JUZIMETTE®

Wyszukaj produkt

JUZIMETTE^®

Sitagliptin + Metformin hydrochloride

tabl. powl.

50/1000 mg

60 szt.

Doustnie

100%

32,77

30% ⁽¹⁾

10,77

S ⁽²⁾

bezpł.

JUZIMETTE®

tabl. powl.

50/850 mg

60 szt.

Doustnie

100%

32,77

30% ⁽¹⁾

10,77

S ⁽²⁾

bezpł.

JUZIMETTE® - informacje dla lekarza

Wskazania

JUZIMETTE® jest wskazany do stosowania u dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 2:

W celu poprawy kontroli glikemii, jako uzupełnienie diety i ćwiczeń fizycznych, u pacjentów z niedostatecznie wyrównaną glikemią podczas stosowania maksymalnej tolerowanej dawki metforminy w monoterapii lub u pacjentów już leczonych sytagliptyną w skojarzeniu z metforminą.
W skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika (leczenie potrójnie skojarzone) u pacjentów z niedostatecznie wyrównaną glikemią podczas stosowania maksymalnej tolerowanej dawki metforminy i pochodnej sulfonylomocznika.
W leczeniu potrójnie skojarzonym z agonistą receptora PPARγ (np. tiazolidynedionem) u pacjentów z niedostatecznie wyrównaną glikemią podczas stosowania maksymalnej tolerowanej dawki metforminy i agonisty receptora PPARγ.
Jako lek uzupełniający do insuliny (leczenie potrójnie skojarzone) u pacjentów, gdy stała dawka insuliny i metforminy nie zapewnia odpowiedniej kontroli glikemii.

Dawkowanie

Dawkę należy dostosować indywidualnie na podstawie aktualnego schematu leczenia, skuteczności i tolerancji, nie przekraczając maksymalnej zalecanej dawki dobowej 100 mg sytagliptyny.

Zalecane dawkowanie JUZIMETTE®
Grupa pacjentów	Dawkowanie
Pacjenci niedostatecznie kontrolowani metforminą w monoterapii	50 mg sytagliptyny 2x/dobę (całkowita dawka dobowa 100 mg) + dotychczasowa dawka metforminy
Pacjenci już przyjmujący sytagliptynę i metforminę	Dawka odpowiadająca przyjmowanym już dawkom sytagliptyny i metforminy
Pacjenci niedostatecznie kontrolowani podczas leczenia skojarzonego metforminą i pochodną sulfonylomocznika	50 mg sytagliptyny 2x/dobę (całkowita dawka dobowa 100 mg) + dawka metforminy podobna do przyjmowanej poprzednio
Pacjenci niedostatecznie kontrolowani podczas leczenia skojarzonego metforminą i agonistą receptora PPARγ	50 mg sytagliptyny 2x/dobę (całkowita dawka dobowa 100 mg) + dawka metforminy podobna do przyjmowanej poprzednio
Pacjenci niedostatecznie kontrolowani podczas leczenia skojarzonego insuliną i metforminą	50 mg sytagliptyny 2x/dobę (całkowita dawka dobowa 100 mg) + dawka metforminy podobna do przyjmowanej poprzednio

Produkt dostępny jest w tabletkach zawierających 50 mg sytagliptyny oraz 850 mg lub 1000 mg metforminy chlorowodorku.

Wszyscy pacjenci powinni kontynuować zalecaną dietę o odpowiednim rozkładzie spożycia węglowodanów w ciągu dnia.

Szczególne grupy pacjentów

Zaburzenia czynności nerek

Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (GFR ≥60 ml/min). Wartość GFR należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia i co najmniej raz na rok. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem dalszego pogorszenia czynności nerek oraz u pacjentów w podeszłym wieku czynność nerek należy oceniać częściej.

Maksymalna dawka dobowa metforminy powinna być optymalnie podzielona na 2-3 dawki na dobę. Przed rozpoczęciem leczenia metforminą u pacjentów z GFR <60 ml/min należy przeanalizować czynniki mogące zwiększać ryzyko kwasicy mleczanowej.

Dawkowanie w zależności od czynności nerek
GFR (ml/min)	Metformina	Sytagliptyna
60-89	Maks. dawka dobowa: 3000 mg	Maks. dawka dobowa: 100 mg
45-59	Maks. dawka dobowa: 2000 mg	Maks. dawka dobowa: 100 mg
30-44	Maks. dawka dobowa: 1000 mg	Maks. dawka dobowa: 50 mg
<30	Przeciwwskazana	Maks. dawka dobowa: 25 mg

Zaburzenia czynności wątroby

Nie wolno stosować produktu JUZIMETTE® u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu u starszych pacjentów. Konieczne jest monitorowanie czynności nerek w celu zapobiegania kwasicy mleczanowej związanej z przyjmowaniem metforminy.

Dzieci i młodzież

Produktu nie należy stosować u dzieci i młodzieży w wieku 10-17 lat ze względu na niewystarczającą skuteczność. Nie przeprowadzono badań u dzieci poniżej 10 roku życia.

