Medycyna.pl Medycyna.pl
Wyszukaj produkt

Norvasc®

Amlodipine

tabl.
5 mg
30 szt.
Doustnie
Rx
100%
14,50
Norvasc®
tabl.
10 mg
30 szt.
Doustnie
Rx
100%
19,50

Norvasc® - charakterystyka produktu leczniczego

Wskazania do stosowania

Norvasc® (amlodypina) jest wskazany w leczeniu następujących schorzeń:

  • Nadciśnienie tętnicze
  • Przewlekła, stabilna dławica piersiowa
  • Naczynioskurczowa dławica piersiowa (typu Prinzmetala)

Lek ten należy do grupy antagonistów wapnia i działa poprzez hamowanie napływu jonów wapnia do komórek mięśni gładkich naczyń krwionośnych i mięśnia sercowego.

Dawkowanie i sposób podawania

Grupa pacjentów Dawkowanie
Dorośli Dawka początkowa: 5 mg raz na dobę
Dawka maksymalna: 10 mg raz na dobę
Pacjenci w podeszłym wieku Standardowe dawkowanie jak u dorosłych
Dzieci i młodzież (6-17 lat) Dawka początkowa: 2,5 mg raz na dobę
Dawka maksymalna: 5 mg raz na dobę
Dzieci poniżej 6 lat Brak danych

Dawkowanie należy dostosować indywidualnie w zależności od reakcji pacjenta na leczenie. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby zaleca się rozpoczęcie terapii od najmniejszej zalecanej dawki.

Norvasc® może być stosowany w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi lub przeciwdławicowymi. Nie ma konieczności modyfikacji dawki przy jednoczesnym stosowaniu tiazydowych leków moczopędnych, beta-adrenolityków lub inhibitorów konwertazy angiotensyny.

Przeciwwskazania

Stosowanie amlodypiny jest przeciwwskazane u pacjentów z:

  • Nadwrażliwością na pochodne dihydropirydyny, amlodypinę lub którąkolwiek substancję pomocniczą
  • Ciężkim niedociśnieniem
  • Wstrząsem (w tym wstrząsem kardiogennym)
  • Zwężeniem drogi odpływu z lewej komory (np. stenoza aortalna dużego stopnia)
  • Hemodynamicznie niestabilną niewydolnością serca po przebyciu ostrego zawału serca

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania amlodypiny u pacjentów z:

  • Niewydolnością serca (zwłaszcza klasa III i IV wg NYHA)
  • Zaburzeniami czynności wątroby
  • Podeszłym wiekiem

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby należy rozpocząć leczenie od najmniejszej zalecanej dawki i stopniowo ją zwiększać. Amlodypina nie podlega dializie, więc u pacjentów z niewydolnością nerek można stosować standardowe dawkowanie.

Lek może wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, szczególnie na początku leczenia.

Warto zapamiętać
  • Amlodypina jest skuteczna w leczeniu nadciśnienia tętniczego i dławicy piersiowej
  • Dawkowanie należy dostosować indywidualnie, rozpoczynając od najmniejszej zalecanej dawki

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Amlodypina może wchodzić w interakcje z następującymi lekami:

  • Silne i umiarkowane inhibitory CYP3A4 (np. ketokonazol, itrakonazol, rytonawir) - mogą zwiększać stężenie amlodypiny w osoczu
  • Induktory CYP3A4 (np. ryfampicyna, ziele dziurawca) - mogą zmniejszać stężenie amlodypiny w osoczu
  • Takrolimus - amlodypina może zwiększać jego stężenie we krwi
  • Cyklosporyna - możliwe zwiększenie jej stężenia u pacjentów po przeszczepieniu nerki
  • Symwastatyna - amlodypina może zwiększać jej stężenie w osoczu

Należy unikać spożywania grejpfrutów i soku grejpfrutowego podczas stosowania amlodypiny ze względu na możliwość zwiększenia jej biodostępności.

Wpływ na ciążę i laktację

Bezpieczeństwo stosowania amlodypiny w ciąży nie zostało ustalone. Lek można stosować u kobiet w ciąży tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają ryzyko dla płodu. Nie wiadomo, czy amlodypina przenika do mleka matki. Decyzję o kontynuowaniu/zaprzestaniu karmienia piersią lub leczenia należy podjąć po rozważeniu korzyści i ryzyka dla matki i dziecka.

