Leczenie przewlekłego nadmiernego gromadzenia żelaza w organizmie. Głównym celem leczenia chelatującego w nadmiernym gromadzeniu żelaza w organizmie u pacjentów reagujących na leczenie jest utrzymanie bilansu żelaza w równowadze oraz zapobieganie hemosyderozie. Jeśli u pacjenta w organizmie występuje nadmiar żelaza, niezbędne jest osiągnięcie ujemnego bilansu żelaza, aby spowolnić proces jego odkładania się w tkankach oraz zapobiec toksycznemu działaniu. Dzieci i dorośli. Leczenie produktem należy rozpocząć po pierwszych 10 do 20 transfuzjach lub gdy obserwacja klinicznej dostarczyła dowodów, że u pacjenta występuje przewlekłe nadmierne gromadzenie żelaza w organizmie (np. stężenie ferrytyny w surowicy ≥1000 ng/ml. Opóźnienie wzrostu może być spowodowane nadmiernym gromadzeniem żelaza lub zbyt dużymi dawkami produktu leczniczego. Jeśli leczenie chelatujące rozpoczyna się u pacjentów w wieku poniżej 3 lat, to rozwój dziecka należy dokładnie kontrolować, a średnia dawka dobowa nie powinna przekraczać 40 mg/kg mc. Dawkowanie i sposób podawania można ustalać indywidualnie dla każdego pacjenta i dostosowywać w czasie leczenia na podstawie nadmiaru żelaza w organizmie. Należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę. W celu oceny odpowiedzi na leczenie chelatujące, początkowo można oznaczać codziennie dobowe wydalanie żelaza z moczem i oceniać reakcję na zwiększanie dawek produktu. Po ustaleniu odpowiedniej dawki leku, współczynnik wydalania żelaza z moczem można określać co kilka tyg. Alternatywnie, średnią dawkę dobową można dostosowywać na podstawie wartości stężenia ferrytyny, tak, aby wskaźnik terapeutyczny utrzymywał się poniżej wartości 0,025 (tj. średnia dawka dobowa produktu leczniczego w mg/kg mc. podzielona przez stężenie ferrytyny w surowicy w mikrogramach/l). Indeks terapeutyczny jest cennym narzędziem służącym do ochrony pacjenta przed nadmierną chelatacją, lecz nie może zastąpić dokładnej stałej kontroli stanu klinicznego pacjenta. Średnia dobowa dawka produktu wynosi zwykle 20-60 mg/kg mc. Pacjentom, u których stężenie ferrytyny w surowicy jest mniejsze niż 2 000 ng/ml, należy podawać dawkę około 25 mg/kg mc./dobę. Pacjentom, u których stężenie ferrytyny w surowicy wynosi 2000-3000 ng/ml, należy podawać dawkę około 35 mg/kg mc./dobę. Jeśli stężenie ferrytyny w surowicy u pacjenta jest większe, może być konieczne podawanie dawki do 55 mg/kg mc./dobę. Nie zaleca się systematycznego przekraczania średniej dawki dobowej 50 mg/kg mc., z wyjątkiem przypadków, gdy konieczność jest bardzo intensywne leczenie chelatujące u pacjentów, u których zakończył się wzrost. Jeśli stężenie ferrytyny zmaleje poniżej 1000 ng/ml, zwiększa się ryzyko toksyczności produktul. Pacjenta należy wówczas szczególnie wnikliwie obserwować i rozważyć możliwości zmniejszenia całkowitej dawki tyg. Podane dawki są średnimi dawkami dobowymi. Ponieważ większość pacjentów nie przyjmuje leku przez 7 dni w tyg., faktyczna dawka podana w danej infuzji różni się od średniej dawki dobowej, np. jeśli średnia dawka 40 mg/kg mc./dobę jest podawana pacjentowi w infuzji 5 razy w tyg., dawka leku podczas każdej infuzji wynosi 56 mg/kg mc. Wykazano, iż regularne stosowanie produktu wiąże się z wydłużeniem przewidywanej długości życia u osób z talasemią. Powolna infuzja podskórna. Powolne podskórne podanie za pomocą