Fentanyl Actavis - informacje dla lekarza

Wskazania

Dorośli: Produkt jest wskazany w ciężkim przewlekłym bólu, który może być odpowiednio leczony opioidowymi lekami przeciwbólowymi.

Dzieci: Długoterminowe kontrolowanie ciężkiego przewlekłego bólu u dzieci od 2 roku życia leczonych opioidami.

Dawkowanie

Dawkowanie produktu leczniczego powinno być indywidualne dla każdego pacjenta, oparte na ocenie stanu pacjenta oraz podlegać regularnej weryfikacji. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę.

Systemy transdermalne zapewniają dostarczanie odpowiednio 25, 50, 75 i 100 µg/h fentanylu do krążenia ogólnego, co odpowiada dawce około 0,6; 1,2; 1,8 i 2,4 mg fentanylu/dobę.

Wybór dawki początkowej

Wybór dawki początkowej produktu leczniczego powinien opierać się na dotychczasowym stosowaniu opioidów. Zaleca się by produkt leczniczy stosować u pacjentów wykazujących tolerancję na opioidy oraz brać pod uwagę obecny stan ogólny i medyczny pacjenta, w tym masę ciała, wiek i stopień osłabienia oraz tolerancji na opioidy.

Dorośli

Pacjenci otrzymujący wcześniej opioidy: W celu zamiany doustnie lub parenteralnie stosowanych opioidów na produkt leczniczy należy zastosować procedurę "Przeliczanie potencjału analgetycznego". Dawkowanie może być następnie zwiększane lub zmniejszane w razie potrzeby o 12 µg/h lub 25 µg/h, aby osiągnąć najmniejszą skuteczną dawkę produktu leczniczego, zależną od odpowiedzi klinicznej i dodatkowego zapotrzebowania na leki przeciwbólowe.

Pacjenci wcześniej nieprzyjmujący opioidów: Zasadniczo nie zaleca się podawania transdermalnie opioidów pacjentom, którzy wcześniej ich nie przyjmowali. Należy rozważyć inne sposoby podania (doustnie, parenteralnie). Aby uniknąć przedawkowania zaleca się, aby u tych pacjentów zastosować najpierw małe dawki opioidów o natychmiastowym uwalnianiu (np.: morfina, hydromorfon, oksykodon, tramadol i kodeina) w celu osiągnięcia dawki ekwianalgetycznej odpowiadającej uwalnianiu 12 µg/h lub 25 µg/h produktu leczniczego. Pacjenci wówczas mogą być przestawieni na produkt leczniczy.

Przeliczanie potencjału analgetycznego

U pacjentów aktualnie przyjmujących opioidy dawka początkowa produktu leczniczego powinna opierać się na dawce dobowej wcześniej przyjmowanego opioidu.

Dobór dawki i leczenie podtrzymujące

Plaster powinien być zmieniany co 72 h. Dawkę należy dobierać indywidualnie dla każdego pacjenta na podstawie średniej dobowej dawki stosowanych dodatkowo leków przeciwbólowych i prowadzone aż do uzyskania równowagi między skutecznością przeciwbólową a tolerancją. Dostosowanie dawki powinno polegać na jej zwiększeniu o 12 µg/h lub 25 µg/h, chociaż zawsze należy brać pod uwagę nasilenie dolegliwości u pacjenta oraz konieczność zastosowania dodatkowych dawek środków przeciwbólowych.

Po zwiększeniu dawki równoważny poziom analgetyczny na nowej dawce pacjent może osiągnąć nawet po 6 dniach. Dlatego po zwiększeniu dawki pacjenci powinni stosować większą dawkę przez 2 okresy 72-godz. przed jakąkolwiek kolejną zmianą dawki.

W przypadku konieczności zastosowania dawki większej niż 100 µg/h można zastosować więcej niż 1 plaster produktu leczniczego. Pacjenci mogą okresowo wymagać dodatkowych dawek leków przeciwbólowych o krótkim czasie działania w celu opanowania bólów przebijających.

Tabela: Przeliczanie dawek fentanylu na ekwiwalentne dawki morfiny podawanej doustnie

W razie konieczności stosowania produktu leczniczego w dawce powyżej 300 µg/h należy rozważyć możliwość zastosowania dodatkowej lub alternatywnej metody podawania opioidów.