Działania niepożądane

Najczęściej zgłaszane działania niepożądane to:

  • Senność, zawroty głowy, ból głowy
  • Kołatanie serca
  • Nagłe zaczerwienienie (zwłaszcza twarzy)
  • Ból brzucha, nudności
  • Obrzęk okolicy kostek
  • Zmęczenie

Rzadziej mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie, zaburzenia widzenia, suchość w ustach, wypadanie włosów, świąd skóry czy zaburzenia erekcji.

Przedawkowanie

Przedawkowanie amlodypiny może prowadzić do znacznego rozszerzenia naczyń obwodowych i odruchowej tachykardii. W przypadku znacznego niedociśnienia tętniczego konieczne jest aktywne podtrzymywanie czynności układu sercowo-naczyniowego, monitorowanie czynności serca i oddychania oraz kontrola objętości płynów i diurezy. Można rozważyć podanie leku zwężającego naczynia lub glukonianu wapnia dożylnie.

Właściwości farmakologiczne

Amlodypina jest antagonistą wapnia z grupy dihydropirydyny. Hamuje przezbłonowy napływ jonów wapnia do komórek mięśnia sercowego i naczyń krwionośnych, co prowadzi do rozszerzenia naczyń i obniżenia ciśnienia tętniczego. W dławicy piersiowej zwiększa przepływ krwi przez naczynia wieńcowe i poprawia zaopatrzenie mięśnia sercowego w tlen.

Skład

Substancja czynna: amlodypina (w postaci amlodypiny bezylanu)

Dostępne dawki:

  • 5 mg amlodypiny w 1 tabletce
  • 10 mg amlodypiny w 1 tabletce

Norvasc® jest skutecznym lekiem w terapii nadciśnienia tętniczego i dławicy piersiowej. Jego stosowanie wymaga jednak indywidualnego podejścia do pacjenta, uwzględniającego jego stan kliniczny i potencjalne interakcje z innymi lekami. Regularne monitorowanie pacjenta podczas terapii pozwala na optymalizację leczenia i minimalizację ryzyka działań niepożądanych.



Wskazania

Nadciśnienie tętnicze; przewlekła, stabilna dławica piersiowa; naczynioskurczowa dławica piersiowa (typu Prinzmetala).

Dorośli. Leczenie zarówno nadciśnienia tętniczego, jak i dławicy piersiowej: dawka początkowa wynosi zazwyczaj 5 mg raz/dobę. Dawkę tę można zwiększyć do dawki maksymalnej 10 mg/dobę w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta na leczenie. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym stosowano jednocześnie z tiazydowymi lekami moczopędnymi, lekami α-adrenolitycznymi, lekami β-adrenolitycznymi lub inhibitorami konwertazy angiotensyny. U pacjentów z dławicą piersiową może być stosowany w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami przeciwdławicowymi u pacjentów z dławicą oporną na azotany i/lub odpowiednie dawki leków blokujących receptory β-adrenergiczne. Jednoczesne stosowanie tiazydowych leków moczopędnych, leków blokujących receptory betaadrenergiczne oraz inhibitorów konwertazy angiotensyny nie wymaga modyfikowania dawki produktu. Pacjenci w podeszłym wieku. Produkt stosowany w takich samych dawkach jest jednakowo dobrze tolerowany przez pacjentów w wieku podeszłym, jak i pacjentów młodszych. U pacjentów w podeszłym wieku zaleca się zwykły schemat dawkowania, jednak podczas zwiększania dawki należy zachować ostrożność. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby. Nie ustalono zaleceń dotyczących dawkowania u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby, dlatego dostosowując dawkę amlodypiny należy zachować ostrożność oraz należy rozpocząć leczenie od najmniejszej zalecanej dawki. Nie przeprowadzono badań dotyczących farmakokinetyki amlodypiny w ciężkich zaburzeniach czynności wątroby. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby należy rozpocząć podawanie amlodypiny od najmniejszej dawki, a następnie stopniowo ją zwiększać. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. Zmiany stężenia amlodypiny w surowicy nie są skorelowane ze stopniem zaburzeń czynności nerek, dlatego zaleca się zazwyczaj stosowane dawkowanie. Amlodypina nie jest eliminowana z organizmu podczas dializy. Dzieci i młodzież. Dzieci i młodzież w wieku od 6 do 17 lat z nadciśnieniem tętniczym: zalecana doustna dawka początkowa u dzieci i młodzieży w wieku 6-17 lat wynosi 2,5 mg raz/dobę. Dawka może zostać zwiększona do 5 mg raz/dobę, jeśli po 4 tyg. stosowania nie uzyskano pożądanych wartości ciśnienia tętniczego. Dawki większe niż 5 mg/dobę nie były badane u dzieci i młodzieży. Dzieci w wieku poniżej 6 lat: brak dostępnych danych.