lekkiej, przenośnej pompy infuzyjnej, trwające przez 8-12 h, jest uważane za skuteczne i przede wszystkim wygodne dla pacjentów leczonych ambulatoryjnie. Może być także stosowane przez 24 h. W zależności od stopnia nadmiaru żelaza, preparat należy podawać za pomocą pompy infuzyjnej 5 do 7 razy w tyg. Produkt leczniczy nie jest przeznaczony do podawania w szybkim wstrzyknięciu podskórnym. Pacjenci w podeszłym wieku. Badania kliniczne z produktem leczniczym nie obejmowały wystarczającej liczby pacjentów w wieku 65 lat i starszych, aby określić czy reagują oni na leczenie inaczej niż pacjenci młodsi. Na ogół należy zachować ostrożność podczas doboru dawki leku dla pacjentów w podeszłym wieku, rozpoczynając zwykle od najniższej wartości z zakresu dawki, ze względu na większą częstość występowania osłabionej czynności wątroby, nerek lub serca oraz współistniejące choroby i stosowanie innych leków. Zaburzenia czynności wątroby. Nie przeprowadzono żadnych badań u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Infuzja dożylna w czasie transfuzji krwi. Dostęp do żyły w czasie transfuzji krwi umożliwia podanie dożylne produktu, np. pacjentom źle znoszącym infuzje podskórne i/lub nietolerującym ich. Roztworu produktu leczniczego nie należy wprowadzać bezpośrednio do worka z krwią, można go natomiast podać przez łącznik o kształcie litery „Y” umieszczony w pobliżu wkłucia do żyły. Do podawania produktu leczniczego należy używać pompy infuzyjnej. Ze względu na ograniczoną ilość leku, którą można podać w dożylnie podczas transfuzji krwi, korzyść kliniczna związana z takim sposobem podawania leku jest ograniczona. Należy przestrzec pacjenta oraz personel medyczny przed przyspieszaniem infuzji dożylnej ze względu na ryzyko zapaści krążeniowej spowodowanej podaniem produktu leczniczego w szybkim wstrzyknięciu. Ciągła infuzja dożylna. Podczas przeprowadzania intensywnego leczenia chelatującego można zastosować specjalny implantowany dożylnie system. Infuzja dożylna jest wskazana u pacjentów, u których nie jest możliwa ciągła podskórna infuzja produktu leczniczego oraz u pacjentów ze schorzeniami serca spowodowanymi nadmiarem żelaza. Dawkowanie zależy od stopnia nadmiaru żelaza. Należy regularnie mierzyć ilość żelaza wydalanego w ciągu doby z moczem i odpowiednio korygować dawkę leku. Należy zachować ostrożność podczas przepłukiwania rurki infuzyjnej, aby uniknąć nagłego podania pozostałości produktu leczniczego zalegającej w martwej przestrzeni rurki, ponieważ może to spowodować zapaść krążeniową. Podanie domięśniowe. Preparat można również podawać we wstrzyknięciach domięśniowych, ale tylko wtedy, kiedy nie jest możliwe wykonanie infuzji podskórnej, która jest bardziej skuteczna. Niezależnie od sposobu podawania, dawkę podtrzymującą należy ustalać indywidualnie, na podstawie współczynnika wydalania żelaza. Jednoczesne podawanie wit. C. U pacjentów z nadmiernym gromadzeniem żelaza w organizmie zwykle rozwija się niedobór wit. C, prawdopodobnie na skutek jej utleniania. Stosowana równocześnie z leczeniem chelatującym wit. C w dawce do 200 mg/dobę, może być podawana w dawkach podzielonych, począwszy od zakończenia pierwszego m-ca leczenia produktem leczniczym. Wit. C ułatwia tworzenie związków kompleksowych żelaza. U dzieci w wieku poniżej 10 lat odpowiednia jest dawka 50 mg, a dla dzieci starszych dawka 