Sposób podawania

JUZIMETTE® należy przyjmować dwa razy na dobę podczas posiłku w celu ograniczenia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego związanych z przyjmowaniem metforminy.

Przeciwwskazania

JUZIMETTE® jest przeciwwskazany u pacjentów z:

Nadwrażliwością na substancje czynne lub którąkolwiek substancję pomocniczą
Każdym rodzajem ostrej kwasicy metabolicznej (np. kwasica mleczanowa, cukrzycowa kwasica ketonowa)
Cukrzycowym stanem przedśpiączkowym
Ciężką niewydolnością nerek (GFR <30 ml/min)
Ostrymi stanami mogącymi zmieniać czynność nerek (odwodnienie, ciężkie zakażenie, wstrząs)
Ostrą lub przewlekłą chorobą mogącą powodować niedotlenienie tkanek
Zaburzeniami czynności wątroby
Ostrym zatruciem alkoholowym, alkoholizmem
Karmieniem piersią

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

Nie należy stosować produktu JUZIMETTE® u pacjentów z cukrzycą typu 1 i nie wolno go stosować w leczeniu kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy.

Stosowanie inhibitorów DPP-4 wiąże się z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Należy poinformować pacjentów o charakterystycznym objawie ostrego zapalenia trzustki: uporczywym, silnym bólu brzucha. W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy odstawić lek.

Kwasica mleczanowa jest rzadkim, ale ciężkim powikłaniem metabolicznym, występującym najczęściej w ostrym pogorszeniu czynności nerek. W przypadku odwodnienia należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy. Należy poinformować pacjentów o ryzyku kwasicy mleczanowej i jej objawach.

U pacjentów przyjmujących JUZIMETTE® w skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika lub z insuliną może wystąpić ryzyko hipoglikemii. Konieczne może być zmniejszenie dawki pochodnej sulfonylomocznika lub insuliny.

Zgłaszano występowanie ciężkich reakcji nadwrażliwości u pacjentów leczonych sytagliptyną, w tym anafilaksji, obrzęku naczynioruchowego i złuszczających chorób skóry. W przypadku podejrzenia reakcji nadwrażliwości należy przerwać stosowanie produktu.

Należy przerwać stosowanie produktu przed zabiegiem chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu.

Należy przerwać stosowanie produktu przed lub podczas badania obrazowego z zastosowaniem jodowych środków kontrastowych i nie stosować go przez co najmniej 48 godzin po badaniu.

Warto zapamiętać

JUZIMETTE® zawiera sytagliptynę i metforminę - dwa leki przeciwcukrzycowe o komplementarnych mechanizmach działania
Produkt należy stosować dwa razy na dobę podczas posiłku, w celu ograniczenia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego

Interakcje

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z alkoholem ze względu na zwiększone ryzyko kwasicy mleczanowej. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu leków mogących wpływać na czynność nerek, np. NLPZ, inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II i leki moczopędne. Glikokortykosteroidy, agoniści receptorów β2-adrenergicznych i diuretyki mogą nasilać działanie hiperglikemiczne.

Sytagliptyna ma niewielki wpływ na stężenie digoksyny w osoczu. Nie zaleca się dostosowywania dawki digoksyny, ale należy monitorować pacjentów przy jednoczesnym stosowaniu.

Ciąża i laktacja

Nie należy stosować produktu JUZIMETTE® w okresie ciąży. W przypadku planowania ciąży lub zajścia w ciążę należy odstawić lek i przejść na leczenie insuliną. Produkt jest przeciwwskazany u kobiet karmiących piersią.

Działania niepożądane

Najczęstsze działania niepożądane to:

Zaburzenia żołądka i jelit (nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha)
Hipoglikemia (przy stosowaniu w skojarzeniu z pochodnymi sulfonylomocznika lub insuliną)
Bóle głowy, zawroty głowy
Zakażenia górnych dróg oddechowych

Rzadko może wystąpić kwasica mleczanowa - ciężkie powikłanie wymagające natychmiastowej hospitalizacji.

Przedawkowanie

W przypadku przedawkowania należy zastosować leczenie objawowe i podtrzymujące. Hemodializa jest skuteczną metodą usuwania metforminy. Nie wiadomo, czy sytagliptynę można usunąć za pomocą dializy otrzewnowej.

Mechanizm działania

JUZIMETTE® zawiera dwa leki przeciwcukrzycowe o komplementarnych mechanizmach działania:

Sytagliptyna - inhibitor dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4)
Metformina - lek z grupy biguanidów

Połączenie tych substancji zapewnia lepszą kontrolę glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2.

Skład

1 tabletka powlekana zawiera:

50 mg sytagliptyny (w postaci jednowodnego chlorowodorku)
1000 mg metforminy chlorowodorku (co odpowiada 780 mg metforminy)

1) Refundacja we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach: Pokaż wskazania z ChPL

2) Pacjenci 65+
Przysługuje uprawnionym pacjentom we wskazaniach określonych w decyzji o objęciu refundacją. Jeżeli lek jest refundowany we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach, to jest w nich wszystkich bezpłatny dla pacjenta. Jeżeli natomiast lek jest refundowany w określonych wskazaniach, to jest bezpłatny dla seniorów tylko i wyłącznie w tych właśnie wskazaniach.