Amlodypina jest przeciwwskazana u pacjentów z: nadwrażliwością na pochodne dihydropirydyny, amlodypinę lub na którąkolwiek substancję pomocniczą; ciężkim niedociśnieniem; wstrząsem (w tym wstrząsem kardiogennym); zwężeniem drogi odpływu z lewej komory (np. stenoza aortalna dużego stopnia); hemodynamicznie niestabilną niewydolnością serca po przebyciu ostrego zawału serca.

Nie badano bezpieczeństwa i skuteczności stosowania amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca. W długookresowym badaniu klinicznym kontrolowanym placebo, w którym stosowano amlodypinę u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa wg NYHA), zanotowano większą częstość wystąpienia obrzęku płuc u pacjentów stosujących amlodypinę w porównaniu z pacjentami stosującymi placebo. Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu. Okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC są większe u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Nie ustalono dotychczas zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny. Stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od najmniejszej zalecanej dawki oraz należy zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak również podczas zwiększania dawki amlodypiny. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby należy stopniowo zwiększać dawkę oraz zapewnić odpowiednią kontrolę. U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki. U pacjentów z niewydolnością nerek amlodypina może być stosowana w zalecanych dawkach. Stopień niewydolności nerek nie wpływa na zmianę stężenia amlodypiny w osoczu. Amlodypina nie podlega dializie. Amlodypina wywiera mały lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Zdolność reagowania może ulec osłabieniu, jeśli pacjent przyjmujący amlodypinę odczuwa zawroty głowy, ból głowy, zmęczenie lub nudności. Szczególną ostrożność należy zachować na początku leczenia.

Wpływ innych produktów leczniczych na amlodypinę. Jednoczesne stosowanie z silnym lub umiarkowanym inhibitorem CYP3A4 (inhibitory proteazy, azole przeciwgrzybicze, makrolidy, takie jak erytromycyna, klarytromycyna, werapamil lub diltiazem) mogło powodować znaczne zwiększenie wpływu amlodypiny na organizm skutkujące zwiększonym ryzykiem zmniejszenia ciśnienia tętniczego. Znaczenie kliniczne niniejszej zmiany może być bardziej widoczne u pacjentów w podeszłym wieku, dlatego może być konieczna odpowiednia kontrola kliniczna oraz odpowiednie dostosowanie dawki. Brak dostępnych danych dotyczących wpływu induktorów CYP3A4 na amlodypinę. Jednoczesne stosowanie induktorów CYP3A4 (np. ryfampicyna, ziele dziurawca) może powodować zmniejszenie stężenia amlodypiny w osoczu. Należy zachować ostrożność stosując amlodypinę jednocześnie z induktorami CYP3A4. Stosowanie amlodypiny z grejpfrutem lub z sokiem grejpfrutowym nie jest wskazane ze względu na możliwość zwiększenia biodostępności, co u niektórych pacjentów może nasilać obniżenie ciśnienia tętniczego. U zwierząt, po podaniu werapamilu i dożylnym podaniu dantrolenu, obserwowano prowadzące do śmierci migotanie komór i zapaść krążeniową, powiązane z hiperkaliemią. Ze względu na ryzyko hiperkaliemii zaleca się unikanie jednoczesnego podawania antagonistów wapnia, takich jak amlodypina, u pacjentów podatnych na hipertermię złośliwą i w leczeniu hipertermii złośliwej. Wpływ amlodypiny na inne produkty lecznicze. Działanie amlodypiny polegające na obniżaniu ciśnienia tętniczego sumuje się z działaniem obniżającym ciśnienie krwi innych produktów leczniczych o właściwościach przeciwnadciśnieniowych. W przypadku równoczesnego podawania amlodypiny istnieje ryzyko podwyższonego stężenia takrolimusu we krwi, jednak mechanizm farmakokinetyczny tej interakcji nie jest w pełni zrozumiały. Aby uniknąć toksycznego działania takrolimusu, podawanie amlodypiny pacjentom leczonym takrolimusem wymaga monitorowania stężenia takrolimusu we krwi i, w razie konieczności, dostosowania dawki takrolimusu. Nie przeprowadzono badań interakcji pomiędzy cyklosporyną i amlodypiną u zdrowych ochotników lub jakiejkolwiek innej populacji, z wyjątkiem pacjentów po przeszczepieniu nerki, u których zaobserwowano zmienne zwiększenie stężenia cyklosporyny (przedział 0-40%). U pacjentów po przeszczepieniu nerki, stosujących amlodypinę, należy monitorować stężenie cyklosporyny, a w razie konieczności zmniejszyć jej dawkę. Jednoczesne wielokrotne podawanie amlodypiny w dawce 10 mg z symwastatyną w dawce 80 mg prowadziło do 77% zwiększenia narażenia na symwastatynę w porównaniu do symwastatyny stosowanej w monoterapii. U pacjentów stosujących amlodypinę należy zmniejszyć dawkę symwastatyny do 20 mg/dobę. W badaniach klinicznych dotyczących interakcji, amlodypina nie wpływała na właściwości farmakokinetyczne atorwastatyny, digoksyny lub warfaryny.