Przerwanie stosowania produktu leczniczego

W przypadku konieczności przerwania stosowania produktu leczniczego, jego zastąpienie innymi opioidami powinno być stopniowe i rozpoczynać się od małej, stopniowo zwiększanej dawki. Jest to związane ze stopniowym zmniejszaniem się stężenia fentanylu po usunięciu plastra. Zmniejszenie stężenia fentanylu w surowicy o 50% może trwać 20 h lub więcej.

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjentów w podeszłym wieku należy dokładnie obserwować a dawkę indywidualnie dobierać na podstawie stanu pacjenta. U pacjentów w podeszłym wieku, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów należy rozważyć czy korzyści przeważają nad ryzykiem. W takiej sytuacji, jako dawkę początkową można zastosować tylko produkt leczniczy o mocy 12 µg/h.

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby należy dokładnie obserwować a dawkę indywidualnie dobierać na podstawie stanu pacjenta. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów należy rozważyć czy korzyści przeważają nad ryzykiem. W takiej sytuacji, jako dawkę początkową można zastosować tylko produkt leczniczy o mocy 12 µg/h.

Dzieci

Dzieci w wieku 16 i więcej lat: Patrz dawkowanie dla dorosłych.

Dzieci w wieku 2-16 lat: Produkt leczniczy należy podawać wyłącznie tolerującym opioidy dzieciom w wieku 2-16 lat, które aktualnie otrzymują odpowiednik co najmniej 30 mg morfiny w postaci doustnej na dobę. W celu przestawienia dzieci z leczenia opioidami podawanymi doustnie lub parenteralnie na leczenie produktem leczniczym należy zapoznać się z zasadami zamiany dawek ekwianalgetycznych leków oraz zalecanymi dawkami produktu leczniczego ustalonymi w oparciu o dobową dawkę morfiny w postaci doustnej.

Tabela: Zalecane u dzieci dawki produktu leczniczego w oparciu o dobową dawkę doustnie podawanej morfiny

Zaleca się, aby przez co najmniej 48 h po rozpoczęciu leczenia produktem leczniczym lub po zwiększeniu dawki, dziecko było monitorowane pod kątem wystąpienia działań niepożądanych, które mogą obejmować hipowentylację.

Dzieci poniżej 2 lat: Produktu leczniczego nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 2 lat, gdyż nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności.

Sposób podawania

Produkt leczniczy jest podawany przezskórnie. Produkt leczniczy należy nakładać na płaską powierzchnię klatki piersiowej lub górną część ramion na niepodrażnioną i nienapromienioną skórę. U małych dzieci preferowanym miejscem naklejenia plastra jest górna część pleców, aby zmniejszyć ryzyko odklejenia plastra przez dziecko.

Należy wybrać nieowłosioną powierzchnię skóry. Jeżeli nie jest to możliwe, włosy w miejscu nałożenia należy usunąć (nie golić). Jeżeli miejsce naklejenia produktu leczniczego wymaga oczyszczenia przed nałożeniem plastra, należy użyć do tego celu wody. Nie należy stosować mydeł, olejków, balsamów lub innych środków mogących powodować podrażnienie skóry lub zmianę jej właściwości. Skórę należy dokładnie osuszyć przed zastosowaniem plastra.

Plastrów, które są przecięte, podzielone lub uszkodzone w jakikolwiek sposób, nie należy stosować. Produkt leczniczy należy nakleić niezwłocznie po wyjęciu z zamkniętego opakowania.

Plaster może być noszony na skórze przez 72 h bez przerwy. Nowy plaster, po usunięciu poprzedniego plastra, należy nakleić w innym miejscu na skórze. Przed naklejeniem nowego plastra na tę samą powierzchnię skóry powinno upłynąć kilka dni.

Przeciwwskazania

• Nadwrażliwość na substancję leczniczą lub na którąkolwiek substancję pomocniczą
• Ostry ból lub ból pooperacyjny, gdyż podczas krótkotrwałego stosowania nie ma możliwości dostosowania dawki
• Poważne zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego

Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności

Preparat ten może być stosowany jako element zintegrowanego leczenia bólu, gdy pacjent znajduje się pod opieką medyczną, społeczną i psychologiczną. Leczenie fentanylem może rozpocząć jedynie doświadczony lekarz, znający farmakokinetykę przezskórnych plastrów fentanylu oraz ryzyko wystąpienia ciężkiej hipowentylacji.