100 mg. Większe dawki wit. C nie mają wpływu na zwiększenie wydalania kompleksów żelaza. Leczenie ostrego zatrucia żelazem. Produkt leczniczy stosuje się również jako lek wspomagający w ogólnie przyjętych standardach leczenia ostrego zatrucia żelazem. Leczenie produktem jest wskazane w następujących przypadkach: u wszystkich pacjentów, u których występują objawy poważniejsze niż lekkie przemijające objawy (np. więcej niż jeden incydent wymiotów lub oddania luźnego stolca); u pacjentów z objawami śpiączki, silnymi bólami brzucha, hipowolemią lub kwasicą; u pacjentów, u których badania radiologiczne jamy brzusznej wykazało liczne zaciemnienia (u większości tych pacjentów wystąpią objawy zatrucia żelazem); u pacjentów z objawami charakterystycznymi dla stężenia żelaza w surowicy przekraczającego 300 do 350 µg /dl niezależnie od całkowitej zdolności wiązania żelaza (ang. TIBC). Sugeruje się także, by rozważyć zastosowanie leczenia zachowawczego bez podawania produktu leczniczego lub testu z deferoksaminą u pacjentów bez objawów, u których stężenie żelaza w surowicy waha się między 300-500 µg/dl, jak również u pacjentów z samoistnie ustępującymi wymiotami bez zawartości krwi oraz biegunką bez innych objawów. Zalecaną i preferowaną drogą podania jest ciągła infuzja dożylna, podawana z szybkością wynoszącą 15 mg/kg mc./h. Szybkość podawania należy zmniejszyć tak szybko, jak to jest możliwe ze względu na stan pacjenta (zwykle po 4-6 h) do takiej wartości, aby całkowita dawka dobowa nie była większa od zalecanej dawki 80 mg/kg mc. Przerywając podawanie produktu leczniczego należy uwzględnić podane niżej kryteria. Leczenie chelatujące należy kontynuować aż do spełnienia wszystkich podanych niżej warunków: ustąpienie wszelkich objawów ogólnoustrojowego zatrucia żelazem (np. brak kwasicy, brak nasilenia hepatotoksyczności); najlepiej, aby skorygowane stężenie żelaza w surowicy było prawidłowe lub małe (np. poniżej 100 µg/dl), biorąc pod uwagę, że przyjmowanie produktu leczniczego uniemożliwia dokładny pomiar stężenia żelaza w surowicy, dopuszcza się zaprzestanie podawania produktu leczniczego, jeśli wszystkie pozostałe kryteriów są spełnione i oznaczone stężenie żelaza w surowicy nie jest zwiększone; powtórzenie badania radiologicznego jamy brzusznej u pacjentów, u których wcześniej stwierdzono liczne zaciemnienia, w celu upewnienia się, że doszło do ich zaniku przed zakończeniem podawania produktu leczniczego, co służy jako znacznik dalszej absorpcji żelaza; u pacjentów, u których początkowo stwierdzono różowe zabarwienie moczu po podaniu produktu leczniczego, wydaje się uzasadniony powrót barwy moczu do normy przed odstawieniem leku (samo ustąpienie różowego zabarwienia moczu nie wystarczy do zaprzestania leczenia produktem leczniczym). Skuteczność leczenia zależy od wydalenia wystarczającej ilości moczu, co zapewnia wydalanie z organizmu związku żelaza- feroksaminy. Jeśli u pacjenta występuje skąpomocz lub bezmocz, może być konieczna dializa otrzewnowa, hemodializa lub hemofiltracja Leczenie przewlekłego nadmiernego gromadzenia glinu w organizmie pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Kompleksy żelaza i glinu z deferoksaminą poddają się dializie. U pacjentów z niewydolnością nerek dializa zwiększy ich wydalanie. Pacjentów z objawami nadmiaru glinu lub zaburzeniami czynności narządów