Jak stosować produkt leczniczy. Tabl. 1-21 zawierają substancje czynne (tabl. aktywne). Tabl. należy przyjmować zgodnie z kierunkiem strzałek podanym na opakowaniu, codziennie mniej więcej o tej samej porze. Należy przyjmować 1 tabl./dobę przez 21 kolejnych dni, po których następuje 7-dniowa przerwa w przyjmowaniu tabl. Przyjmowanie tabl. z kolejnego opakowania należy rozpocząć następnego dnia po przerwie. Krwawienie z odstawienia pojawia się zwykle po 2-3 dniach od przyjęcia ostatniej aktywnej tabl. i może nie ustąpić przed rozpoczęciem przyjmowania tabl. z następnego opakowania. Jak rozpocząć stosowanie produktu leczniczego. Antykoncepcja hormonalna nie była stosowana w poprzednim m-cu. Przyjmowanie produktu leczniczego należy rozpocząć w pierwszym dniu cyklu (tzn. pierwszego dnia krwawienia miesiączkowego). Dopuszczalne jest rozpoczęcie przyjmowania tabletek w 2.-7. dniu cyklu (np. rozpoczęcie w niedzielę), ale w tym przypadku należy przez pierwsze 7 dni przyjmowania produktu leczniczego stosować dodatkowe niehormonalne metody zapobiegania ciąży (np. prezerwatywa i środek plemnikobójczy). Zmiana z innego złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego (ang. CHC). Przyjmowanie produktu leczniczego należy najlepiej rozpocząć następnego dnia po przyjęciu ostatniej aktywnej tabl. z dotychczasowego opakowania CHC, ale nie później niż następnego dnia po zwykle stosowanej przerwie lub po okresie stosowania nieaktywnych tabl. dotychczasowego CHC. Zmiana z produktu zawierającego tylko progestagen (tabl. zawierające tylko progestagen, implant podskórny, wkładka domaciczna, iniekcja). Przyjmowanie tabl. zawierających tylko progestagen można przerwać w dowolnym dniu; przyjmowanie produktu leczniczego należy rozpocząć następnego dnia. Przyjmowanie produktu leczniczego należy rozpocząć tego samego dnia, w którym usunięto implant zawierający tylko progestagen lub wkładkę domaciczną zawierającą tylko progestagen. Przyjmowanie produktu leczniczego należy rozpocząć w dniu planowanej kolejnej iniekcji zawierającej tylko progestagen. We wszystkich opisanych przypadkach wskazane jest stosowanie dodatkowych niehormonalnych metod zapobiegania ciąży przez pierwsze 7 dni przyjmowania produktu leczniczego. Po poronieniu w I trymestrze ciąży. Przyjmowanie produktu leczniczego można rozpocząć natychmiast. Dodatkowe zabezpieczenie antykoncepcyjne nie jest potrzebne. Po porodzie. Bezpośredni okres po porodzie jest związany ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej, dlatego stosowanie produktu leczniczego można rozpocząć nie wcześniej niż 28 dni po porodzie u kobiet niekarmiących piersią lub po poronieniu w II trymestrze ciąży. Zaleca się stosowanie dodatkowych metod antykoncepcyjnych w czasie pierwszych 7 dni przyjmowania produktu leczniczego. Jeżeli jednak doszło do stosunku płciowego, przed rozpoczęciem stosowania produktu leczniczego, należy wykluczyć ciążę lub zaczekać na wystąpienie pierwszego krwawienia miesiączkowego. Postępowanie w przypadku pominięcia tabl. Ochrona antykoncepcyjna może ulec zmniejszeniu na skutek pominięcia aktywnych tabl., szczególnie, gdy pominięcie wydłuża przerwę w ich przyjmowaniu. Jeżeli opóźnienie w przyjęciu 1 aktywnej tabl. jest krótsze niż 12 h, to należy przyjąć ją możliwie jak najszybciej. Kolejne tabl. należy przyjmować o zwykłej porze. Jeżeli opóźnienie w przyjęciu 1 aktywnej tabl. jest dłuższe niż 12 h lub pominięto 2 lub więcej aktywntch tabletek, ochrona antykoncepcyjna może być zmniejszona. Ostatnią pominiętą tabl. należy przyjąć możliwie jak najszybciej, co może oznaczać przyjęcie 2 tabl. tego samego dnia. Kolejne tabl. należy przyjmować o zwykłej porze. Dodatkowo przez kolejnych 7 dni należy stosować niehormonalne metody zapobiegania ciąży. Jeżeli ostatnią aktywną tabl. przyjęto przed zakończeniem 7-dniowego okresu, w którym należy stosować niehormonalne metody zapobiegania ciąży, to