Wskazania

U dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 2: produkt leczniczy wskazany jest do stosowania, oprócz diety i ćwiczeń fizycznych, w celu poprawy kontroli glikemii u pacjentów z glikemią niedostatecznie wyrównaną podczas stosowania maks. tolerowanej dawki metforminy w monoterapii, lub u pacjentów już leczonych sytagliptyną w skojarzeniu z metforminą. Produkt leczniczy wskazany jest do stosowania w skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika (tj. w leczeniu potrójnie skojarzonym), oprócz diety i ćwiczeń fizycznych, u pacjentów z glikemią niedostatecznie wyrównaną podczas stosowania maks. tolerowanej dawki metforminy i pochodnej sulfonylomocznika. Produkt leczniczy jest wskazany w leczeniu potrójnie skojarzonym z agonistą receptora aktywowanego przez proliferatory peroksysomów typu gamma (PPARγ) (tj. tiazolidynedionem) oprócz diety i ćwiczeń fizycznych u pacjentów z glikemią niedostatecznie wyrównaną, podczas stosowania maks. tolerowanej dawki metforminy i agonisty receptora PPARγ. Produkt leczniczy jest także wskazany do stosowania, jako lek uzupełniający podanie insuliny (tj. w leczeniu potrójnie skojarzonym), pomocniczo wraz z dietą i ćwiczeniami fizycznymi w celu poprawy kontroli glikemii u pacjentów, gdy stała dawka insuliny i metforminy nie zapewnia odpowiedniej kontroli glikemii.

Dawkowanie

Dawkę przeciwcukrzycowego produktu, należy każdorazowo dostosować na podstawie aktualnego schematu leczenia oraz skuteczności i tolerancji, przy czym nie należy przekraczać maks. zalecanej dawki dobowej wynoszącej 100 mg sytagliptyny. Dorośli z prawidłową czynnością nerek (GFR ≥90 ml/min). Pacjenci z niedostatecznie wyrównaną glikemią, stosujący maksymalne tolerowane dawki metforminy w monoterapii. U pacjentów z glikemią niedostatecznie wyrównaną podczas stosowania metforminy w monoterapii, zwykle stosowana dawka początkowa produktu leczniczego powinna zapewniać dostarczanie 50 mg sytagliptyny 2x/dobę (całkowita dawka dobowa 100 mg) oraz przyjmowanej już dawki metforminy. Pacjenci już przyjmujący jednocześnie sytagliptynę i metforminę. W przypadku pacjentów przyjmujących jednocześnie sytagliptynę i metforminę, produkt powinien być włączany do leczenia w dawce odpowiadającej przyjmowanym już dawkom sytagliptyny i metforminy. Pacjenci z niedostatecznie wyrównaną glikemią podczas skojarzonego leczenia maks. tolerowaną dawką metforminy i pochodną sulfonylomocznika. Dawka powinna zapewniać dostarczanie 50 mg sytagliptyny 2x/dobę (całkowita dawka dobowa 100 mg) oraz dawki metforminy podobnej do dawki przyjmowanej poprzednio. W przypadku stosowania produktu w skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika, może być konieczne obniżenie dawki pochodnej sulfonylomocznika w celu zmniejszenia ryzyka hipoglikemii. Pacjenci z niedostatecznie wyrównaną glikemią podczas skojarzonego leczenia maks. tolerowaną dawką metforminy i agonisty receptora PPARγ. Dawka powinna zapewniać dostarczanie 50 mg sytagliptyny 2x/dobę (całkowita dawka dobowa 100 mg) oraz dawki metforminy podobnej do dawki przyjmowanej poprzednio. Pacjenci z niedostatecznie wyrównaną glikemią podczas skojarzonego leczenia insuliną i maks. tolerowaną dawką metforminy. Dawka powinna zapewniać dostarczanie 50 mg sytagliptyny 2x/dobę (całkowita dawka dobowa 100 mg) oraz dawki metforminy podobnej do dawki przyjmowanej poprzednio. W przypadku stosowania produktu w skojarzeniu z insuliną, może być konieczne obniżenie dawki insuliny w celu zmniejszenia ryzyka hipoglikemii. Dla różnych dawek metforminy, produkt jest dostępny w tabl. zawierających 50 mg sytagliptyny oraz 850 mg metforminy chlorowodorku lub 1000 mg metforminy chlorowodorku. Wszyscy pacjenci powinni kontynuować zalecaną dietę o odpowiednim rozkładzie spożycia węglowodanów w ciągu dnia. Zaburzenia czynności nerek. Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego [ang. GFR] ≥60 ml/min). Wartość GFR należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia produktem zawierającym metforminę, a następnie co najmniej raz/rok. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem dalszego pogorszenia czynności nerek oraz u pacjentów w podeszłym wieku czynność nerek należy oceniać częściej, np. co 3-6 m-cy. Maks. dawka dobowa metforminy powinna być optymalnie podzielona na 2 lub 3 dawki/dobę. Przed rozważeniem rozpoczęcia leczenia metforminą u pacjentów z wartością GFR <60 ml/min, należy przeanalizować czynniki, które mogą zwiększać ryzyko kwasicy mleczanowej. Jeśli produkt o odpowiedniej mocy nie jest dostępny należy zastosować jego poszczególne składniki osobno zamiast produktu złożonego o ustalonej dawce. Metformina. GFR 60-89 ml/min: maks. dawka dobowa wynosi 3,000 mg. Można rozważyć zmniejszenie dawki w reakcji na pogarszającą się czynność nerek. GFR 45-59 ml/min: maks. dawka dobowa wynosi 2,000 mg. Dawka początkowa nie jest większa niż połowa dawki maks. GFR 30-44 ml/min: maks. dawka dobowa wynosi 1,000 mg. Dawka początkowa nie jest większa niż połowa dawki maks. GFR <30 ml/min: metformina jest przeciwwskazana. Sytagliptyna. GFR 60-89 ml/min: maks. dawka dobowa wynosi 100 mg. GFR 45-59 ml/min: maks. dawka dobowa wynosi 100 mg. GFR 30-44 ml/min: maks. dawka dobowa wynosi 50 mg. GFR <30 ml/min: maks. dawka dobowa wynosi 25 mg. Zaburzenia czynności wątroby. Nie wolno stosować produktu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Pacjenci w podeszłym wieku. Ponieważ metformina i sytagliptyna są wydalane przez nerki, należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu u starszych pacjentów. Pomocniczo w zapobieganiu związanej z przyjmowaniem metforminy kwasicy mleczanowej, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, konieczne jest monitorowanie czynności nerek. Dzieci i młodzież. Produktu nie należy stosować u dzieci i młodzieży w wieku 10-17 lat ze względu na niewystarczającą skuteczność. Aktualne dane, patrz ChPL. Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania produktu u dzieci w wieku poniżej 10 lat.

