Produkt stosuje się u osób dorosłych i młodzieży 12 lat i starszych (o mc. 33 kg i powyżej). Dorośli: jednorazowo 1 tabl. musująca. W razie konieczności dawkę można powtarzać lecz nie częściej niż co 6 h. W razie wystąpienia intensywnego bólu można przyjąć jednorazowo 2 tabl. musujące. Zwykle nie jest konieczne stosowanie dawki dobowej większej niż 6 tabl. musujących. Jednak w przypadku bardzo nasilonego bólu dawka dobowa może być zwiększona do maks. 8 tabl. musujących. Maks. dawka dobowa paracetamolu, uwzględniając wszystkie produkty zawierające paracetamol, wynosi 4 g, a kodeiny - 240 mg. Dzieci i młodzież. Dzieci poniżej 12 lat: kodeiny nie należy stosować u dzieci poniżej 12 lat ze względu na ryzyko toksyczności opioidów związane ze zmiennym i nieprzewidywalnym metabolizmem kodeiny do morfiny. Młodzież 12 lat i powyżej (o mc. 33-50 kg, podano tylko przybliżony zakres mc. w odniesieniu do wieku): dawkę ustala się na podstawie mc. Zalecana dawka paracetamolu wynosi 10-15 mg/kg mc. co 4-6 h, do maks. dawki dobowej 60 mg/kg mc./dobę (do 3 g paracetamolu dla pacjenta o mc. 50 kg). Zalecana dawka kodeiny wynosi 0,5 mg/kg mc.-1 mg/kg mc. co 6 h, do maks. dawki dobowej kodeiny - 240 mg. Zwykle zalecana dawka produktu to jednorazowo 500 mg paracetamolu i 30 mg fosforanu kodeiny półwodnego (1 tabl. musująca). W razie konieczności dawkę można powtarzać nie częściej niż co 6 h. Nie stosować więcej niż 4 tabl. musujące/dobę, co odpowiada 2 g paracetamolu i 120 mg fosforanu kodeiny półwodnego. Młodzież o mc. powyżej 50 kg: jednorazowo 1 tabl. musująca. W razie konieczności dawkę można powtarzać lecz nie częściej niż co 6 h. W razie wystąpienia intensywnego bólu można przyjąć jednorazowo 2 tabl. musujące. Zwykle nie jest konieczne stosowanie dawki dobowej większej niż 6 tabl. musujących. Jednak w przypadku bardzo nasilonego bólu dawka dobowa może być zwiększona do maks. 8 tabl. musujących. Maks. dawka dobowa paracetamolu, uwzględniając wszystkie produkty zawierające paracetamol, wynosi 4 g, a kodeiny - 240 mg. Częstość stosowania produktu. Regularne stosowanie produktu pozwala zapobiec okresowym nasileniom bólu lub gorączki. Odstęp pomiędzy dawkami nie może być krótszy niż 6 h. Pacjenci w podeszłym wieku. Pacjenci w podeszłym wieku mogą wykazywać zwiększoną wrażliwość na działanie opioidowych leków przeciwbólowych. Dawka początkowa powinna być zmniejszona o połowę w stosunku do zwykle zalecanej dawki dla osób dorosłych. Dawkę można następnie zwiększać w zależności od tolerowania leku i potrzeb. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. W przypadku zaburzonej czynności nerek istnieje ryzyko kumulacji kodeiny i paracetamolu. U pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeń czynności nerek zalecana dawka to 500 mg paracetamolu i 30 mg fosforanu kodeiny półwodnego (1 tabl. musująca) a minimalny odstęp pomiędzy dawkami powinien być zgodny z następującym schematem: Cl_Cr 10-50 ml/min - odstęp pomiędzy dawkami 6 h; Cl_Cr <10 ml/min - odstęp pomiędzy dawkami 8 h. Niewydolność nerek u młodzieży. Młodzież z niewydolnością nerek powinna znajdować się pod ścisłą obserwacją lekarską, ze względu na ryzyko kumulacji kodeiny i paracetamolu w organizmie. W związku z tym odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami powinny wynosić co najmniej 8 h, oraz należy także rozważyć zmniejszenie dawki oraz uważnie kontrolować stan dziecka. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy zmniejszyć dawkę leku lub wydłużyć odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami. W następujących sytuacjach maks. dawka dobowa paracetamolu nie powinna przekroczyć 60 mg/kg mc./dobę (nie powinna przekroczyć 2 g/dobę): u dorosłych o mc. poniżej 50 kg; przewlekła lub wyrównana czynna choroba wątroby, zwłaszcza łagodna do umiarkowanej niewydolność wątroby, zespół Gilberta (rodzinna hiperbilirubinemia niehemolityczna); przewlekła choroba alkoholowa; długotrwałe niedożywienie (małe rezerwy glutationu w wątrobie); odwodnieniu. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy także rozważyć zmniejszenie dawki kodeiny. Okres stosowania produktu. Okres trwania leczenia należy ograniczyć do 3 dni i jeśli nie osiągnięto skutecznego złagodzenia bólu, pacjenci (opiekunowie) powinni zasięgnąć opinii lekarza.