kolejne opakowanie należy rozpocząć natychmiast, bez stosowanej zwykle 7-dniowej przerwy między opakowaniami. Zapobiegnie to wydłużeniu przerwy w przyjmowaniu tabl., a zarazem zmniejszy ryzyko wystąpienia owulacji. Do czasu zakończenia drugiego opakowania produktu zazwyczaj nie występuje krwawienie z odstawienia, niemniej jednak w dniach, w których stosuje się tabl. może wystąpić plamienie lub krwawienie śródcykliczne. Jeżeli krwawienie z odstawienia nie wystąpi po zakończeniu drugiego opakowania, przed wznowieniem przyjmowania tabl. należy wykluczyć ciążę. Postępowanie w przypadku wystąpienia wymiotów i/lub biegunki. Jeżeli w ciągu 4 h od przyjęcia tabl. wystąpiły wymioty lub biegunka, to tabl. mogła nie zostać całkowicie wchłonięta. Należy przyjąć tabl. z zapasowego opakowania, jak to przedstawiono poniżej. Należy odnieść się do zaleceń z punktu „Postępowanie w przypadku pominięcia tabletek”. Pacjentka musi przyjąć potrzebną(e) aktywną(e) tabl. z zapasowego opakowania. Jak opóźnić wystąpienie krwawienia. Aby opóźnić wystąpienie krwawienia należy pominąć przerwę i zacząć przyjmowanie tabl. z nowego opakowania. Czas opóźnienia krwawienia można wydłużyć dowolnie, nawet do zakończenia przyjmowania tabl. z drugiego opakowania. W tym czasie może wystąpić krwawienie śródcykliczne lub plamienie. Regularne przyjmowanie produktu leczniczego należy wznowić po zwykłej 7-dniowej przerwie w przyjmowaniu tabl.

Złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie należy stosować w następujących przypadkach. Występowanie lub ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ang. venous thromboembolism, VTE): żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - czynna (leczona przeciwzakrzepowymi produktami leczniczymi) lub przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, np. zakrzepica żył głębokich (ang. deep venous thrombosis, DVT), zatorowość płucna (ang. pulmonary embolism, PE), znana dziedziczna lub nabyta predyspozycja do występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej np. oporność na aktywowane białko C (ang. activated protein C, APC) (w tym czynnik V Leiden), niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S, rozległy zabieg operacyjny związany z długotrwałym unieruchomieniem, wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wskutek występowania wielu czynników ryzyka. Występowanie lub ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ang. arterial thromboembolism, ATE): Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe - czynne (np. zawał mięśnia sercowego) lub objawy prodromalne (np. dławica piersiowa), choroby naczyń mózgowych - czynny udar, przebyty udar lub objawy prodromalne w wywiadzie (np. przemijający napad niedokrwienny, ang. transient ischaemic attack, TIA), stwierdzona dziedziczna lub nabyta skłonność do występowania tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych np. hiperhomocysteinemia i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy), migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie, wysokie ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic z powodu występowania wielu czynników ryzyka lub występowania jednego z poważnych czynników ryzyka, takich jak: cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi, ciężkie nadciśnienie tętniczej, ciężka dyslipoproteinemia, nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, wada zastawkowa serca zwiększająca ryzyko zakrzepicy, zaburzenia rytmu serca zwiększające ryzyko zakrzepicy, rozpoznanie lub podejrzenie nowotworu złośliwego piersi albo innego nowotworu zależnego od estrogenów, gruczolaki lub nowotwory złośliwe wątroby lub czynne zaburzenia czynności wątroby do czasu gdy parametry czynności wątroby powrócą do wartości prawidłowych, krwawienie z pochwy o nieustalonej etiologii, zapalenie trzustki przebiegające z ciężką hipertrójglicerydemią (czynne lub przebyte), ciąża lub podejrzenie ciąży.