Pacjenci, u których pojawiły się ciężkie zdarzenia niepożądane, powinni być monitorowani przez 24 godziny po usunięciu plastra, ze względu na T0,5 fentanylu.

W przewlekłym bólu nie związanym z chorobą nowotworową korzystniej jest rozpocząć leczenie silnym lekiem opioidowym o natychmiastowym uwalnianiu (np. morfiną), a system transdermalny z fentanylem zastosować po ustaleniu skuteczności i optymalnej dawki silnego opioidu.

Plastra nie należy przecinać, ponieważ nie ma danych dotyczących jakości, skuteczności i bezpieczeństwa stosowania takich podzielonych plastrów.

Do najczęstszych zdarzeń niepożądanych, występujących po podaniu leku w zwykle stosowanej dawce należą senność, splątanie, nudności, wymioty i zaparcie. Pierwsze z wymienionych objawów mają charakter przemijający. Jeśli objawy się utrzymują należy poszukiwać ich przyczyn. Z kolei, zaparcia nie ustaną, jeśli leczenie jest kontynuowane. Można spodziewać się wszystkich z wymienionych objawów i należy im przeciwdziałać w celu zoptymalizowania leczenia, dotyczy to zwłaszcza zaparć.

Nie zaleca się jednoczesnego podawania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny.

W trakcie stosowania fentanylu, może wystąpić depresja oddechowa. Należy obserwować czy u pacjenta nie występuje tego rodzaju działanie niepożądane. Depresja oddechowa może utrzymywać się po usunięciu plastra. Prawdopodobieństwo wystąpienia depresji oddechowej rośnie wraz z zastosowaną dawką fentanylu.

Leki działające na ośrodkowy układ nerwowy mogą nasilać depresję ośrodka oddechowego. U pacjentów z już obecną depresją oddechową stosowanie fentanylu powinno się odbywać z zachowaniem ostrożności i z zastosowaniem mniejszej dawki leku.

U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub innymi chorobami płuc fentanyl może wywoływać bardziej nasilone działania niepożądane w postaci zmniejszonego napędu oddechowego oraz wzrostu oporów w drogach oddechowych.

Tolerancja oraz fizyczne i psychiczne uzależnienie może wystąpić w wyniku wielokrotnego stosowania opioidów, jednak zdarza się rzadko w leczeniu bólu nowotworowego.

Fentanyl należy ostrożnie stosować u pacjentów szczególnie wrażliwych na wewnątrzczaszkowe efekty retencji dwutlenku węgla, jak np. chorzy ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym, z zaburzeniami świadomości lub w śpiączce. Należy zachować ostrożność stosując fentanyl u pacjentów z nowotworami mózgu.

Opioidy mogą wywoływać niedociśnienie, szczególnie u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej. Dlatego należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z niedociśnieniem i/lub zmniejszoną objętością krwi krążącej.

Fentanyl może wywoływać bradykardię. Należy ostrożnie stosować fentanyl u pacjentów z bradyarytmią.

Fentanyl jest metabolizowany do nieaktywnych metabolitów w wątrobie, dlatego też u pacjentów ze schorzeniami wątroby może występować opóźniona eliminacja leku z ustroju. Pacjenci z upośledzoną czynnością wątroby powinni być poddani uważnej obserwacji. W razie konieczności należy zmniejszyć zastosowaną dawkę.

Mniej niż 10% fentanylu jest wydalane w postaci niezmienionej przez nerki i, w przeciwieństwie do morfiny, nie są znane czynne metabolity leku, wydalane przez nerki. Dane z badań prowadzonych nad dożylną postacią fentanylu u pacjentów z niewydolnością nerek wskazują że objętość dystrybucji fentanylu może ulec zmianie pod wpływem dializy. Może to spowodować zmiany stężenia leku w surowicy. Należy poddać uważnej obserwacji pacjentów z upośledzoną czynnością nerek, otrzymujących fentanyl w postaci transdermalnej, pod kątem toksyczności fentanylu. W razie potrzeby należy zmniejszyć zastosowaną dawkę.