Uwagi

Lek należy przyjmować 2x/dobę podczas posiłku w celu ograniczenia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, związanych z przyjmowaniem metforminy.

Przeciwwskazania

Lek przeciwwskazany jest u pacjentów z: nadwrażliwością na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą; każdym rodzajem ostrej kwasicy metabolicznej (takiej jak kwasica mleczanowa, cukrzycowa kwasica ketonowa), cukrzycowym stanem przedśpiączkowym; ciężką niewydolnością nerek (GFR <30 ml/min); ostrymi stanami mogącymi zmieniać czynność nerek, jak na przykład: odwodnienie, ciężkie zakażenie, wstrząs, donaczyniowe podanie środków kontrastujących zawierających jod; ostrą lub przewlekłą chorobą, która może spowodować niedotlenienie tkanek, taką jak: niewydolność serca lub układu oddechowego, niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego, wstrząs; zaburzeniami czynności wątroby; ostrym zatruciem alkoholowym, alkoholizmem; karmiących piersią.

Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności

Nie należy stosować produktu u pacjentów z cukrzycą typu 1 i nie wolno go stosować w leczeniu kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy. Stosowanie inhibitorów DPP-4 wiąże się z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Należy poinformować pacjentów o charakterystycznym objawie ostrego zapalenia trzustki: uporczywym, silnym bólu brzucha. Po odstawieniu sytagliptyny (z leczeniem wspomagającym lub bez) obserwowano ustąpienie zapalenia trzustki, ale odnotowano bardzo rzadkie przypadki martwiczego lub krwotocznego zapalenia trzustki i/lub zgonu. W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy odstawić lek i inne potencjalnie budzące wątpliwości produkty lecznicze; w przypadku potwierdzenia ostrego zapalenia trzustki nie należy ponownie rozpoczynać leczenia produktem. Należy zachować ostrożność u pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie. Kwasica mleczanowa, rzadkie, ale ciężkie powikłanie metaboliczne, najczęściej występuje w ostrym pogorszeniu czynności nerek, chorobach układu krążenia lub chorobach układu oddechowego, lub posocznicy. W przypadku nagłego pogorszenia czynności nerek dochodzi do kumulacji metforminy, co zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej. W przypadku odwodnienia (silne wymioty, biegunka, gorączka lub zmniejszona podaż płynów) należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy i zalecane jest zwrócenie się do lekarza. U pacjentów leczonych metforminą należy ostrożnie rozpoczynać leczenie produktami leczniczymi, które mogą poważnie zaburzyć czynność nerek (takimi jak leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne lub NLPZ). Inne czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej to nadmierne spożycie alkoholu, niewydolność wątroby, źle kontrolowana cukrzyca, ketoza, długotrwałe głodzenie i wszelkie stany związane z niedotlenieniem, a także jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywołać kwasicę mleczanową. Należy poinformować pacjentów i/lub ich opiekunów o ryzyku kwasicy mleczanowej. Kwasica mleczanowa charakteryzuje się występowaniem duszności kwasiczej, bólu brzucha, skurczów mięśni, astenii i hipotermii, po których następuje śpiączka. W razie wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien odstawić metforminę i szukać natychmiastowej pomocy medycznej. Odchylenia od wartości prawidłowych w wynikach badań laboratoryjnych obejmuje zmniejszenie wartości pH krwi (<7,35), zwiększenie stężenie mleczanów w osoczu (>5 mmol/l) oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów. Wartość GFR powinna być oznaczona przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu. Produkt jest przeciwwskazany u pacjentów z GFR <30 ml/min i należy go tymczasowo odstawić w razie występowania stanów wpływających na czynność nerek. U pacjentów przyjmujących lek w skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika lub z insuliną może wystąpić ryzyko hipoglikemii. Konieczne może być zatem zmniejszenie dawki pochodnej sulfonylomocznika lub insuliny. Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano występowanie ciężkich reakcji nadwrażliwości u pacjentów leczonych sytagliptyną. Reakcje te obejmują anafilaksję, obrzęk naczynioruchowy oraz złuszczające choroby skóry, w tym zespół Stevens-Johnsona. Początek tych reakcji występował w ciągu 1-szych 3 m-cy po rozpoczęciu leczenia sytaliptyną, a w przypadku kilku zgłoszeń po 1-szej dawce. W przypadku podejrzenia reakcji nadwrażliwości należy przerwać stosowanie produktu, ocenić czy są możliwe inne przyczyny zdarzenia oraz zastosować alternatywną metodę leczenia cukrzycy. W okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano występowanie pemfigoidu pęcherzowego u pacjentów przyjmujących inhibitory DPP-4, w tym sytagliptynę. W przypadku podejrzenia pemfigoidu pęcherzowego należy przerwać stosowanie produktu. Podawanie produktu musi być przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po upływie 48 h po zabiegu chirurgicznym lub wznowieniu odżywiania doust., oraz dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest stabilna. Donaczyniowe podawanie środków kontrastowych zawierających jod może doprowadzić do nefropatii wywołanej środkiem kontrastowym, powodując kumulację metforminy i zwiększenie ryzyka kwasicy mleczanowej. Należy przerwać stosowanie produktu przed lub podczas badania obrazowego i nie stosować go przez co najmniej 48 h po badaniu, po czym można wznowić podawanie produktu pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna. Pacjenci z cukrzycą typu 2 uprzednio dobrze wyrównaną w wyniku stosowania produktu, u których wystąpią nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub choroby kliniczne (zwłaszcza niesprecyzowane i słabo określone) powinni zostać niezwłocznie poddani badaniu na obecność oznak kwasicy ketonowej lub kwasicy mleczanowej. Badanie powinno obejmować stężenie elektrolitów i ketonów w surowicy, stężenie glukozy we krwi oraz, w przypadku wskazań, odczyn pH krwi i stężenia mleczanów, pirogronianów i metforminy. Jeśli wystąpi którykolwiek z wymienionych dwóch rodzajów kwasicy, należy natychmiast odstawić produkt leczniczy i zastosować odpowiednie środki zaradcze. Tabl. powl. zawiera sód: produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w 1 tabl. powl., produkt uznaje się za „wolny od sodu”. Tabl. powl. 50 mg+ 850 mg, zawiera laktozę: produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Lek nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Niemniej jednak, podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, należy wziąć pod uwagę, że w przypadku stosowania sytagliptyny zgłaszano występowanie zawrotów głowy i senności. Ponadto należy ostrzec pacjentów o ryzyku wystąpienia hipoglikemii podczas stosowania produktu w skojarzeniu z pochodnymi sulfonylomocznika lub z insuliną.