Produkt zawiera laktozę i sacharozę. Pacjentki z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją galaktozy, nietolerancją fruktozy, niedoborem laktazy typu Lapp, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinny przyjmować tego produktu leczniczego. Palenie papierosów zwiększa ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego, związanych ze stosowaniem CHC. Ryzyko to wzrasta z wiekiem i ilością wypalanych papierosów i odnosi się szczególnie do kobiet w wieku powyżej 35 lat. Kobietom stosującym CHC należy stanowczo zalecić niepalenie. Ostrzeżenia. Jeśli występuje którykolwiek z poniższych stanów lub czynników ryzyka, należy omówić z pacjentką zasadność stosowania produktu leczniczego. W razie pogorszenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z wymienionych stanów lub czynników ryzyka, kobieta powinna zgłosić się do lekarza prowadzącego, który zadecyduje, czy konieczne jest przerwanie stosowania produktu leczniczego. Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Stosowanie produktów zawierających lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron jest związane z najmniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Stosowanie innych produktów, takich jak produkt leczniczy może być związane z dwukrotnie większym ryzykiem. Decyzja o zastosowaniu produktu spoza grupy najmniejszego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej powinna zostać podjęta wyłącznie po rozmowie z pacjentką, w celu zapewnienia, że rozumie ona ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związane z produktem leczniczym, jak obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko oraz, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania. Istnieją pewne dowody, świadczące, że ryzyko zwiększa się, gdy złożone hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu wynoszącej 4 tyg. lub więcej. U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują żłożonych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Jakkolwiek ryzyko to może być znacznie większe, w zależności od czynników ryzyka występujących u danej pacjentki. Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet, które stosują złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające gestoden, u około 9-12 kobiet w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowozatorowa, w porównaniu do około 6 kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel. W obydwu sytuacjach, liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających na okres roku jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być śmiertelna w 1-2% przypadków. Szczegóły patrz ChPL. Dane epidemiologiczne nie wykazały niższego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej dla złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających dezogestrel lub gestoden w skojarzeniu z 20 µg etynyloestradiolu, w porównaniu do produktów zawierających 30 µg etynyloestradiolu. U pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub w żyłach i tętnicach siatkówki. Wszystkie powyższe informacje należy wziąć pod uwagę przy przepisywaniu produktu oraz w przypadku podejmowania decyzji o wyborze rodzaju antykoncepcji. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie, jeśli występuje kilka czynników ryzyka jednocześnie. Stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej. Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Otyłość (wskaźnik mc (BMI) powyżej 30 kg/m²) - ryzyko istotnie zwiększa się ze wzrostem BMI. Jest to szczególnie istotne do oceny, jeśli występują również inne czynniki ryzyka. Długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg operacyjny w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny lub poważny uraz. Uwaga: tymaczasowe unieruchomienie, w tym podróż samolotem >4 h może również stanowić czynnik ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, szczególnie u kobiet ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka - w powyższych sytuacjach zaleca się przerwanie stosowania plastrów/tabletek/systemu dopochwowego (na co najmniej 4 tyg. przed planowanym zabiegiem chirurgicznym) i nie wznawianie stosowania produktu przed upływem 2 tyg. od czasu powrotu do sprawności ruchowej. Należy stosować inną metodę antykoncepcji, aby uniknąć niezamierzonego zajścia w ciążę. Należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli stosowania produktu leczniczego nie