Znaczny wzrost temperatury ciała może zwiększać szybkość wchłaniania fentanylu. Dlatego pacjentów, u których wystąpi gorączka należy monitorować pod kątem działań niepożądanych wywołanych przez opioidy. Miejsce przylepienia plastra należy chronić przed działaniem zewnętrznych źródeł ciepła, jak np. sauna.

Dane pochodzące z badań dotyczących dożylnej postaci fentanylu wskazują że u pacjentów w podeszłym wieku może występować zmniejszony klirens nerkowy i wydłużony T0,5 produktu leczniczego. Ponadto, pacjenci w podeszłym wieku mogą być bardziej wrażliwi na działanie substancji leczniczej produktu leczniczego, aniżeli pacjenci młodsi. Badania nad transdermalną postacią fentanylu, przeprowadzone w grupie pacjentów w podeszłym wieku nie wykazały istotnych różnic w stosunku do pacjentów młodych, choć zauważono u nich tendencję do większego stężenia leku w surowicy krwi. Pacjenci w podeszłym wieku lub pacjenci wyniszczeni powinni być poddani uważnej obserwacji. W razie konieczności należy zmniejszyć zastosowaną dawkę leku.

Ze względu na ograniczone doświadczenie w stosowaniu leku u dzieci poniżej 12 roku życia, stosowanie fentanylu w tej grupie wiekowej może odbywać się jedynie po dokładnym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka.

Fentanyl przenika do mleka matki, dlatego podczas leczenia fentanylem, należy przerwać karmienie piersią.

Stosowanie u pacjentów z miastenią: mogą wystąpić niepadaczkowe drgawki (mio)kloniczne. Należy ostrożnie stosować fentanyl u pacjentów z miastenią.

Należy unikać jednoczesnego podawania pochodnych kwasu barbiturowego, buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny.

Fentanyl ma duży wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu. Należy się go szczególnie spodziewać na początku leczenia, przy wszelkich zmianach dawkowania oraz w połączeniu z alkoholem i lekami przeciwpsychotycznymi. Pacjenci otrzymujący stałą dawkę leku nie zawsze ulegają takiemu działaniu. Dlatego pacjenci powinni skonsultować się z lekarzem, czy w ich przypadku zabronione jest prowadzenie samochodu, i obsługiwanie maszyn w ruchu.

Interakcje

Należy unikać równoczesnego stosowania pochodnych kwasu barbiturowego, ze względu na ryzyko wzmocnienia działania depresyjnego fentanylu na ośrodek oddechowy.

Nie zaleca się jednoczesnego podawania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny. Mają one duże powinowactwo do receptorów opioidowych przy stosunkowo małej aktywności wewnętrznej, dlatego mają częściowo antagonistyczny wpływ na działanie przeciwbólowe fentanylu i mogą wywoływać objawy odstawienia u pacjentów uzależnionych od opioidów.

Jednoczesne podawanie innych leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy może wywołać dodatkowe działanie hamujące i hipowentylację, niedociśnienie, głęboką sedację lub śpiączkę. Do wspomnianych leków hamujących OUN należą: opioidy, leki przeciwpsychotyczne, leki nasenne, leki znieczulenia ogólnego, leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym, napoje alkoholowe.

Zauważono zwiększenie działania narkotycznych środków przeciwbólowych pod wpływem inhibitorów MAO, szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca. Z tego powodu nie należy stosować fentanylu przed upływem 14 dni od zakończenia leczenia inhibitorami MAO.

Fentanyl jest substancją leczniczą o dużym klirensie, która jest szybko metabolizowana głównie przez enzymy CYP3A4. Jednoczesne stosowanie silnego inhibitora CYP3A4 (np. rytonawiru, ketokonazolu, itrakonazolu, antybiotyków makrolidowych) z fentanylem, podawanym przezskórnie może spowodować zwiększenie stężenia fentanylu w osoczu krwi. Może to zwiększyć lub przedłużyć zarówno działanie terapeutyczne leku, jak i jego działania niepożądane, powodując poważną depresję oddychania. W takich sytuacjach należy zapewnić pacjentowi specjalną opiekę oraz obserwować stan chorego. Nie zaleca się jednoczesnego podania rytonawiru lub innego silnego inhibitora CYP3A4 z przezskórnym fentanylem, chyba, że chory jest uważnie obserwowany.