Regularne stosowanie produktu pozwala zapobiec okresowym nasileniom bólu lub gorączki. Odstęp pomiędzy dawkami nie może być krótszy niż 6 h. Nie stosować dawek większych niż zalecane. Aby uniknąć przedawkowania należy sprawdzić, czy inne przyjmowane jednocześnie leki (w tym wydawane na receptę lub bez recepty) nie zawierają paracetamolu lub kodeiny. Kodeinę należy stosować w najmniejszej skutecznej dawce przez najkrótszy okres. Okres trwania leczenia należy ograniczyć do 3 dni i jeśli nie osiągnięto skutecznego złagodzenia bólu, pacjenci (opiekunowie) powinni zasięgnąć opinii lekarza. Przed podaniem tabl. należy rozpuścić w wodzie. Tabl. nie należy połykać ani żuć.

Przypadki nadwrażliwości na paracetamol lub chlorowodorek propacetamolu (prolek paracetamolu), kodeinę lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Nie stosować u dzieci o mc. poniżej 33 kg (poniżej 12 lat). I trymestr ciąży. ZWIĄZANE Z PARACETAMOLEM: ciężkie zaburzenia czynności wątroby lub czynna niewyrównana choroba wątroby; ciężka niewydolność nerek; choroba alkoholowa; leczenie inhibitorami MAO oraz w okresie do 14 dni po zakończeniu leczenia; jednoczesne stosowanie z lekami przeciwbólowymi o działaniu agonistyczno-antagonistycznym: buprenorfiną, butorfanolem, nalbufiną, nalorfiną, pentazocyną. ZWIĄZANE Z KODEINĄ: stosowanie kodeiny, ze względu na jej depresyjne działanie na ośrodki oddechowe, jest przeciwwskazane w przypadku niewydolności oddechowej, niezależnie od stopnia jej nasilenia; u dzieci poniżej 12 lat ze względu na ryzyko związane z toksycznością leków opioidowych z powodu zmiennego i nieprzewidywalnego metabolizmu kodeiny do morfiny; u dzieci i młodzieży (0-18 lat) poddawanych zabiegowi usunięcia migdałka podniebiennego (tonsilektomia) i/lub gardłowego (adenoidektomia) w ramach leczenia zespołu obturacyjnego bezdechu śródsennego ze względu na zwiększone ryzyko ciężkich i zagrażających życiu działań niepożądanych; astma oskrzelowa lub niewydolność oddechowa (opioidy, szczególnie morfina i jej pochodne, w tym kodeina, mogą powodować uwalnianie histaminy); u kobiet karmiących piersią; u pacjentów, o których wiadomo, że mają bardzo szybki metabolizm z udziałem enzymu CYP2D6.

Produktu nie należy stosować bez zalecenia lekarza. Ten produkt leczniczy zawiera paracetamol oraz kodeinę - opioid. Aby uniknąć przedawkowania należy sprawdzić, czy inne przyjmowane jednocześnie leki (w tym wydawane na receptę lub bez recepty) nie zawierają paracetamolu lub kodeiny, bądź innych leków działających depresyjnie na OUN. Długotrwałe stosowanie dużych dawek kodeiny może prowadzić do fizycznego i fizjologicznego uzależnienia. Nie zaleca się długotrwałego stosowania leku. U pacjentów z obecnym lub stwierdzonym w przeszłości uzależnieniem od opioidów, produkt leczniczy należy stosować z zachowaniem ostrożności oraz należy rozważyć zastosowanie alternatywnego leczenia przeciwbólowego. Ból neurogenny nie ustępuje po podaniu kodeiny i paracetamolu. W celu usuwania bólu u dzieci kodeina może być podawana jedynie na zlecenie lekarza. Należy szczególnie kontrolować stan świadomości dziecka (kontakt z otoczeniem): przed podaniem leku należy sprawdzić, czy u dziecka nie występuje nadmierna lub nieprawidłowa senność. Nie stosować dawek większych niż zalecane. Podawanie dawek paracetamolu większych niż zalecane niesie ze sobą ryzyko bardzo ciężkiego uszkodzenia wątroby. Kliniczne, podmiotowe i przedmiotowe objawy uszkodzenia wątroby (obejmujące nagłe ostre zapalenie wątroby, niewydolność wątroby, zastoinowe zapalenie wątroby, cytolityczne zapalenie wątroby) pojawiają się zazwyczaj po 1-2 dni od przedawkowania paracetamolu, z maks. nasileniem występującym zazwyczaj po 3-4 dniach. Leczenie z zastosowaniem antidotum powinno zostać wdrożone tak szybko, jak to możliwe. Podczas stosowania produktu nie należy pić alkoholu ani przyjmować leków zawierających alkohol, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia toksycznego uszkodzenia wątroby oraz nasilenia działania kodeiny. Szczególne ryzyko uszkodzenia wątroby istnieje u osób długotrwale niedożywionych i regularnie pijących alkohol. U osób uprawiających sport produkt może powodować pozytywny wynik testów antydopingowych. Benzoesan sodu zawarty w produkcie wykazuje niewielkie działanie drażniące skórę, oczy i błony śluzowe. Benzoesan sodu może zwiększać ryzyko wystąpienia żółtaczki u noworodków, których matki stosowały