze sromu i pochwy, zapalenie sromu i pochwy) występowały u odpowiednio 9,1%, 12% i 3,0% kobiet leczonych ertugliflozyną w dawce 5 mg, ertugliflozyną w dawce 15 mg i placebo. Wśród kobiet zakończenie leczenia z powodu grzybiczych zakażeń narządów płciowych stwierdzono u odpowiednio 0,6% i 0% pacjentek leczonych ertugliflozyną i placebo. W tej samej zbiorczej analizie danych zakażenia grzybicze męskich narządów płciowych (np. drożdżakowe zapalenie żołędzi, zapalenie żołędzi i napletka, zakażenie narządów płciowych, zakażenie grzybicze narządów płciowych) występowały u odpowiednio 3,7%, 4,2% i 0,4% mężczyzn leczonych ertugliflozyną w dawce 5 mg, ertugliflozyną w dawce 15 mg i placebo. Zakażenia grzybicze męskich narządów płciowych występowały częściej u nieobrzezanych mężczyzn. Wśród mężczyzn zakończenie leczenia z powodu zakażeń grzybiczych narządów płciowych stwierdzono u odpowiednio 0,2% i 0% pacjentów leczonych ertugliflozyną i placebo. W rzadkich przypadkach zgłaszano występowanie stulejki i sporadycznie wykonywano zabieg obrzezania.

Przedawkowanie

W przypadku przedawkowania produktu należy zastosować standardowe środki wspomagające (np. usunięcie niewchłoniętego produktu leczniczego z przewodu pokarmowego, obserwację kliniczną, a także zastosować leczenie wspomagające), w zależności od stanu klinicznego pacjenta. Ertugliflozyna nie wykazywała żadnych działań toksycznych u zdrowych ochotników, którym podawano doustnie pojedyncze dawki wynoszące do 300 mg i dawki wielokrotne wynoszące do 100 mg/dobę przez 2 tyg. Nie zidentyfikowano żadnych potencjalnych ostrych objawów przedmiotowych i podmiotowych przedawkowania. Nie badano usuwania ertugliflozyny z organizmu metodą hemodializy. Odnotowano przypadki przedawkowania metforminy chlorowodorku, w tym spożycie dawki powyżej 50 g. Epizody hipoglikemii zgłoszono w ok. 10% przypadków, lecz nie ustalono związku przyczynowo-skutkowego ze stosowaniem metforminy chlorowodorku. Występowanie kwasicy mleczanowej zgłoszono w ok/ 32% przypadków przedawkowania metforminy. Kwasica mleczanowa jest stanem nagłym, wymagającym hospitalizacji. Metformina może być usuwana z organizmu na drodze dializy, przy klirensie wynoszącym do 170 ml/min w dobrych warunkach hemodynamicznych. Z tego względu hemodializa może być przydatna, jako metoda usuwania nagromadzonego produktu leczniczego z organizmu pacjentów, u których podejrzewa się przedawkowanie metforminy.

Działanie

Produkt jest połączeniem 2 leków hipoglikemizujących o dopełniających się mechanizmach działania: ertugliflozyny, będącej inhibitorem SGLT2 oraz metforminy chlorowodorku, należącym do leków z grupy biguanidów, który stosowany jest w celu poprawy kontroli glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2. SGLT2 jest najważniejszym białkiem transportowym odpowiedzialnym za reabsorpcję glukozy z przesączu kłębuszkowego z powrotem do krwiobiegu. Ertugliflozyna jest silnym, selektywnym i odwracalnym inhibitorem SGLT2. Hamując aktywność SGLT2, ertugliflozyna zmniejsza reabsorpcję nerkową filtrowanej glukozy i obniża próg nerkowy dla glukozy, zwiększając tym samym wydalanie glukozy z moczem. Metformina jest lekiem hipoglikemizującym, który poprawia tolerancję glukozy u pacjentów z cukrzycą typu 2, obniżając stężenie glukozy w osoczu zarówno na czczo, jak i po posiłku. Jej farmakologiczne mechanizmy działania różnią się od innych grup doustnych leków hipoglikemizujących. Metformina zmniejsza wytwarzanie glukozy w wątrobie, zmniejsza wchłanianie glukozy w jelitach oraz poprawia wrażliwość na insulinę poprzez zwiększenie obwodowego wychwytu i zużycia glukozy. W przeciwieństwie do pochodnych sulfonylomocznika, metformina nie wywołuje hipoglikemii ani u pacjentów z cukrzycą typu 2 ani u zdrowych osób, z wyjątkiem szczególnych okoliczności, jak również nie powoduje hiperinsulinemii. Podczas leczenia metforminą wydzielanie insuliny pozostaje bez zmian, podczas gdy stężenie insuliny na czczo i całodobowa odpowiedź insulinowa w osoczu mogą ulec zmniejszeniu.