Interakcje

Równoczesne podawanie dawek wielokrotnych sytagliptyny (50 mg 2x/dobę) i metforminy (1000 mg 2x/dobę) pacjentom z cukrzycą typu 2 nie zmieniało w istotny sposób farmakokinetyki sytagliptyny lub metforminy. Nie przeprowadzono farmakokinetycznych badań dotyczących interakcji produktu z innymi lekami, jednak badania takie przeprowadzono dla poszczególnych substancji czynnych, sytagliptyny i metforminy. Niezalecane jednoczesne stosowanie. Zatrucie alkoholem związane jest ze zwiększonym ryzykiem kwasicy mleczanowej, szczególnie w przypadku głodzenia, niedożywienia lub zaburzeń czynności wątroby. Środki kontrastowe zawierające jod: stosowanie produktu musi być przerwane przed badaniem lub podczas badania obrazowego i nie wolno wznawiać jego stosowania przez co najmniej 48 h po badaniu, po czym można wznowić podawanie produktu pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna. Skojarzenia leków wymagające środków ostrożności podczas stosowania. Pewne produkty mogą wywierać niekorzystne działanie na czynność nerek, co może zwiększać ryzyko kwasicy mleczanowej, np. NLPZ, w tym selektywne inhibitory COX₂, inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II i leki moczopędne, w szczególności pętlowe. Podczas rozpoczynania lub stosowania tych produktów w skojarzeniu z metforminą konieczne jest ścisłe monitorowanie czynności nerek. Jednoczesne stosowanie leków, które wpływają na wspólny układ transportu w kanalikach nerkowych biorących udział w wydalaniu metforminy przez nerki (np. inhibitory transportera kationów organicznych 2 [ang. OCT2] / transportera usuwania wielu leków i toksyn [ang. MATE], takich jak ranolazyna, wandetanib, dolutegrawir i cymetydyna) może zwiększać ogólnoustrojową ekspozycję na metforminę oraz ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej. Należy rozważyć korzyści i zagrożenia związane z jednoczesnym stosowaniem leków. W przypadku równoczesnego podawania tych produktów należy rozważyć ścisłe monitorowanie kontroli glikemii, dostosowanie dawki w ramach zalecanego dawkowania oraz zmiany w leczeniu cukrzycy. Glikokortykosteroidy (podawane ogólnie lub miejscowo), agoniści receptorów β₂-adrenergicznych i diuretyki wykazują aktywność hiperglikemiczną. Należy poinformować o tym pacjentów i częściej kontrolować stężenie glukozy we krwi, zwłaszcza na początku leczenia wyżej wymienionymi produktami. Jeśli okaże się to konieczne, należy dostosować dawkę leku przeciwcukrzycowego w trakcie leczenia innym produktem i podczas jego odstawiania. Inhibitory ACE mogą obniżać stężenie glukozy we krwi. Jeśli okaże się to konieczne, należy dostosować dawkę leku przeciwcukrzycowego w trakcie leczenia innym produktem i podczas jego odstawiania. Wpływ innych produktów leczniczych na sytagliptynę. Dane z badań w warunkach in vitro oraz dane kliniczne opisane poniżej wskazują, że ryzyko wystąpienia znaczących klinicznie interakcji w następstwie jednoczesnego podania innych produktów leczniczych jest niewielkie. Badania w warunkach in vitro wykazały, że głównym enzymem odpowiedzialnym za ograniczenie metabolizmu sytagliptyny jest CYP3A4, ze współudziałem CYP2C8. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek, metabolizm, także przy udziale CYP3A4, ma tylko niewielki wpływ na klirens sytagliptyny. Metabolizm może mieć bardziej istotny wpływ na eliminację sytagliptyny w przypadku ciężkiego zaburzenia czynności nerek lub schyłkowej niewydolności nerek (ang. ESRD). Z tej przyczyny silnie działające inhibitory CYP3A4 (np. ketokonazol, itrakonazol, rytonawir, klarytromycyna) mogą zmieniać farmakokinetykę sytagliptyny u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek lub schyłkową niewydolnością nerek. Wpływ silnie działających inhibitorów CYP3A4 w przypadku zaburzenia czynności nerek nie był oceniany w badaniach klinicznych. Badania transportu leku w warunkach in vitro wykazały, że sytagliptyna jest substratem dla glikoproteiny p oraz transportera anionów organicznych 3 (ang. OAT3). Transport sytagliptyny, w którym pośredniczy OAT3, hamowany był w warunkach in vitro przez probenecyd, chociaż ryzyko wystąpienia znaczących klinicznie interakcji uznawane jest za niewielkie. Jednoczesne stosowanie inhibitorów OAT3 nie było oceniane w warunkach in vivo. Cyklosporyna: przeprowadzono badanie w celu określenia wpływu cyklosporyny, silnego inhibitora glikoproteiny p, na farmakokinetykę sytagliptyny. Jednoczesne podanie sytagliptyny w pojedynczej dawce doust. wynoszącej 100 mg z cyklosporyną w pojedynczej dawce doust. wynoszącej 600 mg zwiększało wartość AUC oraz C_max sytagliptyny odpowiednio o około 29% i 68%. Takich zmian farmakokinetyki sytagliptyny nie uznano za istotne klinicznie. Klirens nerkowy sytagliptyny nie uległ znaczącej zmianie. Z tego względu, nie należy spodziewać się znaczących interakcji z innymi inhibitorami glikoproteiny p. Wpływ sytagliptyny na inne produkty. Sytagliptyna miała niewielki wpływ na stężenie digoksyny w osoczu krwi. W wyniku stosowania przez 10 dni digoksyny w dawce 0,25 mg jednocześnie z sytagliptyną w dawce 100 mg/dobę osoczowe AUC dla digoksyny zwiększyło się przeciętnie o 11%, a osoczowe wartości C_max o 18%. Nie zaleca się dostosowywania dawki digoksyny. Jednak w przypadku jednoczesnego stosowania sytagliptyny i digoksyny należy monitorować pacjentów, u których istnieje ryzyko zatrucia digoksyną. Dane z badań in vitro wskazują, że sytagliptyna nie hamuje ani nie indukuje izoenzymów CYP450. W badaniach klinicznych sytagliptyna nie powodowała znaczących zmian farmakokinetyki metforminy, gliburydu, symwastatyny, rozyglitazonu, warfaryny czy doust. środków antykoncepcyjnych, wskazując na niewielką możliwość wchodzenia w interakcje z substratami CYP3A4, CYP2C8, CYP2C9 i transporterem kationów organicznych (ang. OCT) w warunkach in vivo. Sytagliptyna w warunkach in vivo może być słabym inhibitorem glikoproteiny p.