produkt w okresie ciąży. Ze względu na zawartość 380 mg sodu (16,5 mEq) w tabl. musującej, produkt należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zmniejszoną czynnością nerek i u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie. Produkt zawiera sorbitol, dlatego nie należy podawać go w przypadku rzadko występującej, dziedzicznej nietolerancji fruktozy. Produkt zawiera aspartam, dlatego nie należy podawać go pacjentom z fenyloketonurią. ZWIĄZANE Z KODEINĄ: działanie opioidów na OUN może powodować ciężką, zagrażającą życiu depresję oddechową. Ryzyko depresji oddechowej może być zwiększone w przypadku stosowania jednocześnie innych leków oraz przez czynniki farmakogenetyczne; ze względu na zawartość kodeiny w czasie przyjmowania leku nie należy pić alkoholu. Jednoczesne przyjmowanie alkoholu i kodeiny może nasilać depresyjne działanie na OUN; stosowanie kodeiny może nasilać istniejące nadciśnienie wewnątrzczaszkowe. Należy wziąć pod uwagę depresyjne działanie opioidów na OUN, w tym wystąpienie depresji oddechowej oraz uspokojenie polekowe w przypadku stwierdzonych lub podejrzewanych patologii wewnątrzczaszkowych, tj.: urazy głowy lub inne uszkodzenia wewnątrzczaszkowe. To działanie opioidów na układ nerwowy może także utrudniać ocenę neurologiczną; opioidy należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z padaczką, z powodu ich działania obniżającego próg drgawkowy; długotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych, w tym leków opioidowych, zwiększa ryzyko wystąpienia bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leku; u niektórych osób leczenie opioidami, szczególnie przy przewlekłym stosowaniu, może powodować hiperalgezję; zaparcia, które mogą być oporne na leczenie środkami przeczyszczającymi, są działaniem niepożądanym w terapii opioidami i wymagają monitorowania czynności jelit; nudności i wymioty także należą do działań niepożądanych, które mogą wystąpić w trakcie leczenia opioidami. U niektórych osób częstość występowania tych objawów może zmniejszać się w czasie stosowania lub wraz z rozwojem tolerancji; świąd jest działaniem niepożądanym związanym z leczeniem opioidami; podawanie opioidów może przesłaniać objawy ciężkich dolegliwości w obrębie jamy brzusznej; u chorych po usunięciu pęcherzyka żółciowego kodeina może wywoływać ostry ból brzucha związany z drogami żółciowymi lub trzustką, któremu zwykle towarzyszą nieprawidłowości badań laboratoryjnych wskazujące na skurcz zwieracza Oddiego; stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami dróg żółciowych (kamica żółciowa), z rozrostem gruczołu krokowego lub utrudnionym odpływem moczu. Stosować ostrożnie u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, z niedoczynnością kory nadnerczy; u pacjentów z zaburzeniami hormonalnymi należy zachować ostrożność stosując opioidy, gdyż mogą one zmniejszać stężenia hormonów; opioidy mogą powodować zatrzymanie moczu poprzez zmniejszenie napięcia mięśni gładkich pęcherza i rozciągnięcie pęcherza, a także hamowanie odruchu oddawania moczu; kodeina może hamować odruch kaszlowy i z tego powodu nie powinna być stosowana u pacjentów odkrztuszających wydzielinę; niektóre opioidy, w tym morfina, mogą mieć hamujący wpływ na działanie układu immunologicznego. Znaczenie kliniczne tego działania nie zostało określone; w czasie stosowania opioidów mogą wystąpić sztywność mięśni oraz drgawki kloniczne mięśni; u pacjentów z oligemią oraz hipotensją, którzy są leczeni opioidami, należy monitorować parametry hemodynamiczne; podczas długotrwałego stosowania opioidów może wystąpić tolerancja na lek produkt leczniczy lub zmniejszona skuteczność przeciwbólowa. Tolerancja krzyżowa pośród opioidów nie jest całkowita. Tolerancja może rozwinąć się w różnym zakresie dla różnych opioidów. Metabolizm z udziałem enzymu CYP2D6. Kodeina jest metabolizowana przez enzym wątrobowy CYP2D6 do morfiny, jej aktywnego metabolitu. Aktywność tego enzymu jest zróżnicowana osobniczo ze względu na polimorfizm genów kodujących ten enzym. Jeśli u pacjenta występuje niedobór lub pacjent nie ma tego enzymu, nie będzie uzyskane odpowiednie działanie przeciwbólowe, natomiast mogą wystąpić działania niepożądane. Z szacunkowych danych wynika, że do 7% populacji kaukaskiej może mieć niedobór tego enzymu. Jednak, jeśli u pacjenta występuje szybki lub bardzo szybki metabolizmem, istnieje zwiększone ryzyko działań niepożądanych