przerwano odpowiednio wcześnie. Dodatni wywiad rodzinny (występowanie żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50 rż) - jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty. Inne schorzenia związane z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową - nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit (np. choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość sierpowatokrwinkową. Wiek - szczególnie w wieku powyżej 35 lat. Nie osiągnięto konsensusu, co do możliwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych na wystąpienie lub progresję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz w szczególności w 6-tygodniowym okresie poporodowym. Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej). Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Objawy zakrzepicy żył głębokich (ang. deep vein thrombosis, DVT) mogą obejmować: obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze, ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia, zwiększoną temperaturę w zmienionej chorobowo nodze; czerwona lub przebarwiona skóra nogi. Objawy zatorowości płucnej (ang. pulmonary embolism, PE) mogą obejmować: nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu, nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem, ostry ból w klatce piersiowej, ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy, przyspieszone lub nieregularne bicie serca. Niektóre z tych objawów (np. „spłycenie oddechu”, „kaszel”) są niespecyficzne i mogą być niepoprawnie zinterpretowane, jako występujące częściej lub mniej poważne stany (np. zakażenia układu oddechowego). Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn. Jeżeli zamknięcie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą przekształcić się w utratę widzenia. W niektórych przypadkach utrata widzenia może nastąpić niemal natychmiast. Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych. Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne. Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych. Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowomózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest zwiększone u kobiet, u których występują czynniki ryzyka. Stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej. Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Wiek - szczególnie w wieku powyżej 35 lat. Palenie - należy dokładnie pouczyć kobiety, aby nie paliły, jeśli zamierzają stosować złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Kobiety w wieku powyżej 35 lat, które nie zaprzestały palenia, należy dokładnie pouczyć, aby stosowały inną metodę antykoncepcji. Otyłość (wskaźnik masy ciała (BMI) powyżej 30 kg/m²) - ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI. Jest to szczególnie ważne dla kobiet, u których występują również inne czynniki ryzyka. Dodatni wywiad rodzinny (występowanie tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50 rż) - jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego, kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty. Migrena - zwiększenie częstości występowania lub nasilenia migreny w trakcie stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (która może zapowiadać wystąpienie incydentu naczyniowo-mózgowego) może być powodem do natychmiastowego przerwania stosowania. Inne schorzenia związane ze zdarzeniami niepożądanymi w obrębie naczyń - cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz toczeń rumieniowaty układowy. Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych. Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować: nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała, nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji, nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem, nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach, nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny, utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek. Przejściowe objawy sugerujące, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (ang. transient ischaemic attack, TIA). Objawy zawalu serca (ang. myocardial infarction, MI) mogą obejmować: ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka, uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka, uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia, pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy, skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu, przyspieszone