Ciąża i laktacja

Brak jest wystarczających danych dotyczących stosowania sytagliptyny u kobiet w okresie ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ sytagliptyny na reprodukcję w przypadku stosowania dużych dawek. Ograniczona ilość danych sugeruje, że stosowanie metforminy u kobiet w ciąży nie zwiększa ryzyka wystąpienia wad wrodzonych. Badania na zwierzętach dotyczące stosowania metforminy nie wykazują szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka lub płodu, przebieg porodu lub rozwój pourodzeniowy. Produktu nie należy stosować w okresie ciąży. Jeśli pacjentka planuje zajść w ciążę lub w przypadku gdy zajdzie w ciążę, należy odstawić lek i jak najszybciej przejść na leczenie insuliną. Nie prowadzono badań na zwierzętach w okresie laktacji otrzymujących substancje czynne zawarte w tym produkcie leczniczym. W badaniach prowadzonych dla poszczególnych substancji czynnych stwierdzono, że zarówno sytagliptyna jak i metformina przenikają do mleka samic szczura w okresie laktacji. Metformina przenika do mleka ludzkiego w niewielkich ilościach. Nie wiadomo, czy sytagliptyna przenika do mleka ludzkiego. W związku z powyższym nie wolno stosować produktu u kobiet karmiących piersią. W badaniach na zwierzętach nie obserwowano wpływu na płodność samców i samic zwierząt. Brak danych dotyczących wpływu sytagliptyny na płodność u ludzi.

Działania niepożądane

Nie prowadzono badań klinicznych produktu, jednak wykazano biorównoważność produktu z podawaniem jednocześnie sytagliptyny z metforminą. Zgłaszano poważne działania niepożądane, w tym zapalenie trzustki i reakcje nadwrażliwości. Zgłaszano występowanie hipoglikemii w przypadku leczenia skojarzonego z pochodną sulfonylomocznika (13,8%) i insuliną (10,9%). Działania niepożądane dla sytagliptyny i metforminy stosowanych w monoterapii w kontrolowanych placebo badaniach klinicznych i po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (rzadko) trombocytopenia. Zaburzenia układu immunologicznego: (nieznana) reakcje nadwrażliwości, w tym odpowiedzi anafilaktyczne. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (często) hipoglikemia. Zaburzenia układu nerwowego: (niezbyt często) senność. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (nieznana) śródmiąższowa choroba płuc. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) nudności, wzdęcia, wymioty; (niezbyt często) biegunka, zaparcia, ból w górnej części brzucha; (nieznana) ostre zapalenie trzustki, martwicze i krwotoczne zapalenie trzustki ze skutkiem śmiertelnym lub bez. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) świąd; (nieznana) obrzęk naczynioruchowy, wysypka, pokrzywka, zapalenie naczyń skóry, złuszczające choroby skóry, w tym zespół Stevens-Johnsona, pemfigoid pęcherzowy. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (nieznana) bóle stawów, bóle mięśni, bóle kończyn, bóle pleców, artropatia. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (nieznana) zaburzenia czynności nerek, ostra niewydolność nerek. Szczegóły dotyczące działań niepożądanych, patrz ChPL. Obserwowano większą częstość występowania niektórych działań niepożądanych przy stosowaniu sytagliptyny i metforminy w skojarzeniu z innymi przeciwcukrzycowymi produktami leczniczymi w porównaniu z badaniami sytagliptyny i metforminy stosowanych w monoterapii. Obejmowały one hipoglikemię (działanie niepożądane występowało bardzo często w leczeniu skojarzonym z pochodnymi sulfonylomocznika lub insuliną), zaparcia (często przy stosowaniu z pochodnymi sulfonylomocznika), obrzęki obwodowe (często przy stosowaniu z pioglitazonem) i ból głowy oraz suchość w ustach (niezbyt często przy stosowaniu z insuliną). Sytagliptyna: w badaniach dotyczących porównania sytagliptyny stosowanej w monoterapii w dawce 100 mg raz/dobę do placebo, do odnotowanych działań niepożądanych leku należały: ból głowy, hipoglikemia, zaparcia oraz zawroty głowy. U tych pacjentów działania niepożądane zgłaszane niezależnie od związku przyczynowego z produktem występowały z częstością co najmniej 5%, w tym zakażenia górnych dróg oddechowych oraz zapalenie błony śluzowej nosogardła. Ponadto, występowanie zapalenia kości i stawów oraz bólu kończyn zgłaszano niezbyt często (z częstością >0,5% większą u pacjentów leczonych sytagliptyną niż w grupie kontrolnej). Metformina: objawy ze strony układu pokarmowego zgłaszano bardzo często w badaniach klinicznych metforminy i po wprowadzeniu metforminy do obrotu. Objawy ze strony układu pokarmowego, takie jak nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha i utrata apetytu, występowały najczęściej na początku leczenia i w większości przypadków ustępowały samoistnie. Dodatkowe działania niepożądane związane ze stosowaniem metforminy to: (często) metaliczny posmak w ustach; (bardzo rzadko) kwasica mleczanowa, zaburzenia czynności wątroby, zapalenie wątroby, pokrzywka, rumień i świąd. Długotrwałe leczenie metforminą wiązało się ze zmniejszeniem wchłaniania wit. B₁₂, co bardzo rzadko może prowadzić do istotnego klinicznie niedoboru wit. B₁₂ (np. niedokrwistość megaloblastyczna). Kategorie częstości występowania oparte są na informacjach zawartych w dostępnej w UE ChPL dla metforminy. W badaniach klinicznych prowadzonych z zastosowaniem sytagliptyny i metforminy u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 2 w wieku 10-17 lat profil działań niepożądanych był zasadniczo porównywalny z profilem obserwowanym u dorosłych. U dzieci i młodzieży przyjmujących lub nieprzyjmujących insulinę podstawową, stosowanie sytagliptyny wiązało się ze zwiększonym ryzykiem hipoglikemii. Badanie bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego TECOS (ang. TECOS) oceniające wpływ sytagliptyny na układ sercowo-naczyniowy włączono 7332 pacjentów leczonych sytagliptyną w dawce 100 mg/dobę (lub 50 mg/dobę, jeśli wartość początkowa eGFR wynosiła ≥30 i <50 ml/min/1,73 m²) oraz 7339 pacjentów z populacji wyodrębnionej zgodnie z zaplanowanym leczeniem otrzymujących placebo. Obie metody leczenia stosowano jednocześnie z zazwyczaj stosowanym leczeniem zmierzającym do regionalnych docelowych wartości dla HbA_1c i czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (ang. CV). Całkowita częstość występowania ciężkich działań niepożądanych u pacjentów otrzymujących sytagliptynę była podobna do tej obserwowanej u pacjentów otrzymujących placebo. W populacji wyodrębnionej zgodnie z zaplanowanym leczeniem wśród pacjentów, którzy w chwili rozpoczęcia badania stosowali insulinę i/lub sulfonylomocznik, częstość występowania ciężkiej hipoglikemii w grupie pacjentów leczonych sytagliptyną wynosiła 2,7% i 2,5% w grupie pacjentów otrzymujących placebo. Wśród pacjentów, którzy w chwili rozpoczęcia badania nie stosowali insuliny i/lub sulfonylomocznika, częstość występowania ciężkiej hipoglikemii w grupie pacjentów leczonych sytagliptyną wynosiła 1,0% i 0,7% w grupie pacjentów otrzymujących placebo. Częstość występowania obiektywnie potwierdzonych przypadków zapalenia trzustki w grupie pacjentów leczonych sytagliptyną wynosiła 0,3% i 0,2% w grupie pacjentów otrzymujących placebo.

