Wskazania do stosowania

Symwastatyna (Apo-Simva) jest wskazana w następujących przypadkach:

Hipercholesterolemia

Leczenie pierwotnej hipercholesterolemii lub mieszanej dyslipidemii, jako uzupełnienie diety, gdy reakcja na dietę i inne niefarmakologiczne metody leczenia (np. ćwiczenia fizyczne, zmniejszenie masy ciała) jest niewystarczająca.

Rodzinna homozygotyczna hipercholesterolemia

Leczenie rodzinnej homozygotycznej hipercholesterolemii, jako uzupełnienie diety i innych metod prowadzących do zmniejszenia stężenia lipidów (np. aferezy LDL) lub gdy metody te okażą się niewłaściwe.

Zapobieganie zdarzeniom sercowo-naczyniowym

Zmniejszenie śmiertelności i zachorowalności na choroby serca i naczyń u pacjentów z objawową miażdżycą naczyń mięśnia sercowego lub cukrzycą, z prawidłowym lub podwyższonym stężeniem cholesterolu. Stosowana jako leczenie wspomagające, mające na celu skorygowanie innych czynników ryzyka i uzupełnienie innej terapii zapobiegającej chorobom serca.

Symwastatyna jest skuteczna w zmniejszaniu stężenia cholesterolu całkowitego, LDL, apolipoproteiny B oraz triglicerydów, a także w umiarkowanym zwiększaniu stężenia cholesterolu HDL. Dzięki temu poprawia profil lipidowy i zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.

Dawkowanie i sposób podawania

Zakres dawkowania symwastatyny wynosi 5-80 mg/dobę w jednorazowej dawce przyjmowanej doustnie wieczorem. W razie konieczności dostosowanie dawki należy przeprowadzać w odstępach co najmniej 4 tygodni aż do maksymalnej pojedynczej dawki 80 mg/dobę przyjmowanej wieczorem. Dawkę 80 mg zaleca się tylko pacjentom z ciężką hipercholesterolemią i dużym ryzykiem powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego, u których nie osiągnięto celów leczenia podczas stosowania mniejszych dawek oraz gdy spodziewane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko.

Hipercholesterolemia

Pacjent powinien stosować standardową dietę zmniejszającą stężenie cholesterolu i kontynuować ją podczas leczenia symwastatyną. Zazwyczaj stosowaną początkową dawką symwastatyny jest 10-20 mg przyjmowane raz na dobę, wieczorem. U pacjentów, u których konieczne jest znaczne zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL (powyżej 45%), początkowa dawka może wynosić 20-40 mg raz na dobę, wieczorem. W razie potrzeby dawkę należy zwiększać według zasad opisanych powyżej.

Rodzinna homozygotyczna hipercholesterolemia

Na podstawie wyników kontrolowanych badań klinicznych, zalecana dawka symwastatyny wynosi 40 mg/dobę w jednorazowej dawce wieczorem lub 80 mg/dobę w 3 dawkach podzielonych: 20 mg rano, 20 mg w porze obiadowej i 40 mg wieczorem. Symwastatynę należy stosować u tych pacjentów jako leczenie uzupełniające inne metody zmniejszające stężenie lipidów (np. aferezę LDL) lub wtedy, gdy metody te są niedostępne.

Zapobieganie chorobom serca i naczyń

U pacjentów z wysokim ryzykiem choroby wieńcowej serca (CHD) z hiperlipidemią lub bez hiperlipidemii zazwyczaj stosuje się od 20-40 mg symwastatyny na dobę w pojedynczej dawce przyjmowanej wieczorem. Leczenie farmakologiczne należy rozpocząć jednocześnie z wprowadzeniem odpowiedniej diety i ćwiczeń fizycznych.

Leczenie skojarzone

Symwastatyna jest skuteczna w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym z sekwestrantami kwasów żółciowych. Symwastatynę należy przyjmować na 2 godziny przed przyjęciem wyżej wymienionych produktów leczniczych lub po upływie co najmniej 4 godzin po ich podaniu.

Dawkowanie symwastatyny należy dostosować w przypadku jednoczesnego stosowania leków wchodzących w interakcje, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie miopatii.

Dawkowanie w niewydolności nerek

U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek zmiana dawkowania nie jest konieczna. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) należy starannie rozważyć stosowanie symwastatyny w dawce dobowej większej niż 10 mg i w razie konieczności ostrożnie rozpocząć jej podawanie.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Dostosowanie dawkowania nie jest konieczne.