lub nieregularne bicie serca. Istnieją doniesienia o przypadkach zakrzepicy siatkówki podczas stosowania CHC, które mogą prowadzić do częściowej lub całkowitej utraty wzroku. W przypadkach, takich jak: zaburzenia widzenia, pojawienie się wytrzeszczu lub podwójnego widzenia, tarcza zastoinowa, zmiany naczyniowe siatkówki, stosowanie CHC należy natychmiast przerwać i zbadać przyczynę wystąpienia tych stanów. Wśród kobiet stosujących CHC obserwowano występowanie podwyższonego ciśnienia tętniczego. Kobietom z nadciśnieniem, nadciśnieniem w wywiadzie lub chorobami związanymi z nadciśnieniem (w tym z zaburzeniami czynności nerek) zaleca się stosowanie innych metod antykoncepcyjnych. Jeżeli jednak CHC jest stosowany, pacjentki należy poddać ścisłej obserwacji, a w przypadku znacznego podwyższenia ciśnienia konieczne jest przerwanie stosowania CHC. Stosowanie CHC jest przeciwwskazane u kobiet z niekontrolowanym nadciśnieniem. Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia raka szyjki macicy jest przewlekłe zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego. Niektóre badania sugerują, że stosowanie CHC jest związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia śródnabłonkowego lub inwazyjnego raka szyjki macicy u niektórych kobiet. Jednakże nadal utrzymują się kontrowersje dotyczące związku przyczynowego tych chorób z zachowaniami seksualnymi oraz innymi czynnikami. W przypadku krwawienia z pochwy o niewyjaśnionej etiologii należy podjąć odpowiednie postępowanie diagnostyczne. Meta-analiza 54 badań epidemiologicznych wykazała, że istnieje nieco zwiększone ryzyko względne (RW=1,24) zachorowania na raka piersi u kobiet stosujących CHC w porównaniu z kobietami niestosującymi doustnej antykoncepcji. Ryzyko to zmniejsza się stopniowo przez okres 10 lat od zaprzestania stosowania CHC. Badania te nie dostarczają dowodów na istnienie związku przyczynowego. Obserwowane zwiększenie ryzyka zachorowania na raka piersi może być związane z wcześniejszym jego rozpoznaniem u kobiet przyjmujących CHC (dzięki regularnej obserwacji pacjentek), z biologicznym działaniem tych produktów lub efektem obu zjawisk. Ponieważ rak piersi rzadko występuje u kobiet w wieku poniżej 40 lat, wzrost liczby odnotowanych przypadków u kobiet przyjmujących obecnie lub w przeszłości CHC jest niewielki w porównaniu do ryzyka wystąpienia raka piersi w ciągu całego życia. Rak piersi zdiagnozowany u kobiet, które kiedykolwiek przyjmowały CHC jest przeważnie mniej zaawansowany klinicznie niż w przypadku kobiet, które nigdy nie stosowały doustnej antykoncepcji. W bardzo rzadkich przypadkach występowanie gruczolaków wątroby i niezmiernie rzadkich przypadkach pierwotnego raka wątrobowokomórkowego może być związane ze stosowaniem CHC. Ryzyko zdaje się zwiększać wraz z długością stosowania CHC. Pęknięcia gruczolaków mogą powodować krwotoki wewnątrzbrzuszne prowadzące do zgonu. Wystąpienie zastoju żółci podczas stosowania CHC jest bardzo prawdopodobne u kobiet z zastojem żółci w wywiadzie lub w czasie ciąży (cholestaza ciężarnych). W przypadku stosowania CHC u tych pacjentek, należy poddać je ścisłej obserwacji i, w razie wystąpienia niepokojących objawów, należy przerwać stosowanie CHC. Odnotowano występowanie uszkodzeń komórek wątroby w trakcie stosowania CHC. Wczesne zdiagnozowanie uszkodzenia komórek wątroby wywołanego stosowaniem leku, umożliwia zmniejszenie nasilenia działania hepatotoksycznego w przypadku szybkiego odstawienia produktu. W przypadku zdiagnozowania uszkodzenia komórek wątroby należy przerwać stosowanie CHC, rozpocząć stosowanie niehormonalnych metod zapobiegania ciąży i skonsultować się z lekarzem prowadzącym. Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby niekiedy wymagają przerwania stosowania CHC do czasu powrotu parametrów czynnościowych wątroby do wartości prawidłowych. Wystąpienie lub zaostrzenie migreny lub długotrwałe, ciężkie, nawracające bóle głowy, w postaci niewystępującej wcześniej, wymagają przerwania stosowania CHC i zbadania przyczyny. Stosowanie CHC u kobiet chorujących na migrenę (szczególnie w przypadku migreny z aurą) może zwiększać ryzyko wystąpienia udaru. Estrogeny egzogenne mogą wywołać lub zaostrzyć objawy obrzęku naczynioruchowego, zwłaszcza u kobiet z wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym. Wymagane badania lekarskie. Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu leczniczego należy zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) i sprawdzić, czy pacjentka nie jest w ciąży. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, biorąc pod uwagę przeciwwskazania oraz ostrzeżenia. Ważne jest zwrócenie uwagi kobiety na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania produktu leczniczego w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz co należy robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy. Należy również polecić kobietom dokładne przeczytanie ulotki i stosowanie się do znajdujących się w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane na podstawie przyjętych zaleceń praktyki i dostosowane do każdej pacjentki. Należy poinformować kobiety, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innym chorobami przenoszonymi drogą płciową. Należy wykonać wymaz Papanicolaou u pacjentek aktywnych seksualnie lub jeżeli są inne wskazania. Środki ostrożności. Zgłaszano przypadki zmniejszenia tolerancji glukozy u kobiet stosujących CHC. Z tego względu kobiety ze zmniejszoną tolerancją glukozy lub chore na cukrzycę przyjmujące CHC powinny być poddane ścisłej obserwacji. U niewielkiego odsetka kobiet stosujących CHC wystąpią niepożądane zmiany stężeń lipidów. Należy rozważyć stosowanie niehormonalnych metod zapobiegania ciąży u kobiet z niekontrolowaną dyslipidemią. W niewielkiej grupie kobiet stosujących CHC może wystąpić trwała hipertrójglicerydemia. Zwiększone stężenie trójglicerydów w osoczu u kobiet stosujących CHC może prowadzić do zapalenia trzustki i innych komplikacji. Estrogeny zwiększają w osoczu stężenie lipoprotein o dużej gęstości (cholesterol HDL), podczas gdy wiele progestagenów powoduje zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL w osoczu. Niektóre progestageny mogą zwiększać stężenie lipoprotein o małej gęstości (LDL) i utrudniać kontrolę hiperlipidemii. Wpływ złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zależy od równowagi pomiędzy dawkami estrogenu i progestagenu oraz od całkowitej ilości progestagenu w produkcie. Ilość obydwu hormonów powinna być brana pod uwagę przy wyborze CHC. Kobiety leczone z powodu hiperlipidemii decydujące się na stosowanie CHC należy poddać ścisłej obserwacji. U niektórych kobiet w trakcie przerwy w przyjmowaniu tabletek może nie wystąpić krwawienie z odstawienia. Jeżeli przed brakiem pierwszego krwawienia z odstawienia CHC nie był przyjmowany zgodnie z zaleceniami lub jeśli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia z odstawienia, produkt należy odstawić i stosować niehormonalne metody antykoncepcyjne, aż do momentu wykluczenia ciąży. Niekiedy obserwuje się krwawienia śródcykliczne i/lub plamienia, głównie podczas pierwszych 3 m-cy stosowania CHC. Jeżeli krwawienia utrzymują się lub nawracają, należy rozważyć etiologię niehormonalną i podjąć odpowiednie postępowanie diagnostyczne. Jeżeli wykluczono zmiany patologiczne można wrócić do stosowania CHC lub zmienić na inny produkt, co może rozwiązać ten problem. Po odstawieniu tabletek, u niektórych kobiet może nie wystąpić miesiączka (z możliwym brakiem owulacji lub skąpe miesiączkowanie), szczególnie, gdy takie zaburzenia obserwowano także przed ich stosowaniem. Kobiety z depresją w wywiadzie, stosujące CHC należy poddać ścisłej obserwacji i w przypadku wystąpienia ciężkich objawów nawracającej depresji należy przerwać stosowanie produktu. W przypadku wystąpienia silnej depresji podczas stosowania CHC należy zastosować inną metodę antykoncepcji w celu ustalenia, czy objawy depresji są związane z przyjmowaniem produktu. W przypadku wystąpienia biegunki i/lub wymiotów, stopień wchłaniania hormonów może być zmniejszony, co prowadzi do zmniejszonego ich stężenia w osoczu. Bezpieczeństwo i skuteczność CHC została ustalona u kobiet w wieku reprodukcyjnym. Stosowanie tych produktów przed wystąpieniem menstruacji nie jest wskazane. Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne nie są wskazane u kobiet po menopauzie.Lek nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Interakcje między etynyloestradiolem a innymi substancjami mogą prowadzić, odpowiednio, do zmniejszonego lub zwiększonego stężenia etynyloestradiolu w osoczu. Zmniejszone stężenie etynyloestradiolu w osoczu może zwiększać częstość występowania krwawień śródcyklicznych i innych nieprawidłowości w cyklu miesiączkowym oraz prowadzić do zmniejszenia skuteczności CHC. Podczas równoczesnego stosowania produktów zawierających etynyloestradiol i substancji, które mogą powodować zmniejszenie stężenia etynyloestradiolu w osoczu, zaleca się dodatkowo stosowanie niehormonalnych metod zapobiegania ciąży (np. prezerwatywa i środek plemnikobójczy). W przypadku długotrwałego stosowania tych substancji nie należy stosować CHC jako głównej metody antykoncepcji. Po odstawieniu substancji mogących zmniejszać stężenie etynyloestradiolu w osoczu, należy stosować dodatkowo, przez co najmniej 7 dni, niehormonalne metody zapobiegania ciąży. Dłuższe stosowanie dodatkowych metod antykoncepcyjnych jest zalecane po odstawieniu substancji indukujących enzymy mikrosomalne w wątrobie, które zmniejszają stężenie etynyloestradiolu w osoczu. W zależności od dawki, długości leczenia i stopnia eliminacji substancji indukującej, całkowite cofnięcie indukcji enzymów może trwać niekiedy nawet kilka tyg. Przykładowe substancje, które mogą zmniejszać stężenie etynyloestradiolu w osoczu: substancje przyspieszające pasaż żołądkowo-jelitowy i w związku z tym zmniejszające wchłanianie (np. leki przeczyszczające), substancje indukujące enzymy mikrosomalne w wątrobie takie, jak ryfampicyna, ryfabutyna, barbiturany, prymidon, fenylbutazon, fenytoina, deksametazon, gryzeofulwina, topiramat, niektóre inhibitory proteazy, modafinil, ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) i rytonawir* (prawdopodobnie na skutek indukcji enzymów mikrosomalnych w wątrobie). Przykładowe substancje, które mogą zwiększać stężenie etynyloestradiolu w osoczu: atorwastatyna, kompetytywne inhibitory procesu sprzęgania z kwasem siarkowym w ścianie przewodu pokarmowego, takie jak kwas askorbinowy (witamina C) i paracetamol (acetaminofen), substancje hamujące izoenzymy cytochromu P₄₅₀ 3A4, takie jak: indynawir, flukonazol i troleandomycyna. Równoczesne stosowanie CHC z troleandomycyną może zwiększać ryzyko wystąpienia wewnątrzwątrobowego zastoju żółci. Etynyloestradiol może niekorzystnie wpływać na metabolizm innych leków poprzez hamowanie wątrobowych enzymów mikrosomalnych lub przez sprzęganie leków, głównie z kwasem glukuronowym. W efekcie stężenie w osoczu i tkankach może się odpowiednio zwiększać (np. cyklosporyna, teofilina, kortykosteroidy) lub zmniejszać (np. lamotrygina). U pacjentów leczonych flunaryzyną stosowanie doustnej antykoncepcji może zwiększać ryzyko wystąpienia mlekotoku. W celu rozpoznania potencjalnych interakcji należy zapoznać się z informacjami dotyczącymi stosowanych równocześnie leków. Wpływ na badania laboratoryjne i inne testy diagnostyczne. Stosowanie CHC może powodować zmiany fizjologiczne, które odzwierciedlają się w wynikach niektórych testów laboratoryjnych, włączając: biochemiczne parametry czynnościowe wątroby (w tym zmniejszenie stężenia bilirubiny i fosfatazy alkalicznej), tarczycy (zwiększenie całkowitego stężenia hormonów T3 i T4 wynikające ze zwiększenia stężenia TBG/zmniejszenie wychwytu hormonu T3 w postaci wolnej), nadnerczy (zwiększenie stężenia kortyzolu w osoczu, zwiększenie stężenia globuliny wiążącej kortyzol, zmniejszenie dehydroepiandrosteronu siarczanu - ang. DHEAS) i nerek (zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu oraz klirensu kreatyniny), stężenie białek (nośników), takich jak globuliny wiążące kortykosteroidy oraz lipidów i/lub frakcji lipoprotein w osoczu, parametry metabolizmu węglowodanów, parametry koagulacji i fibrynolizy, zmniejszenie stężenia folianów w osoczu.

Przed rozpoczęciem stosowania produktu należy wykluczyć ciążę. Jeżeli kobieta zajdzie w ciążę w trakcie przyjmowania CHC, należy przerwać jego stosowanie. Nie ma dowodu, że estrogen i progestagen zawarte w CHC powodują zaburzenia rozwoju płodu, jeżeli podczas stosowania CHC doszło do przypadkowego zapłodnienia. Podejmując decyzję o ponownym rozpoczęciu stosowania produktu należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet w okresie poporodowym. Niewielkie ilości hormonów steroidowych i/lub ich metabolitów zostały wykryte w mleku matek karmiących oraz odnotowano nieliczne przypadki wystąpienia działań niepożądanych u dzieci włączając żółtaczkę i powiększenie piersi. CHC mogą wpływać na laktację zmniejszając ilość i zmieniając skład pokarmu. Stosowanie CHC nie jest zalecane w okresie karmienia piersią.