związanych z toksycznością opioidów, nawet w zwykle stosowanych dawkach. U tych pacjentów następuje szybkie przekształcanie kodeiny w morfinę, co prowadzi do większych niż oczekiwane stężeń morfiny w surowicy. Do ogólnych objawów toksyczności opioidów należą: zawroty głowy, głęboka sedacja, dezorientacja, splątanie, senność, płytki oddech, zwężenie źrenic, nudności, wymioty, zaparcia i brak apetytu. W ciężkich przypadkach mogą również wystąpić objawy niewydolności krążenia i depresji oddechowej, które mogą zagrażać życiu, a w bardzo rzadkich przypadkach prowadzić do zgonu. Dane szacunkowe dotyczące częstości występowania bardzo szybkiego metabolizmu w różnych populacjach przedstawiono poniżej: Afrykańska / Etiopska 29%; Afroamerykańska 3,4-6,5%; Azjatycka 1,2-2%; Kaukaska 3,6-6,5%; Grecka 6,0%; Węgierska 1,9%; Północno-europejska 1-2%. W wykrywaniu u pacjenta bardzo szybkiego metabolizmu opiodów najbardziej pomocną metodą, o ile dostępna, jest genotypowanie CYP2D6 wykonane przed rozpoczęciem leczenia przeciwbólowego. Niemniej jednak ścisła kontrola stanu pacjenta pod względem wystąpienia objawów toksycznego działania opioidów nadal pozostaje niezwykle istotna. U pacjentów ze stwierdzonym bardzo szybkim metabolizmem kodeiny dokonywanym przez enzym CYP2D6 zaleca się zastosowanie innej terapii przeciwbólowej. Stosowanie u dzieci i młodzieży: ta grupa pacjentów powinna być ściśle monitorowana w kierunku postępujących objawów depresyjnego działania kodeiny na OUN, tj.: nadmierna senność i zmniejszona częstość oddechu. U niektórych pacjentów zmienność farmakogenetyczna w metabolizmie kodeiny może zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych lub zmniejszać odpowiedź na leczenie. W publikowanej literaturze istnieją doniesienia, że kodeina stosowana pooperacyjnie u dzieci po zabiegu usunięcia migdałka podniebiennego i/lub gardłowego w obturacyjnym bezdechu śródsennym, prowadzi do rzadkich, lecz zagrażających życiu działań niepożądanych, w tym do zgonu. Wszystkie dzieci otrzymywały kodeinę w dawkach, które były w odpowiednim zakresie dawek; jednak istnieją dowody, że te dzieci bardzo szybko, albo szybko metabolizują kodeinę do morfiny. Kodeina nie jest zalecana do stosowania u dzieci, u których czynność układu oddechowego może być zaburzona, w tym u dzieci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, ciężkimi zaburzeniami serca lub układu oddechowego, zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc, wielonarządowymi urazami lub rozległymi zabiegami chirurgicznymi. Te czynniki mogą nasilać objawy toksyczności morfiny. Pacjenci w podeszłym wieku mogą wykazywać zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z leczeniem opioidami, tj.: depresyjne działanie na układ oddechowy oraz zaparcia. U tych pacjentów zaleca się rozpoczęcie stosowania leku od mniejszych dawek początkowych niż zwykle stosowane u dorosłych. U pacjentów w podeszłym wieku istnieje także większe prawdopodobieństwo jednoczesnego stosowania innych leków, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. ZWIĄZANE Z PARACETAMOLEM: w łagodnym i umiarkowanym zaburzeniu wątroby, w tym zespole Gilberta (rodzinnej hiperbilirubinemii); w umiarkowanym i ciężkim zaburzeniu czynności nerek; przy niedobrze dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (może prowadzić do anemii hemolitycznej); w przewlekłej chorobie alkoholowej, przy nadmiernym spożyciu alkoholu (przyjmowanie 3 lub więcej napojów alkoholowych codziennie); w przypadku anoreksji, bulimii lub kacheksji; u pacjentów długotrwale niedożywionych; u pacjentów z małymi rezerwami glutationu w wątrobie np. z zaburzeniami łaknienia, mukowiscydozą, zakażonych wirusem HIV, głodzonych lub wyniszczonych, z posocznicą; w odwodnieniu organizmu; w przypadku oligemii. Paracetamol może powodować ciężkie reakcje skórne, tj.: ostra uogólniona osutka krostkowa, zespół Stevens-Johnsona oraz toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, które mogą być śmiertelne. Należy poinformować pacjentów o objawach ciężkich reakcji skórnych i zaprzestaniu stosowania leku w przypadku wystąpienia wysypki skórnej lub jakiegokolwiek innego objawu nadwrażliwości. Preparat może zaburzać sprawność psychofizyczną, może powodować senność lub zaburzenie funkcji poznawczych, związane z kodeiną, dlatego też podczas stosowania tego produktu nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych i obsługiwać maszyn.