Dzieci i młodzież

U dzieci i młodzieży (chłopcy w II fazie rozwoju i powyżej wg skali Tannera i dziewczęta, które są przynajmniej rok po rozpoczęciu miesiączkowania, w wieku 10-17 lat) z rodzinną heterozygotyczną hipercholesterolemią, zwykle zalecaną dawką początkową jest 10 mg raz na dobę wieczorem. Przed zastosowaniem symwastatyny u dzieci i młodzieży należy zalecić standardową dietę zmniejszającą stężenie cholesterolu w surowicy krwi; dietę należy kontynuować podczas leczenia symwastatyną. Zalecany zakres dawek wynosi 10-40 mg/dobę; maksymalna zalecana dawka to 40 mg/dobę. Dawki należy zróżnicować w zależności od zalecanego sposobu leczenia zgodnie z zaleceniami stosowania leku u dzieci i młodzieży. Dawkę należy dostosowywać w odstępach 4-tygodniowych lub dłuższych.

Doświadczenia dotyczące stosowania symwastatyny u dzieci przed okresem dojrzewania są ograniczone.

Należy pamiętać, że dawkowanie symwastatyny powinno być dostosowane indywidualnie do każdego pacjenta, biorąc pod uwagę jego stan kliniczny, profil lipidowy, choroby współistniejące i stosowane jednocześnie leki. Regularne monitorowanie skuteczności i bezpieczeństwa leczenia jest niezbędne.

Przeciwwskazania

Stosowanie symwastatyny jest przeciwwskazane w następujących przypadkach:

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą
• Czynna choroba wątroby lub niewyjaśnione, utrzymujące się zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy
• Ciąża i okres karmienia piersią
• Jednoczesne stosowanie silnych inhibitorów enzymu CYP3A4 (np. itrakonazolu, ketokonazolu, pozakonazolu, inhibitorów proteazy HIV (np. nelfinawir), erytromycyny, klarytromycyny, telitromycyny i nefazodonu)

Należy zachować szczególną ostrożność i rozważyć potencjalne korzyści i ryzyko stosowania symwastatyny u pacjentów z przeciwwskazaniami względnymi lub czynnikami ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

Miopatia i rabdomioliza

Symwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, czasami powoduje miopatię, objawiającą się bólem, wrażliwością lub osłabieniem mięśni i zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (CK) ponad 10-krotnie powyżej górnej granicy wartości uznanej za prawidłową (ULN). Miopatia czasami przekształca się w rabdomiolizę z ostrą niewydolnością nerek spowodowaną mioglobinurią lub bez niej, w bardzo rzadkich przypadkach ze skutkiem śmiertelnym.

Ryzyko wystąpienia miopatii i/lub rabdomiolizy jest zależne od dawki. W badaniach klinicznych częstość występowania miopatii była niska przy dawkach do 40 mg/dobę, ale znacząco wzrastała przy dawce 80 mg/dobę.

Czynniki ryzyka miopatii obejmują:

• Podeszły wiek (≥ 65 lat)
• Płeć żeńska
• Zaburzenia czynności nerek i wątroby
• Niedoczynność tarczycy
• Indywidualna lub rodzinna historia dziedzicznych chorób mięśni
• Wcześniejsze epizody toksyczności mięśniowej po stosowaniu statyn lub fibratów
• Nadużywanie alkoholu

U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka należy rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka oraz zaleca się ścisłe monitorowanie kliniczne. Przed rozpoczęciem leczenia należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej (CK).

Interakcje lekowe zwiększające ryzyko miopatii

Ryzyko miopatii i rabdomiolizy znacząco wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu symwastatyny z następującymi lekami:

• Silne inhibitory CYP3A4 (np. itrakonazol, ketokonazol, pozakonazol, inhibitory proteazy HIV, erytromycyna, klarytromycyna, telitromycyna, nefazodon)
• Gemfibrozyl, cyklosporyna i danazol
• Amiodaron, werapamil i diltiazem
• Kwas fusydowy

Należy unikać jednoczesnego stosowania tych leków z symwastatyną lub dostosować dawkowanie symwastatyny zgodnie z zaleceniami.

Zaburzenia czynności wątroby

Podobnie jak w przypadku innych leków zmniejszających stężenie lipidów, po leczeniu symwastatyną obserwowano umiarkowane (<3 x ULN) zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy. Te zmiany występowały wkrótce po rozpoczęciu leczenia symwastatyną, były często przemijające i nie towarzyszyły im żadne objawy.

Zaleca się wykonanie testów czynności wątroby przed rozpoczęciem leczenia, a następnie gdy istnieją kliniczne wskazania. U pacjentów, u których dawkę zwiększono do 80 mg, należy wykonać dodatkowe badanie przed zwiększeniem dawki, 3 miesiące po zwiększeniu dawki, a następnie okresowo (np. co pół roku) przez pierwszy rok leczenia.