wewnętrznych na skutek nadmiaru glinu należy leczyć produktem leczniczym. Nawet u pacjentów bez objawów nadmiernego gromadzenia glinu w organizmie, należy rozważyć podanie produktu leczniczego, jeśli stężenie glinu w surowicy jest ciągle większe niż 60 ng/ml i jest to związane z pozytywnym wynikiem testu z produktem leczniczym(patrz opis poniżej), szczególnie jeśli biopsja kości potwierdzi występowanie zależnych od glinu chorób kości. Produkt leczniczy należy podawać raz w tyg. w dawce 5 mg/kg mc. U pacjentów, u których po wykonaniu testu z deferoksaminą (DFO) stężenie glinu w surowicy jest mniejsze niż 300 ng/ml, preparat należy podawać w powolnej infuzji dożylnej podczas ostatnich 60 minut dializy. U pacjentów, u których po wykonaniu testu z deferoksaminą (DFO) stężenie glinu w surowicy przekracza 300 ng/ml, preparat należy podawać w powolnej infuzji dożylnej 5 h przed rozpoczęciem dializy. Po zakończeniu 3-m-cznego okresu leczenia produktem leczniczym oraz zastosowaniu 4-tyg. okresu usuwania jego pozostałości z organizmu, należy wykonać test z produktem leczniczym. Jeśli wyniki dwóch kolejno wykonanych w odstępie 1 m-ca badań wykażą, że stężenie glinu w surowicy utrzymuje się na poziomie mniejszym niż 50 ng/ml powyżej wartości początkowej, dalsze leczenie produktem leczniczym nie jest zalecane. Pacjentom poddawanym ciągłej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej (ang. CAPD) lub ciągłej cyklicznej dializie otrzewnowej (ang. CCPD) preparat należy podawać raz w tyg. w dawce 5 mg/kg mc. przed ostatnią w danym dniu wymianą płynu dializacyjnego. W tej grupie pacjentów zalecane jest podawanie dootrzewnowe, ale preparat można również podawać domięśniowo lub w powolnej infuzji dożylnej lub podskórnej. Test z zastosowaniem produktu leczniczego. Test opiera się na założeniu, że u osób zdrowych preparat nie powoduje zwiększania wydalania żelaza i glinu ponad ustaloną granicę. 1. Test na nadmierne gromadzenie żelaza w organizmie pacjentów z prawidłową czynnością nerek. 500 mg produktu leczniczego podaje się we wstrzyknięciu domięśniowym. Następnie zbiera się mocz przez 6 h i oznacza w nim zawartość żelaza. Wydalanie żelaza w ilości 1-1,5 mg (18 do 27 μmoli) w ciągu 6 h świadczy o nadmiarze żelaza w organizmie; natomiast ilości powyżej 1,5 mg (27 μmoli) należy uznać za patologię. Wyniki testu są miarodajne tylko u osób z prawidłową czynnością nerek. 2. Dożylny test na nadmierne gromadzenie glinu w organizmie pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Test ten jest zalecany u pacjentów, u których stężeniu glinu w surowicy powyżej 60 ng/ml jest związane ze stężeniem ferrytyny powyżej 100 ng/ml. Przed rozpoczęciem hemodializy należy pobrać próbki krwi w celu oznaczenia początkowego stężenia glinu w surowicy. W czasie ostatnich 60 minut dializy należy podać preparat w powolnej infuzji dożylnej, w dawce 5 mg/kg mc. Na początku następnej hemodializy (tj. 44 h po ww. infuzji produktu leczniczego) należy pobrać drugą próbkę krwi w celu ponownego określenia stężenia glinu w surowicy. Za pozytywny wynik testu z produktem leczniczym uważa się zwiększenie stężenia glinu w surowicy powyżej 150 ng/ml w stosunku do wartości początkowej. Jednakże negatywny wynik testu nie wyklucza całkowicie diagnozy nadmiaru glinu w organizmie.
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C
Wykaz B