U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne odnotowano zwiększone ryzyko: zakrzepicy żył i tętnic oraz zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, w tym zawału serca, udaru, przemijającego napadu niedokrwiennego, zakrzepicy żylnej oraz zatorowości płucnej, wystąpienia raka śródnabłonkowego szyjki macicy lub raka szyjki macicy, z częstszym diagnozowaniem raka piersi, wystąpienia łagodnych nowotworów wątroby (tj. guzkowo-ogniskowa hiperplazja wątroby, gruczolak wątroby). Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (często) zapalenie pochwy, w tym zakażenie drożdżakowe. Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy): (bardzo rzadko) pierwotny rak wątrobowokomórkowy. Zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) reakcje anafilaktyczne i/lub rzekomoanafilaktyczne, w tym bardzo rzadkie przypadki pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego i ciężkie reakcje z objawami ze strony układu oddechowego i krążenia; (bardzo rzadko) nasilenie tocznia rumieniowatego układowego. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (często) zmiana masy ciała (zwiększenie lub zmniejszenie); (niezbyt często) zmiany stężenia lipidów w osoczu, w tym hipertrójglicerydemia; zmiana apetytu (zwiększenie lub zmniejszenie); (rzadko) zmniejszenie stężenia folianów we krwi*, nietolerancja glukozy; (bardzo rzadko) nasilenie porfirii. Zaburzenia psychiczne: (często) zmiany nastroju, w tym depresja; zmiany libido. Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) ból głowy, w tym migrenowy; (często) nerwowość, zawroty głowy; (bardzo rzadko) nasilenie pląsawicy. Zaburzenia oka: (rzadko) nietolerancja szkieł kontaktowych; (bardzo rzadko) zapalenie nerwu wzrokowego**, zakrzepica siatkówki. Zaburzenia serca: (niezbyt często) zwiększenie ciśnienia tętniczego. Zaburzenia naczyniowe: (rzadko) żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe; (bardzo rzadko) powiększenie żylaków. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) nudności, wymioty, ból brzuch; (niezbyt często) skurcze żołądka, wzdęcia; (bardzo rzadko) zapalenie trzustki, niedokrwienne zapalenie jelita grubego; (nieznana) zapalna choroba jelita (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie okrężnicy). Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (rzadko) żółtaczka cholestatyczna; (bardzo rzadko) choroby pęcherzyka żółciowego, w tym kamica żółciowa***; (nieznana) uszkodzenie komórek wątroby (np. zapalenie wątroby, zaburzenia czynności wątroby). Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) trądzik; (niezbyt często) wysypka, mogąca się utrzymywać ostuda (melanoderma), hirsutyzm, łysienie; (rzadko) rumień guzowaty; (bardzo rzadko) rumień wielopostaciowy. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (bardzo rzadko) zespół hemolityczno-mocznicowy. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (bardzo często) krwawienia śródcykliczne i/lub plamienie; (często) ból piersi, tkliwość piersi, powiększenie piersi, wydzielina z piersi, bolesne miesiączki, zmiana nasilenia krwawienia miesiączkowego, zmiana obrazu nadżerki, zmiana wydzieliny z pochwy, brak miesiączki. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) retencja płynów i/lub obrzęk. * W czasie stosowania CHC stężenie folianów w osoczu może być zmniejszone. Może to mieć znaczenie klinicznie, jeżeli kobieta zajdzie w ciążę w krótkim okresie po odstawieniu CHC. ** Zapalenie nerwu wzrokowego może prowadzić do całkowitej lub częściowej utraty wzroku. *** Stosowanie CHC może nasilać przebieg lub przyspieszać rozwój choroby pęcherzyka żółciowego u kobiet, u których nie występowały wcześniej objawy choroby.

Objawy przedawkowania doustnych produktów antykoncepcyjnych u dorosłych i dzieci mogą obejmować nudności, wymioty, tkliwość piersi, zawroty głowy, ból brzucha, ospałość i/lub znużenie, u kobiet może wystąpić krwawienie z odstawienia. Nie ma specyficznego antidotum, w razie konieczności należy podjąć leczenie objawowe.

Złożone hormonalne środkiantykoncepcyjne działają przez hamowanie wydzielania gonadotropin. Chociaż głównym mechanizmem działania jest zahamowanie owulacji, to zachodzą również inne zmiany, w tym zmiany składu śluzu szyjkowego (co utrudnia penetrację plemników) oraz zmiany.

1 tabl. drażowana zawiera 75 µg gestodenu i 20 µg etynyloestradiolu.