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania amlodypiny u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję po zastosowaniu dużych dawek produktu. Stosowanie amlodypiny w ciąży jest możliwe tylko w przypadkach, gdy nie ma innego, bezpieczniejszego produktu oraz gdy choroba jest związana z większym ryzykiem dla matki i płodu. Nie wiadomo czy amlodypina przenika do mleka matki. Decyzję o kontynuowaniu/zaprzestaniu karmienia piersią lub kontynuowaniu/zaprzestaniu leczenia amlodypiną należy podejmować po rozważeniu korzyści wynikających z karmienia piersią dla dziecka oraz leczenia amlodypiną dla matki. U niektórych pacjentów leczonych antagonistami wapnia zaobserwowano odwracalne zmiany biochemiczne w główkach plemników. Dane kliniczne dotyczące potencjalnego działania amlodypiny na płodność są niewystarczające. W jednym badaniu na szczurach zaobserwowano wystąpienie działań niepożądanych związanych z płodnością u samców.

Najczęściej obserwowane działania niepożądane związane z leczeniem to: senność, zawroty głowy, ból głowy, kołatanie serca, nagłe zaczerwienienie (zwłaszcza twarzy), ból brzucha, nudności, obrzęk okolicy kostek, obrzęk oraz zmęczenie. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (bardzo rzadko) leukopenia, małopłytkowość. Zaburzenia układu immunologicznego: (bardzo rzadko) reakcje alergiczne. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (bardzo rzadko) hiperglikemia. Zaburzenia psychiczne: (niezbyt często) depresja, zmiany nastroju (w tym lęk), bezsenność; (rzadko) splątanie. Zaburzenia układu nerwowego: (często) senność, zawroty głowy, ból głowy (zwłaszcza na początku leczenia); (niebyt często) drżenie, zaburzenia smaku, omdlenie, niedoczulica, parestezje; (bardzo rzadko) wzmożone napięcie, neuropatia obwodowa. Zaburzenia oka: (często) zaburzenia widzenia ( w tym podwójne widzenie). Zaburzenia ucha i błędnika: (niezbyt często) szum uszny. Zaburzenia serca: (często) kołatanie serca; (niezbyt często) zaburzenia rytmu serca (w tym bradykardia, tachykardia komorowa i migotanie przedsionków); (bardzo rzadko) zawał serca. Zaburzenia naczyniowe: (często) nagłe zaczerwienienie (zwłaszcza twarzy) (niezbyt często) niedociśnienie tętnicze; (bardzo rzadko) zapalenie naczyń krwionośnych. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) duszność; (niezbyt często) kaszel, nieżyt błony śluzowej nosa. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) ból brzucha, nudności, niestrawność, zmiana rytmu wypróżnień ( w tym biegunka i zaparcie); (niezbyt często) wymioty, suchość błony śluzowej jamy ustnej; (bardzo rzadko) zapalenie trzustki, zapalenie błony śluzowej żołądka, rozrost dziąseł. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (bardzo rzadko) zapalenie wątroby, żółtaczka, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) łysienie, plamica, odbarwienie skóry, wzmożona potliwość, świąd, wysypka, wykwit skórny, pokrzywka; (bardzo rzadko) obrzęk naczynioruchowy, rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevens-Johnsona, obrzęk Quinckego, nadwrażliwość na światło. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (często) obrzęk okolicy kostek, kurcze mięśni; (niezbyt często) ból stawów, ból mięśni, ból pleców. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (niezbyt często) zaburzenia mikcji, oddawanie moczu w nocy, zwiększona częstość oddawania moczu. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (niezbyt często) impotencja, ginekomastia. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo często) obrzęki; (często) zmęczenie, osłabienie; (niezbyt często) ból w klatce piersiowej, ból, złe samopoczucie. Badania diagnostyczne: (niezbyt często) zwiększenie mc., zmniejszenie mc.