DOTYCZĄCE PARACETAMOLU. Przeciwwskazane jest stosowanie produktu równocześnie z inhibitorami MAO oraz w ciągu 2 tyg. po zakończeniu leczenia tymi lekami ze względu na możliwość wystąpienia stanu pobudzenia i wysokiej gorączki. Podczas stosowania paracetamolu nie należy pić alkoholu, ze względu na ryzyko wystąpienia toksycznego uszkodzenia wątroby. Salicylamid wydłuża czas wydalania paracetamolu. Równoczesne stosowanie paracetamolu i leków zwiększających metabolizm wątrobowy, tj.: ziele dziurawca, leki przeciwpadaczkowe, barbiturany, ryfampicyna, może prowadzić do uszkodzenia wątroby, nawet podczas stosowania zalecanych dawek paracetamolu. Należy zachować ostrożność podczas równoczesnego stosowania izoniazydu i zydowudyny. Jednoczesne podawanie paracetamolu i NLPZ zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń czynności nerek. Jednoczesne stosowanie paracetamolu z lekami przeciwzakrzepowymi z grupy kumaryny w tym warfaryną może nieznacznie zmieniać wartość współczynnika INR. W takim przypadku należy zwiększyć częstość monitorowania współczynnika INR w trakcie jednoczesnego stosowania, jak również przez tydzień po odstawieniu paracetamolu. Jednocześnie podana fenytoina może spowodować zmniejszenie skuteczności paracetamolu i zwiększenie ryzyka toksyczności dla wątroby. Pacjenci leczeni fenytoiną powinni unikać dużych i/lub przewlekle stosowanych dawek paracetamolu. Pacjentów tych należy monitorować pod kątem wystąpienia objawów hepatotoksyczności. Probenecyd powoduje prawie 2-krotne zmniejszenie klirensu paracetamolu poprzez hamowanie jego wiązania z kwasem glukuronowym. Podczas jednoczesnego stosowania produktu z probenecydem należy rozważyć zmniejszenie dawki paracetamolu. Substancje indukujące enzymy: należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania paracetamolu i substancji indukujących enzymy. Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych: podawanie paracetamolu może mieć wpływ na oznaczenie stężenia kwasu moczowego we krwi metodą fosforowolframową oraz oznaczenie stężenia glukozy we krwi metodą oksydazowo-peroksydazową. DOTYCZĄCE KODEINY. Inne produkty działające depresyjnie na OUN, tj.: barbiturany, anksjolityki i leki przeciwdepresyjne, w tym trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, selektywne inhibitory SSRI, inhibitory IMAO, benzodiazepiny oraz leki nasenne mogą nasilać depresyjne działanie kodeiny na OUN. Inne produkty, które są metabolizowane przez CYP2D6 lub hamują jego aktywność, tj.: SSRI (paroksetyna, fluoksetyna, bupropion i sertralina), neuroleptyki (chloropromazyna, haloperydol, lewomepromazyna, tiorydazyna) oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (imipramina, klomipramina, amitryptylina, nortryptylina), celekoksyb, chinidyna, deksametazon oraz ryfampicyna mogą zmniejszać przeciwbólowe działanie kodeiny. Nie zalecane połączenia: agoniści i antagoniści morfiny (buprenorfina, butorfanol, nalbufina, nalorfina, pentazocyna). Dochodzi do ograniczenia działania przeciwbólowego ze względu na kompetycyjne blokowanie receptorów oraz wzrasta ryzyko wystąpienia zespołu odstawiennego; alkohol zwiększa działanie sedatywne opioidowych leków przeciwbólowych. Zaburzenie stanu świadomości może stanowić zagrożenie w przypadku prowadzenia pojazdów lub obsługi maszyn. Nie należy pić napojów alkoholowych oraz stosować leków zawierających alkohol; naltrekson. Istnieje ryzyko zmniejszenia działania przeciwbólowego. Dawki pochodnych morfiny należy zwiększyć w razie konieczności. Połączenia, które należy brać pod uwagę: inne pochodne morfiny o działaniu przeciwbólowym (alfentanyl, dekstromoramid, dekstropropoksyfen, dihydrokodeina, fentanyl, hydromorfon, morfina, oksykodon, petydyna, fenoperydyna, remifentanyl, sufentanyl, tramadol) oraz pochodne morfiny o działaniu przeciwkaszlowym (dekstrometorfan, noskapina, folkodyna) i pochodne morfiny o działaniu hamującym odruch kaszlowy (kodeina, etylomorfina), a także benzodiazepiny, barbiturany, metadon - zwiększone ryzyko zahamowania ośrodka oddechowego, które w przypadku przedawkowania może prowadzić do zgonu; inne leki o działaniu uspokajającym: pochodne morfiny (przeciwbólowe, przeciwkaszlowe i leki stosowane w leczeniu substytucyjnym), neuroleptyki, barbiturany, benzodiazepiny, leki przeciwlękowe inne niż z grupy benzodiazepin (meprobamat), leki nasenne, leki przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym, mogące powodować senność (amitryptylina, doksepina, mianseryna, mirtazapina, trymipramina) leki przeciwhistaminowe blokujące receptory H1 o działaniu uspokajającym, leki przeciwnadciśnieniowe o działaniu ośrodkowym, baklofen i talidomid - zwiększone ryzyko depresji OUN. Zaburzenia stanu świadomości mogące stwarzać zagrożenie w przypadku prowadzenia pojazdów lub obsługi maszyn; jednoczesne podawanie kodeiny z lekami cholinolitycznymi może zwiększać hamowanie czynności jelit i prowadzić do niedrożności porażennej jelit.