Cukrzyca

Istnieją dowody, że statyny jako grupa leków zwiększają stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą powodować hiperglikemię wymagającą standardowego postępowania w cukrzycy. Jednakże zmniejszenie ryzyka naczyniowego przez statyny przewyższa to ryzyko i dlatego nie powinno być powodem przerwania leczenia statynami. Pacjenci z grupy ryzyka (glikemia na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI>30 kg/m2, zwiększone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być monitorowani zarówno klinicznie jak i biochemicznie zgodnie z wytycznymi.

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc związanej ze stosowaniem niektórych statyn, szczególnie w terapii długotrwałej. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W razie podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie statyną.

Należy zachować szczególną ostrożność i ściśle monitorować pacjentów podczas stosowania symwastatyny, zwłaszcza w przypadku występowania czynników ryzyka lub jednoczesnego stosowania leków zwiększających ryzyko działań niepożądanych.

Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Symwastatyna wchodzi w liczne interakcje z innymi lekami, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie miopatii i rabdomiolizy. Najważniejsze interakcje obejmują:

Silne inhibitory CYP3A4

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie symwastatyny z silnymi inhibitorami CYP3A4, takimi jak:

• Leki przeciwgrzybicze: itrakonazol, ketokonazol, pozakonazol
• Antybiotyki: erytromycyna, klarytromycyna, telitromycyna
• Inhibitory proteazy HIV (np. nelfinawir)
• Nefazodon

Leki te znacząco zwiększają stężenie symwastatyny w osoczu, co prowadzi do zwiększonego ryzyka miopatii i rabdomiolizy.

Gemfibrozyl i inne fibraty

Należy unikać jednoczesnego stosowania symwastatyny i gemfibrozylu. Jeśli terapia skojarzona jest konieczna, dawka symwastatyny nie powinna przekraczać 10 mg/dobę. Podobne środki ostrożności dotyczą innych fibratów (z wyjątkiem fenofibratu).

Cyklosporyna i danazol

U pacjentów przyjmujących cyklosporynę lub danazol, dawka symwastatyny nie powinna przekraczać 10 mg/dobę.

Amiodaron, werapamil, diltiazem i amlodypina

U pacjentów przyjmujących amiodaron lub werapamil, dawka symwastatyny nie powinna przekraczać 20 mg/dobę. W przypadku diltiazemu lub amlodypiny, maksymalna dawka symwastatyny to 40 mg/dobę.

Kwas fusydowy

Jednoczesne stosowanie kwasu fusydowego i symwastatyny może zwiększać ryzyko miopatii i rabdomiolizy. Należy unikać tej kombinacji, a jeśli jest konieczna, wymaga ścisłego monitorowania.

Sok grejpfrutowy

Sok grejpfrutowy hamuje CYP3A4 i może zwiększać stężenie symwastatyny w osoczu. Należy unikać spożywania dużych ilości soku grejpfrutowego (powyżej 1 litra dziennie) podczas leczenia symwastatyną.

Leki przeciwzakrzepowe

U pacjentów przyjmujących jednocześnie symwastatynę i leki przeciwzakrzepowe z grupy kumaryny (np. warfaryna) może dojść do nasilenia działania przeciwzakrzepowego. Należy monitorować INR, szczególnie na początku leczenia i przy zmianie dawki symwastatyny.

Ważne jest, aby lekarz był świadomy wszystkich leków przyjmowanych przez pacjenta, w tym leków dostępnych bez recepty i suplementów diety, aby móc odpowiednio dostosować dawkowanie i monitorować potencjalne interakcje.

Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża

Stosowanie symwastatyny jest przeciwwskazane w okresie ciąży. Bezpieczeństwo stosowania symwastatyny u kobiet w ciąży nie zostało ustalone. Nie przeprowadzono kontrolowanych badań klinicznych z symwastatyną u kobiet w ciąży. Istnieją rzadkie doniesienia o wrodzonych anomaliach po wewnątrzmacicznej ekspozycji na inhibitory reduktazy HMG-CoA. Jednak analiza około 200 prospektywnie obserwowanych ciąż narażonych na symwastatynę lub inny podobny inhibitor reduktazy HMG-CoA w pierwszym trymestrze wykazała, że częstość występowania wrodzonych wad rozwojowych była porównywalna do obserwowanej w ogólnej populacji.

Cholesterol i inne produkty biosyntezy cholesterolu są niezbędne do rozwoju płodu. Potencjalne ryzyko wynikające z hamowania reduktazy HMG-CoA przewyższa korzyści z leczenia podczas ciąży. Dlatego symwastatyna jest przeciwwskazana u kobiet, które są w ciąży, próbują zajść w ciążę lub podejrzewają, że mogą być w ciąży. Leczenie symwastatyną należy przerwać na czas ciąży lub do momentu ustalenia, że kobieta nie jest w ciąży.