U ludzi doświadczenie z zamierzonym przedawkowaniem jest ograniczone. Dostępne dane wskazują, że duże przedawkowanie może prowadzić do znacznego rozszerzenia naczyń obwodowych oraz możliwej odruchowej tachykardii. Donoszono o znacznym i prawdopodobnie długotrwałym zmniejszeniu ciśnienia tętniczego, prowadzącym do wstrząsu, w tym wstrząsu zakończonego zgonem. Klinicznie znamienne niedociśnienie tętnicze spowodowane przedawkowaniem amlodypiny wymaga aktywnego podtrzymywania czynności układu sercowo-naczyniowego, w tym częstego monitorowania czynności serca i układu oddechowego, uniesienia kończyn i kontrolowania objętości płynów krążących i ilości wydalanego moczu. Lek zwężający naczynia może przywrócić prawidłowe napięcie ścian naczyń i ciśnienie krwi pod warunkiem, że nie ma przeciwwskazań do jego stosowania. Podawany dożylnie glukonian wapnia może wpływać korzystnie, zmniejszając blokadę kanałów wapniowych. W niektórych przypadkach warto rozważyć płukanie żołądka. U zdrowych ochotników zastosowanie węgla aktywowanego do 2 h po podaniu 10 mg amlodypiny zmniejszało szybkość absorpcji amlodypiny. Dializa najprawdopodobniej nie przyniesie spodziewanych korzyści, ponieważ amlodypina silnie wiąże się z białkami.

Amlodypina jest antagonistą napływu jonów wapnia, należącym do grupy dihydropirydyny (powolny inhibitor kanału wapniowego lub antagonista jonów wapniowych), który hamuje przezbłonowy napływ jonów wapnia do komórek mięśnia sercowego i komórek błony mięśniowej naczyń.

1 tabl. zawiera 5 mg lub 10 mg amlodypiny w postaci amlodypiny bezylanu.

Nie należy spożywać alkoholu podczas stosowania leku. Alkohol może oddziaływać na wchłanianie leku, wiązanie z białkami krwi i jego dystrybucję w ustroju także metabolizm i wydalanie. W przypadku jednych leków może dojść do wzmocnienia, w przypadku innych do zahamowania ich działania. Wpływ alkoholu na ten sam lek może być inny w przypadku sporadycznego, a inny w przypadku przewlekłego picia.

Lek może wchodzić w interakcje z sokiem grejpfrutowym. Sok grejpfrutowy może nasilić wchłanianie leku z przewodu pokarmowego, a co za tym idzie zwiększyć jego stężenie w organizmie i nasilić działanie, nawet do wystąpienia działania toksycznego.

Lek może przenikać do mleka kobiet karmiących piersią.

Badania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne lub zabójcze dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną kobiet, lub nie przeprowadzono odpowiednich badań ani na zwierzętach, ani u ludzi.

Badania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne lub zabójcze dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną kobiet, lub nie przeprowadzono odpowiednich badań ani na zwierzętach, ani u ludzi.

Badania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne lub zabójcze dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną kobiet, lub nie przeprowadzono odpowiednich badań ani na zwierzętach, ani u ludzi.

Produkt leczniczy zawierający substancję czynną silnie działającą.

Produkt leczniczy, który może wpływać upośledzająco na sprawność psychofizyczną; jeżeli przepisana dawka i droga podania wskazują, że w okresie stosowania może pojawić się wyraźne upośledzenie sprawności psychomotorycznej, to należy udzielić pacjentowi wskazówek co do zachowania szczególnej ostrożności w zakresie prowadzenia pojazdów lub obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu bądź uprzedzić o konieczności czasowego zaniechania takich czynności.

Lukrecja (glycyrrhizina) w cukierkach, tabletkach wykrztuśnych i innych produktach prowadzi do nadmiernej utraty potasu przez organizm, prowadzącej do hipokaliemii. Diuretyk pętlowy zwiększa wydalanie jonów potasowych, chlorkowych, magnezowych, wapniowych i fosforanowych, co może powodować osłabienie, kurcze i bóle mięśni, porażenia, zaburzenia przewodzenia i rytmu serca oraz zatrzymanie krążenia. Hipokaliemia powoduje zwiększenie toksycznego działania glikozydów naparstnicy na mięsień sercowy (potas współzawodniczy z naparstnicą o miejsce wiązania z enzymem warunkującym działanie pompy sodowo-potasowej. Interakcja lukrecja-naparstnica może powodować bradykardię, blok zatokowo-przedsionkowy, częstoskurcz przedsionkowy z blokiem i częstoskurcz węzłowy.