Jeśli ten produkt podawany jest pod koniec ciąży, należy brać pod uwagę jego właściwości morfinopodobne (teoretyczne ryzyko zahamowanie ośrodka oddechowego u noworodka związane ze stosowaniem wysokich dawek przed urodzeniem, ryzyko wystąpienia zespołu odstawiennego w przypadku długotrwałego stosowania leku pod koniec ciąży). Stosowanie produktu leczniczego w czasie ciąży nie jest zalecane bez dokładnego rozważenia ryzyka, korzyści oraz zastosowania alternatywnej terapii. DANE DOTYCZĄCE PARACETAMOLU. W praktyce klinicznej, badania epidemiologiczne nie wykazały żadnego działania teratogennego lub toksycznego dla płodu związanego z doustnym stosowaniem paracetamolu w zwykle stosowanych dawkach. DANE DOTYCZĄCE KODEINY. Chociaż nie jest potwierdzone ryzyko wystąpienia wrodzonych wad rozwojowych u ludzi wynikające ze stosowania kodeiny w czasie ciąży, nie można wykluczyć takiej zależności. Badania przeprowadzone na zwierzętach wykazały działanie teratogenne kodeiny. Duże dawki, kodeiny stosowane nawet krótkotrwale w okresie okołoporodowym, mogą spowodować zahamowanie ośrodka oddechowego u noworodka. Długotrwałe stosowanie kodeiny w III trymestrze ciąży może spowodować wystąpienie zespołu odstawiennego u noworodka, niezależnie od dawki przyjmowanej przez matkę, z objawami, tj.: niepokój, nadmierny płacz, drżenia, wzmożone napięcie, szybkie oddychanie, gorączka, wymioty i biegunka. Stosowanie kodeiny przez matkę w czasie ciąży może być związane z planowanym cięciem cesarskim, a stosowanie w III trymestrze może wynikać ze zwiększonego ryzyka cięcia cesarskiego w trybie ostrym oraz krwotoku poporodowego. Istnieją pojedyncze doniesienia świadczące o zwiększonym ryzyku wystąpienia wad serca u płodu. Jednak w większości badań epidemiologicznych wyklucza się zwiększone ryzyko występowania wad wrodzonych. Produkt jest przeciwwskazany w I trymestrze ciąży, w II i III trymestrze ciąży można stosować pojedyncze dawki produktu, jedynie w przypadku zdecydowanej konieczności. Po podaniu doustnym paracetamol i kodeina przenikają do mleka ludzkiego w małych ilościach. Obserwowano występowanie wysypki u noworodków, które są karmione piersią. U noworodków karmionych piersią, których matki bardzo szybko metabolizują kodeinę do morfiny, istnieje zwiększone ryzyko depresji oddechowej, bezdechu oraz śmierci, w porównaniu do noworodków karmionych piersią, których matki nie wykazują bardzo szybkiego metabolizmu. W kilku przypadkach zaobserwowano u niemowląt karmionych piersią przez matki przyjmujące kodeinę w dawkach większych niż zalecane obniżenie napięcia mięśniowego i zaburzenia w oddychaniu. W związku z tym stosowanie tego produktu leczniczego jest przeciwwskazane w czasie karmienia piersią, z wyjątkiem zastosowania doraźnego. W przypadku stosowania produktu w tym okresie należy zachować szczególną ostrożność. Kodeiny nie należy stosować w okresie karmienia piersią. W zalecanych dawkach leczniczych kodeina i jej aktywny metabolit mogą być obecne w mleku matki w bardzo małych dawkach i jest mało prawdopodobne, aby niekorzystnie wpływały na karmione piersią niemowlę. Jeżeli jednak pacjentka ma bardzo szybki metabolizm z udziałem enzymu CYP2D6, w mleku matki mogą występować większe stężenia aktywnego metabolitu, morfiny. W bardzo rzadkich przypadkach może to spowodować u niemowlęcia objawy toksyczności opioidów, które mogą prowadzić do zgonu. Należy poinformować kobiety karmiące piersią o ryzyku i objawach toksyczności opioidów oraz ściśle monitorować zarówno niemowlę jak i kobietę karmiącą piersią. U kobiet, u których stwierdzono bardzo szybki metabolizm kodeiny zaleca się stosowanie alternatywnego leczenia przeciwbólowe.