Karmienie piersią

Nie wiadomo, czy symwastatyna lub jej metabolity przenikają do mleka ludzkiego. Ponieważ wiele leków przenika do mleka ludzkiego i ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich działań niepożądanych, kobiety przyjmujące symwastatynę nie powinny karmić piersią.

Płodność

Brak danych z badań klinicznych dotyczących wpływu symwastatyny na płodność u ludzi. W badaniach na zwierzętach symwastatyna nie miała wpływu na płodność samców i samic.

Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczne metody antykoncepcji podczas leczenia symwastatyną. Jeśli pacjentka zajdzie w ciążę podczas stosowania symwastatyny, należy natychmiast przerwać leczenie i skonsultować się z lekarzem.

Działania niepożądane

Częstość występowania działań niepożądanych symwastatyny jest generalnie niska, ale wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki. Najczęstsze i najważniejsze działania niepożądane obejmują:

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe

• Miopatia (w tym zapalenie mięśni)
• Rabdomioliza (z lub bez ostrej niewydolności nerek)
• Ból mięśniowy
• Skurcze mięśni
• Osłabienie mięśni

Ryzyko miopatii i rabdomiolizy jest zależne od dawki i znacząco wzrasta przy dawce 80 mg/dobę.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

• Zwiększenie aktywności aminotransferaz (AlAT, AspAT, γ-GT)
• Zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej
• Zapalenie wątroby
• Żółtaczka

Zaburzenia żołądka i jelit

• Zaparcia
• Ból brzucha
• Wzdęcia
• Niestrawność
• Biegunka
• Nudności
• Wymioty
• Zapalenie trzustki (rzadko)

Zaburzenia układu nerwowego

• Ból głowy
• Zawroty głowy
• Parestezje
• Neuropatia obwodowa
• Zaburzenia pamięci

Zaburzenia psychiczne

• Bezsenność
• Depresja

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

• Wysypka
• Świąd
• Łysienie

Zaburzenia ogólne

• Astenia (osłabienie)
• Zespół rzekomej nadwrażliwości (rzadko)

Zaburzenia metaboliczne

• Zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2

Inne rzadkie działania niepożądane

• Śródmiąższowa choroba płuc
• Zaburzenia erekcji
• Niedokrwistość

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów niepożądanych, szczególnie bólu mięśni, osłabienia lub zmiany zabarwienia moczu, należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Może być konieczne przerwanie leczenia lub dostosowanie dawki.

Profil bezpieczeństwa symwastatyny u dzieci i młodzieży w wieku 10-17 lat był podobny do obserwowanego u dorosłych. Jednak długoterminowy wpływ na rozwój fizyczny, intelektualny i dojrzewanie płciowe nie jest znany.

Przedawkowanie

Zgłoszono kilka przypadków przedawkowania symwastatyny. Maksymalna przyjęta dawka wynosiła 3,6 g. Wszyscy pacjenci powrócili do zdrowia bez istotnych następstw. Nie ma specyficznego leczenia w przypadku przedawkowania symwastatyny. W razie przedawkowania należy zastosować leczenie objawowe i podtrzymujące. Należy monitorować czynność wątroby i poziomy kinazy kreatynowej. Ze względu na znaczne wiązanie z białkami osocza, hemodializa nie powinna znacząco zwiększyć klirensu symwastatyny.

Właściwości farmakologiczne

Mechanizm działania

Symwastatyna jest prolekiem, który po podaniu doustnym ulega hydrolizie do odpowiedniej postaci aktywnej β-hydroksykwasu. Ten aktywny metabolit jest silnym inhibitorem reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA). Enzym ten katalizuje wczesny, ograniczający szybkość etap w biosyntezie cholesterolu.

Symwastatyna zmniejsza stężenie

1) Refundacja we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach: Pokaż wskazania z ChPL

Apo-Simva 10; -20; -40

Wskazania pozarejestracyjne: Ciężka wtórna hipercholesterolemia u dzieci w wieku od 10 do 18 rż. (z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych oraz przy braku skuteczności leczenia niefarmakologicznego) w przebiegu: niewydolności nerek lub zespołu nerczycowego, lub cukrzycy typu I (z towarzyszącą mikroalbuminurią lub niewydolnością nerek), lub otrzymujących terapię antyretrowirusową, lub po przeszczepianiu narządów
2) Pacjenci 65+
Przysługuje uprawnionym pacjentom we wskazaniach określonych w decyzji o objęciu refundacją. Jeżeli lek jest refundowany we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach, to jest w nich wszystkich bezpłatny dla pacjenta. Jeżeli natomiast lek jest refundowany w określonych wskazaniach, to jest bezpłatny dla seniorów tylko i wyłącznie w tych właśnie wskazaniach.
3) Pacjenci do ukończenia 18 roku życia