Przedawkowanie

W badaniach klinicznych z udziałem zdrowych osób i z grupą kontrolną sytagliptyna była podawana w pojedynczych dawkach wynoszących do 800 mg. W 1 badaniu z zastosowaniem sytagliptyny w dawce wynoszącej 800 mg obserwowano minimalne wydłużenie odstępu QTc, nieuznane za istotne klinicznie. Nie ma doświadczeń dotyczących stosowania w badaniach klinicznych dawek większych niż 800 mg. W badaniach I fazy z zastosowaniem dawek wielokrotnych nie stwierdzono zależnych od dawki klinicznych działań niepożądanych podczas stosowania sytagliptyny w dawkach do 600 mg/dobę przez okres do 10 dni i 400 mg/dobę przez okres do 28 dni. Znaczne przedawkowanie metforminy (lub współistniejące ryzyko kwasicy mleczanowej) może prowadzić do wystąpienia kwasicy mleczanowej, która jest stanem zagrożenia życia i musi być leczona w szpitalu. Najskuteczniejszą metodą usunięcia mleczanów i metforminy jest hemodializa. W badaniach klinicznych podczas hemodializy trwającej 3-4 h usunięto około 13,5% podanej dawki. W określonych stanach klinicznych można rozważyć zastosowanie przedłużonej hemodializy. Nie wiadomo, czy sytagliptynę można usunąć za pomocą dializy otrzewnowej. W przypadku przedawkowania uzasadnione jest zastosowanie zwykłych środków wspomagających, np. usunięcie niewchłoniętego produktu leczniczego z przewodu pokarmowego, obserwacja kliniczna (w tym wykonanie elektrokardiogramu) oraz, jeśli zajdzie potrzeba, leczenie objawowe w warunkach szpitalnych.

Działanie

Produkt zawiera 2 leki przeciwcukrzycowe o komplementarnych mechanizmach działania, w celu zapewnienia lepszej kontroli glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2: sytagliptynę, będącą inhibitorem dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4) oraz metforminy chlorowodorek, należący do leków z grupy biguanidów.