ZWIĄZANE Z PARACETAMOLEM. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (rzadko) złe samopoczucie; (bardzo rzadko) reakcje nadwrażliwości. Zaburzenia serca: (bardzo rzadko) częstoskurcz. Zaburzenia naczyniowe: (rzadko) obniżenie ciśnienia krwi. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo rzadko) biegunka, bóle brzucha, nudności, wymioty. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (rzadko) zwiększona aktywność aminotransferaz wątrobowych. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (bardzo rzadko) kolka nerkowa, martwica brodawek nerkowych, ostra niewydolność nerek. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (bardzo rzadko) trombocytopenia, leukopenia, neutropenia. Badania diagnostyczne: spadek wartości INR, wzrost wartości INR. Zgłaszane były bardzo rzadkie, wymagające odstawienia leczenia, przypadki reakcji nadwrażliwości: zaczerwienienie skóry, wysypka, rumień lub pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, duszność, skurcz oskrzeli, nadmierne pocenie, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi aż do objawów wstrząsu anafilaktycznego oraz obrzęk Quinckego, ciężkie reakcje skórne: ostra uogólniona osutka krostkowa, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, zespół Stevens-Johnsona. ZWIĄZANE Z KODEINĄ. Kodeina stosowana w dawkach terapeutycznych może wywołać objawy niepożądane podobne do objawów obserwowanych podczas stosowania innych opioidów, ale występują one rzadziej i mają łagodniejszy charakter. Może wystąpić: sedacja, euforia, zaburzenia nastroju; zwężenie źrenic, zatrzymanie moczu; reakcje nadwrażliwości (świąd, pokrzywka i wysypka); zaparcia, nudności, wymioty; senność, zawroty głowy; skurcz oskrzeli, zahamowanie ośrodka oddechowego; ostry ból brzucha z cechami bólu charakterystycznego dla schorzeń dróg żółciowych lub trzustki, wskazujący na skurcz zwieracza Oddiego; dotyczy to głównie pacjentów po usunięciu pęcherzyka żółciowego. Stosowanie kodeiny w dawkach większych niż terapeutyczne wiąże się z ryzykiem uzależnienia i wystąpienia objawów zespołu z odstawienia po nagłym przerwaniu podawania leku. Objawy zespołu odstawiennego mogą wystąpić u osoby leczonej lub u noworodka urodzonego przez matkę uzależnioną od kodeiny. ZWIĄZANE Z PRODUKTEM LECZNICZYM. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: trombocytopenia. Zaburzenia ucha i błędnika: zawroty głowy. Zaburzenia żołądka i jelit: ból brzucha, zaparcia, biegunka, nudności, wymioty, zapalenie trzustki. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: osłabienie, złe samopoczucie, obrzęk. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: kolka żółciowa, zapalenie wątroby. Zaburzenia układu immunologicznego: reakcje anafilaktyczne, nadwrażliwość. Badania diagnostyczne: zwiększona aktywność aminotransferaz wątrobowych - AlAT i AspAT, zwiększony poziom fosfatazy alkalicznej we krwi, zwiększony poziom γ-glutamylotransferazy, wzrost wartości INR. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: rabdomioliza. Zaburzenia układu nerwowego: zawroty głowy, drgawki kloniczne mięśni, parestezja, senność, omdlenia, drżenie. Zaburzenia psychiczne: stan splątania, nadużywanie leków, lekozależność, halucynacje. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: niewydolność nerek, zatrzymanie moczu. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: duszność, depresja ośrodków oddechowych. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: obrzęk naczynioruchowy, rumień, świąd, wysypka, pokrzywka. Zaburzenia naczyniowe: niedociśnienie.

PRZEDAWKOWANIE PARACETAMOLU. Zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby (obejmującego nagłe ostre zapalenie wątroby, niewydolność wątroby, zastoinowe zapalenie wątroby, cytolityczne zapalenie wątroby) dotyczy szczególnie pacjentów w wieku podeszłym, małych dzieci, pacjentów długotrwale niedożywionych, z chorobą alkoholową, z chorobami wątroby oraz pacjentów przyjmujących leki indukujące enzymy wątrobowe (równie często występuje przypadkowe zatrucie, jak i przedawkowanie). W tych przypadkach przedawkowanie może mieć nawet skutek śmiertelny. OBJAWY PRZEDAWKOWANIA PARACETAMOLU. Przedawkowanie produktu może spowodować w ciągu kilku - kilkunastu h objawy tj.: nudności, wymioty, jadłowstręt, bladość, nadmierną potliwość, senność i ogólne osłabienie. Objawy te mogą ustąpić następnego dnia, pomimo że zaczyna rozwijać się uszkodzenie wątroby, które następnie daje o sobie znać rozpieraniem w nadbrzuszu, powrotem nudności i żółtaczką. Przedawkowanie po przyjęciu paracetamolu w dawce 7,5 g lub więcej w przypadku osób dorosłych lub 140 mg/kg mc. u dzieci, powoduje cytolityczne zapalenie wątroby, mogące spowodować pełną i nieodwracalną martwicę, objawiającą się niewydolnością wątroby, kwasicą metaboliczną i encefalopatią wątrobową, która może doprowadzić do śpiączki lub