Ciąża i laktacja

Nie przeprowadzano badań bezpieczeństwa działania fentanylu w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na rozmnażanie. Nie jest znane zagrożenie u ludzi. Nie zaleca się stosowania fentanylu w okresie ciąży bez szczególnych wskazań.

Długotrwałe leczenie fentanylem w ciąży może wywołać objawy odstawienia u dziecka. Nie zaleca się stosowania fentanylu podczas porodu (w tym również przy cesarskim cięciu), ponieważ przenika on przez łożysko i może spowodować depresję oddechową u noworodka.

Fentanyl przenika do mleka matki i może wywołać sedację i depresję oddechową u karmionego piersią dziecka. Dlatego należy przerwać karmienie piersią podczas leczenia i co najmniej przez 72 h po usunięciu plastra.

Działania niepożądane

Najpoważniejszym działaniem niepożądanym fentanylu jest depresja oddechowa.

Inne częste działania niepożądane obejmują:

• Zaburzenia serca: tachykardia, bradykardia, arytmia
• Zaburzenia układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy, drżenia, parestezja, zaburzenia mowy
• Zaburzenia żołądka i jelit: nudności, wymioty, zaparcia, suchość ust, niestrawność
• Zaburzenia skóry: potliwość, świąd, wysypka, rumień
• Zaburzenia psychiczne: senność, sedacja, nerwowość, utrata apetytu, depresja

W wyniku długotrwałego stosowania fentanylu może rozwinąć się tolerancja na lek oraz uzależnienie fizyczne i psychiczne.

Przedawkowanie

Objawy przedawkowania fentanylu obejmują: letarg, śpiączkę, depresję oddechową, w tym oddech typu Cheyne-Stokes'a i/lub sinicę. Inne objawy to hipotermia, osłabione napięcie mięśniowe, bradykardia, niedociśnienie.

W przypadku depresji oddechowej należy zastosować natychmiastowe działania, obejmujące usunięcie plastra i fizyczną lub werbalną stymulację pacjenta. Następnie można podać lek o swoistym działaniu antagonistycznym wobec opioidów, jakim jest nalokson.

Właściwości farmakologiczne

Fentanyl jest opioidowym lekiem przeciwbólowym, o dużym powinowactwie do receptorów typu µ. Jego głównymi działaniami terapeutycznymi są znieczulenie (analgezja) i uspokojenie.

Stężenie fentanylu w surowicy, wywołujące najsłabsze działanie przeciwbólowe, u pacjentów nie leczonych wcześniej opioidami, waha się pomiędzy 0,3-1,5 ng/ml. Częstość występowania działań niepożądanych zwiększa się, gdy stężenia fentanylu w surowicy wynoszą powyżej 2 ng/ml.

Zarówno minimalne skuteczne stężenie fentanylu, jak i stężenie wywołujące działania niepożądane zwiększają się wraz z narastaniem tolerancji na lek. Skłonność do występowania tolerancji na lek jest znacznie zróżnicowana pomiędzy pacjentami.

Skład

Plaster o powierzchni czynnej 15 cm2 zawiera fentanyl w ilości 4,8 mg, odpowiada to uwalnianiu 25 µg fentanylu/h.

Plaster o powierzchni czynnej 30 cm2 zawiera fentanyl w ilości 9,6 mg, odpowiada to uwalnianiu 50 µg fentanylu/h.

Plaster o powierzchni czynnej 45 cm2 zawiera fentanyl w ilości 14,4 mg, odpowiada to uwalnianiu 75 µg fentanylu/h.

Plaster o powierzchni czynnej 60 cm2 zawiera fentanyl w ilości 19,2 mg, odpowiada to uwalnianiu 100 µg fentanylu/h.

1) Refundacja we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach: Pokaż wskazania z ChPL

Fentanyl Actavis

2) Pacjenci 65+
Przysługuje uprawnionym pacjentom we wskazaniach określonych w decyzji o objęciu refundacją. Jeżeli lek jest refundowany we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach, to jest w nich wszystkich bezpłatny dla pacjenta. Jeżeli natomiast lek jest refundowany w określonych wskazaniach, to jest bezpłatny dla seniorów tylko i wyłącznie w tych właśnie wskazaniach.
3) Pacjenci do ukończenia 18 roku życia