śmierci. Jednocześnie w ciągu 12-48 h po przyjęciu, obserwuje się zwiększone poziomy enzymów wątrobowych (transaminaz AspAT i AlAT), dehydrogenazy mleczanowej oraz bilirubiny, przy zmniejszonych poziomach protrombiny. Kliniczne objawy uszkodzenia wątroby pojawiają się zazwyczaj po 1-2 dniach od podania produktu, z maks. nasileniem występującym zazwyczaj po 3-4 dniach. Leczenie zatrucia paracetamolem musi odbywać się w szpitalu, w warunkach intensywnej terapii. W każdym przypadku przyjęcia jednorazowo paracetamolu w dawce 5 g lub więcej trzeba sprowokować wymioty, jeśli od spożycia nie upłynęło więcej czasu niż 1 h i skontaktować się natychmiast z lekarzem. Zaleca się podanie 60-100 g węgla aktywnego doustnie, najlepiej rozmieszanego z wodą. Wiarygodnej oceny ciężkości zatrucia dostarcza oznaczenie stężenia paracetamolu we krwi. Należy je wykonać przed rozpoczęciem leczenia, możliwie jak najszybciej, ale nie wcześniej niż 4 h po przyjęciu paracetamolu. Wysokość tego stężenia w stosunku do czasu, jaki upłynął od spożycia paracetamolu jest wartościową wskazówką, czy i jak intensywne leczenie odtrutkami trzeba prowadzić. Jeśli takie badanie jest niewykonalne, a prawdopodobna dawka paracetamolu była duża, to trzeba wdrożyć bardzo intensywne leczenie odtrutkami: należy podać co najmniej 2,5 g metioniny i kontynuować (już w szpitalu) leczenie acetylocysteiną (podawaną dożylnie lub doustnie w ciągu 8 h po przyjęciu produktu) i/lub metioniną, które są bardzo skuteczne w pierwszych 10-12 h od zatrucia, ale prawdopodobnie są także pożyteczne i po 24 h. W razie potrzeby należy wdrożyć leczenie objawowe. Na początku leczenia należy przeprowadzić próby wątrobowe i powtarzać je co 24 h. W większości przypadków poziomy transaminaz wracają do normy po upływie 1-2 tyg. z pełnym przywróceniem pierwotnej czynności wątroby. Jednakże w bardzo ciężkich przypadkach może być konieczne przeszczepienie wątroby. PRZEDAWKOWANIE KODEINY. Maks. dawka opioidów jest uzależniona od zmienności osobniczej. OBJAWY PRZEDAWKOWANIA KODEINY Objawy u dorosłych: ostre zahamowanie ośrodka oddechowego, od zmniejszenia czynności oddechowej do bezdechu (sinica, zahamowanie czynności oddechowej, spłycenie oddechu), nadmierne uspokojenie (od stuporu do śpiączki) oraz zwężenie źrenic są głównymi objawami przedawkowania kodeiny i innych opioidów. Mogą wystąpić także inne objawy związane z OUN, tj.: ból głowy, wymioty, zatrzymanie moczu, spowolnienie pracy jelit, bradykardia i obniżenie ciśnienia tętniczego. Ponadto może dojść do zwolnienia czynności serca, może pojawić się senność, wysypka, wymioty, świąd skóry, niezborność ruchów, obrzęk płuc (rzadziej), przerwy w oddychaniu, drgawki, objawy uwalniania histaminy: zaczerwienienie i obrzęk twarzy, pokrzywka, zapaść, zatrzymanie moczu. Objawy u dzieci: (progowa dawka toksyczna: 2 mg/kg mc. podane jednorazowo) zmniejszona częstość oddechów, przerwy w oddychaniu, zwężenie źrenic, drgawki, objawy uwalniania histaminy: zaczerwienienie i obrzęk twarzy, pokrzywka, zapaść, zatrzymanie moczu. Pacjenta należy niezwłocznie przewieźć do szpitala i kontrolować oddech, w razie potrzeby zastosować wspomaganie oddychania, tlenoterapię i inne leczenie objawowe, oraz podać odtrutkę - nalokson. W stosunku do czynnych metabolitów kodeiny nalokson ma krótki T_0,5 w osoczu. Aby osiągnąć pełne odwrócenie depresji oddechowej indukowanej działaniem opioidów, podanie naloksonu musi zostać powtórzone jako bolus lub drogą infuzji dożylnej, w zależności od stopnia przedawkowania oraz stężenia morfiny w osoczu.

Produkt leczniczy jest lekiem przeciwbólowym, zawierającym 2 substancje czynne: paracetamol oraz fosforan kodeiny półwodny. Paracetamol wykazuje działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. W wyniku hamowania cyklooksygenazy kwasu arachidonowego, paracetamol hamuje syntezę prostaglandyn w OUN. Skutkiem tego oddziaływania jest zmniejszenie wrażliwości na działanie takich mediatorów jak kininy i serotonina, co zaznacza się podwyższeniem progu bólowego. Zmniejszenie stężenia prostaglandyn w podwzgórzu odpowiedzialne jest za działanie przeciwgorączkowe paracetamolu. Paracetamol nie hamuje agregacji płytek krwi. Kodeina jest działającym ośrodkowo słabym analgetykiem. Kodeina działa poprzez receptory opioidowe μ, choć kodeina ma małe powinowactwo do tych receptorów, a jej działanie przeciwbólowe jest wynikiem przekształcenia do morfiny. Wykazano, że kodeina, szczególnie w skojarzeniu z innymi lekami przeciwbólowymi, tj.: paracetamol, jest skuteczna w leczeniu ostrego bólu nocyceptywnego. Połączenie paracetamolu i fosforanu kodeiny powoduje dłuższe i silniejsze działanie przeciwbólowe w porównaniu z działaniem każdego składnika oddzielnie. Kodeina wykazuje także działanie przeciwkaszlowe.

1 tabl. musująca zawiera 500 mg paracetamolu i 30 mg fosforanu kodeiny półwodnego.